解剖型锁定钢板与钩钢板治疗不稳定锁骨远端骨折的疗效分析

王志强，栗树伟，刘亮，范伟，李飞，王东

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

解剖型锁定钢板与钩钢板治疗不稳定锁骨远端骨折的疗效分析

王志强，栗树伟，刘亮，范伟，李飞，王东*

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

目的 评估钩钢板和解剖型锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2013年5月至2016年1月在我院接受手术治疗的NeerⅡ型锁骨远端骨折患者共40例，分为两组。钩钢板组共27例，男16例，女11例；年龄19～74岁，平均(43.37±16.18)岁。锁定钢板组共13例，男11例，女2例；年龄23～74岁，平均(43.46±16.65)岁。比较两组患者在骨愈合情况、并发症发生率、术后肩关节功能方面的不同。肩关节功能评价使用constant评分和UCLA评分。结果 两组患者均达到骨愈合并获得满意的临床和影像学结果。钩钢板组：constant评分(87.8±4.9)分，UCLA评分(30.7±2.8)分；锁定钢板组：constant评分(90.2±2.7)分，UCLA评分(31.8±2.2)分。两者在评价肩关节临床结果的constant和UCLA评分比较，差异无统计学意义，但锁定钢板组并发症发生率低于钩钢板组。结论 在不稳定锁骨远端骨折的治疗中，解剖型锁定钢板和钩钢板都可以获得满意的临床结果，但解剖型锁定钢板并发症发生率低，即使未修复喙锁韧带肩关节功能恢复也并未受影响。因此，治疗不稳定锁骨远端骨折可以优先考虑使用解剖型锁定钢板。

锁骨远端骨折；解剖锁定板；钩钢板；钢板内固定

锁骨远端骨折约占所有锁骨骨折的25%[1]。Neer[2]根据骨折部位和喙锁韧带的关系将锁骨远端骨折分为3型，Ⅰ型和Ⅲ型为稳定骨折，保守治疗即可获得满意疗效。Ⅱ型为不稳定骨折，又分为ⅡA型和ⅡB型，保守治疗容易发生骨不愈合或延迟愈合，大部分学者建议早期手术治疗[3]。本文回顾性分析2013年5月至2016年1月在我院采用钩钢板和解剖型锁定钢板治疗不稳定锁骨远端骨折的患者，比较这两种方法的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择40例患者为研究对象。纳入标准为：新鲜闭合骨折，NeerⅡ型骨折，使用钩钢板或解剖型锁定钢板固定，受伤前肩关节功能正常。其中应用锁骨钩钢板治疗的患者27例，男16例，女11例；年龄19～74岁，平均为(43.37±16.18)岁。左侧17例，右侧10例。骨折类型：NeerⅡA型17例，NeerⅡB型10例。致伤原因：车祸7例，摔伤18例，其他原因2例。应用锁骨远端解剖型锁定钢板治疗的患者13例，男性11例，女性2例；年龄23～74岁，平均为(43.46±16.65)岁。左侧8例，右侧5例。骨折类型：NeerⅡA型7例，NeerⅡB型6例。致伤原因：车祸3例，摔伤8例，其他原因2例。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

1.2 手术方法

1.2.1 钩钢板组 臂丛或全身麻醉后，患者取平卧位或沙滩椅位，以骨折断端为中心取皮肤横行切口，逐层切开暴露骨折端及肩锁关节，清理断端血肿后将骨折解剖复位，钩钢板适当塑形后将钩部沿肩锁关节后方插入肩峰下。术中C型臂透视确认钩钢板位置准确，没有过度下压锁骨，根据骨折粉碎情况拧入2～4枚3.5 mm锁定螺钉。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 解剖型锁定钢板组 臂丛或全身麻醉后，患者取平卧位或沙滩椅位，锁骨上的横行皮肤切口从锁骨外侧延伸到肩峰外侧边缘。肩锁关节囊不切开。锐性分离骨膜和清除骨折端血肿后，解剖复位骨折端，并用2枚克氏针或复位钳暂时固定骨折端。然后将解剖型锁定钢板置于锁骨上，并在锁骨远端拧入4～8枚2.7 mm锁定螺钉，再用2～4枚3.5 mm锁定螺钉或皮质钉固定锁骨近端。术中C型臂透视确认钢板螺钉位置满意，没有螺钉进入肩锁关节内。术中均未常规修复喙锁韧带。

