经椎间孔镜与椎间盘镜治疗老年腰椎间盘突出症的比较

刘宁，陈勤，钟红发，潘奇林

(赣州市人民医院脊柱外科，江西 赣州 341000)

经椎间孔镜与椎间盘镜治疗老年腰椎间盘突出症的比较

刘宁，陈勤，钟红发，潘奇林

(赣州市人民医院脊柱外科，江西 赣州 341000)

目的 比较经皮椎间孔镜椎板间入路与经椎间盘镜椎间盘切除治疗的老年腰椎间盘突出症临床疗效。方法 选择2011年1月至2016年3月收治的老年腰椎间盘突出症50例，根据手术方法不同随机分为经皮椎间孔镜椎板间入路组(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)和经椎间盘镜组(microendoscopic discectomy，MED)，每组各25例。对两组患者术中透视时间、术中出血量、手术时间、术后住院时间、手术前后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评分、手术前后Oswestry残障指数(oswestry disability index，ODI)评分、术后优良率及并发症进行比较。结果 两组患者年龄、性别构成比、症状、体征、腰椎间盘突出节段比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术中透视时间分别为(5.0±1.1)次、(5.0±0.9)次(P>0.05)；PEID组术中出血量、术后住院时间明显少于MED组(P<0.05)，但手术时间长于MED组(P<0.05)；各组患者术后VAS评分及ODI评分较术前均有明显改善(P<0.05)；PEID组术后1周VAS评分及ODI评分较MED组改善更为明显(P<0.05)；末次随访时两组之间VAS评分及ODI评分无明显差异(P>0.05)；按照改良Macnab疗效评定标准评定PEID组优良率88%，MED组为84%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 PEID及MED治疗老年腰椎间盘突出症具有术中透视少、创伤小、术后并发症少、临床疗效满意的优点，但PEID较MED术中创伤更小，术后恢复更快。

腰椎间盘突出症；老年；内窥镜下椎间盘切除术；椎板间入路；椎间盘镜

老年腰椎间盘突出症具有椎间盘退变较重、局部组织增生明显、病程较长等特点，对经正规保守治疗无效或临床症状严重的老年患者常需行手术治疗。老年患者常合并较多基础疾病，对手术耐受力较差，因此，对老年腰椎间盘突出症患者应尽可能选择微创手术治疗。经皮椎间孔镜是近年来治疗腰椎间盘突出症一种常用微创手术技术，根据手术入路不同，分为椎板间入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)和椎间孔入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)。老年腰椎间盘突出症患者常合并椎间孔狭窄或高髂嵴、L5横突肥大翼化等，导致椎间孔穿刺较困难。PEID是由Ruetten等[1]首先报道，它利用上下椎骨椎板间这一天然通道将椎间孔镜工作通道置入椎管，进行椎间盘切除及椎管减压。近年来我们对老年腰椎间盘突出症行PEID及经椎间盘镜(microendoscopic discectomy，MED)手术治疗，并对临床疗效进行前瞻性对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)老年患者；b)诊