1.3 术后处理 术后前臂吊带悬吊3周。为防止肩关节僵硬，术后第3天开始钟摆练习和被动活动练习。为防止压力作用于锁骨远端，术后1个月内被动前屈活动应低于肩关节水平。1个月后可以进行大于90°的前屈活动和内外旋转练习。2个月后进行主动活动度练习和过肩外展延伸练习。3个月后根据影像学检查明确骨折愈合后可以适当参加体育活动。门诊定期复查，指导患者功能锻炼。

1.4 术后随访及疗效评估 所有的患者在1个月、2个月、3个月、6个月及末次随访时常规拍摄肩关节前后位X线片。根据X线片判断骨折愈合情况及内固定有无失效、断裂、移位等。骨折线消失和过渡性骨痂的形成表示骨愈合。在最后一次随访后使用constant及UCLA评分评价肩关节功能。constant评分系统包括主观和客观临床数据，满分100分，评价疼痛15分，日常活动20分，肩关节活动度40分，肌力25分；结果被分为优秀100～90分，良好89～80分，一般79～70分，差小于70分。UCLA评分总分35分，疼痛10分，功能10分，主动前屈活动5分，前屈力量5分，患者满意度5分；结果被分为四个等级，优秀34～35分，良好29～33分，一般20～28分，差小于20分。

2 结 果

两组患者均获得随访，随访时间为8～22个月，平均为(14.2±5.3)个月。两组均获得骨性愈合，无内固定失效、断裂、移位发生。钩钢板组27例，愈合时间为9～15周，平均(12.3±1.4)周。最后一次随访constant评分为79～94分，平均(87.8±4.9)分； UCLA评分为27～35分，平均(30.7±2.8)分。有6例发生了并发症，其中1例为肩关节功能受限，5例为肩部疼痛症状，并发症发生率为22.2%。钩钢板组在骨愈合后需二次手术取出内固定物，27例中有25例在末次随访时取出内固定物，取出时间为6～13个月，平均为(7.4±3.7)个月。解剖型锁定钢板组13例，愈合时间为9～14周，平均为(11.5±1.5)周。末次随访constant评分为82～95分，平均(90.2±2.7)分； UCLA评分为29～35分，平均(31.8±2.2)分。有1例发生并发症，为肩部疼痛，并发症发生率为7.7%。锁定钢板组只有在患者要求或骨折愈合后有相应症状才取出，13例患者中有3例取出内固定，取出时间为12～18个月，平均(15.2±2.4)个月。两组患者在骨愈合时间及Constant评分和UCLA评分上差异没有统计学意义(见表2)，但解剖型锁定钢板组比钩钢板组并发症发生率低。

表2 两组患者末次随访肩关节评分及骨愈合时间比较±s)

典型病例一为55岁女性患者，因摔伤致左肩部疼痛、肿胀、活动受限4h收住入院，诊断为左锁骨远端NeerⅡ型骨折，行切开复位钩钢板内固定术，术前X线片可见骨折有分离移位，术后X线片示骨折复位满意(见图1～2)。

典型病例二为23岁男性患者，因摔伤致右肩部疼痛、肿胀、活动受限1d收住入院，诊断为右锁骨远端NeerⅡ型骨折，行切开复位解剖型锁定钢板内固定术，术前X线片可见骨折有分离移位，术后X线片示骨折复位满意(见图3～4)。

图1 术前X线片示左锁骨远端骨折 图2 术后X线片示骨折复位满意

图3 术前X线片示右锁骨远端骨折 图4 术后X线片示骨折复位满意

3 讨 论

NeerⅡ型锁骨远端骨折由于喙锁韧带与内侧骨折块撕裂，只有斜方韧带和远端骨折块相连，斜方肌和胸锁乳突肌牵拉近折端向上后移位，胸肌和上肢重力将远折端向下牵拉，导致骨折端产生分离移位，保守治疗骨不愈合率高达33%[4]，常采用手术治疗。内固定物有克氏针、张力带、缝合锚、微孔钢板、喙锁螺钉、Knowles针、钩钢板、锁定钢板等，虽手术方法很多，但各有利弊，还没有哪一种是金标准[5]。

目前临床上应用最为广泛的是锁骨钩钢板，它的原理主要是通过肩峰下的钢板钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用，对锁骨远端产生持续而稳定的压力，从而使锁骨保持稳定性[6]。有些学者提出虽然钩钢板治疗锁骨远端骨折具有操作简单、固定牢靠、骨愈合率高等优点，但应用过程中出现的肩峰下侵蚀、肩袖损伤、肩部疼痛等并发症发生率很高，认为钩钢板并不是一个很好的治疗选择[7-8]。在最近的研究中，Gu等[9]在关节镜下检查了12例锁骨钩钢板术后肩痛的患者，其中11例关节镜下可以看到钩钢板压迫肩袖造成损伤。Lin等[10]通过骨骼肌超声检查了40例锁骨钩钢板的患者，15例(37.5%)表现出了肩峰下侵蚀症状，20例(50%)表现为钩压迫引起的肩峰骨溶解，该研究证实了锁骨钩钢板会引起肩峰下侵蚀和肩袖损害。在本研究中，钩钢板组27例患者在末次随访中有25例患者取出了内固定物，有6例发生了术后并发症，其中5例为肩痛，1例为肩关节活动受限，均在取出内固定后症状得到改善。锁骨钩钢板术后出现的并发症主要与钢板的设计特点有关，有些并发症是不可避免的，骨折愈合后应尽快取出钢板已基本达成共识[9-11]。

锁骨远端解剖型锁定钢板治疗不稳定锁骨远端骨折具有良好的应用前景。NeerⅡ型骨折由于锁骨远端骨折块太小，一般普通钢板很难牢固固定；而解剖型锁定钢板外侧端有多个方向不同的锁定孔，即使对于锁骨远端较小的骨折块或骨质疏松的患者也可利用多个锁定螺钉拧入不同方向复位固定，并提供足够的稳定性[12-13]。解剖型锁定钢板相比于钩钢板，不干扰肩锁关节，不会导致医源性的肩峰下侵蚀或肩袖损伤，肩关节功能不受影响。Zhang等[14]的研究认为，解剖型锁定钢板和钩钢板治疗不稳定锁骨远端骨折都可以获得满意的临床疗效，但使用解剖型锁定钢板的患者在术后3个月能更好的回归工作，而且并发症发生率低。本研究中13例使用解剖型锁定钢板的患者，有3例术后取出内固定物，其中2例为患者自己要求取出，另外1例为患者肩部负重时感到疼痛不适，取出钢板后症状消失，考虑可能为患者体型较瘦，锁骨位置表浅，肩部负重产生了相应压迫症状。

虽然解剖型锁定钢板在临床应用中取得了良好的疗效，但还应考虑以下两方面。首先，锁骨远端骨折块是否可以置入足够数量的锁定螺钉。高志洋等[15]通过术前CT扫描测量锁骨远端骨折块，发现95%的骨块长度在22 mm以上，平均28 mm。他认为解剖型锁定钢板可使大多数患者均能放置4枚锁定螺钉，即使对于远端粉碎性或较小的骨折也可以有效固定。本研究中，锁骨远端均置入了4枚以上的锁定螺钉，术后也没有发现内固定失效病例。其次，是否需要额外修复喙锁韧带。Seyhan等[16]报道了使用三种不同的方法治疗锁骨远端骨折，解剖型锁定钢板联合修复喙锁韧带相比于其他两种内固定方式具有更加牢固、生物力学优越、并发症发生率低的优点。但Shin等[17]比较了使用解剖型锁定钢板不修复喙锁韧带治疗NeerⅡA和ⅡB型锁骨远端骨折的患者，结果表明在这两种骨折类型中获得了相似的临床结果和骨愈合率。而且最近的一项生物力学研究证明钢板内固定同时行喙锁韧带修复和单独钢板内固定相比在稳定性上并没有统计学差异[18]。本研究中，锁定钢板组均未修复喙锁韧带，在骨愈合率和肩关节功能评分方面与钩钢板组比较差异无统计学意义，末次随访时也没有发生钢板内固定相关的并发症。我们认为在NeerⅡ型骨折中，单独使用解剖型锁定钢板内固定不修复喙锁韧带在获得相似的临床结果的同时还可以降低手术难度、减少手术时间和手术费用。因此，在锁骨远端骨折中额外修复喙锁韧带不必用于所有的患者。

综上所述，钩钢板和锁骨远端解剖型锁定钢板都可以获得满意的临床结果，但解剖型锁定钢板并发症发生率低，即使未修复喙锁韧带肩关节功能恢复也并未受影响。因此，治疗不稳定锁骨远端骨折可以优先考虑使用解剖型锁定钢板。由于本研究样本量小，随访时间短，因此需要更大的样本和更长的随访时间去做进一步研究。

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The Efficacy of Anatomic Locking Plate and Hook Plate in the Treatment of Unstable Distal Clavicle Fractures

Wang Zhiqiang，Li Shuwei，Liu liang，et al

(Department of Orthopaedics，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective To evaluate the clinical and radiologic outcomes of unstable distal clavicle fractures treated with anatomic plate and hook plate.Methods Between 2013.5 and 2016.1，40 patients with unstable distal clavicle fractures underwent open reduction and internal fixation at our institution with either a clavicular hook plate (27 patients) or a distal clavicular locking plate (13 patients) or a clavicular hook plate (27 patients) were evaluated.The main outcome comparisons included rate of union，rate of complication and the shoulder joint functional which evaluated using Constant and California-Los Angeles (UCLA) scores.Results Bone union was achieved in all patients.Satisfactory clinical and radiologic outcomes were obtained.Between the patients who used hook plate [Constant score (87.8±4.9)；UCLA score (30.7±2.8)]and the patients who used locking plate[Constant score (90.2±2.7)；UCLA score (31.8±2.2)]and the patients who used hook plate[Constant score (87.8±4.9)；UCLA score (30.7±2.8)]，there was no statistically significant difference in clinical outcomes of Constant score and UCLA score.However，the results indicated that the locking plate group had a lower rate of complications.Conclusion Both distal clavicular locking plate and clavicular hook plate achieved good results in the treatment of unstable distal clavicle fractures；however，internal fixation with a distal clavicular locking plate had a lower rate of complications，patients without additional coraclavicular ligament augmentation also achieved satisfactory shoulder functional outcomes.Therefore，anatomic locking plate can be considered the first of the treatment options for unstable distal clavicle fracture.

distal clavicle fractures；anatomic locking plate；hook plate；plate fixation

1008-5572(2017)04-0315-04

山西省应用基础研究项目(201601D021153)；*本文通讯作者：王东

R683.41

B

2016-09-20

王志强(1989-)，男，研究生在读，山西医科大学第二医院骨科，030001。

王志强，栗树伟，刘亮，等.解剖型锁定钢板与钩钢板治疗不稳定锁骨远端骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：315-318.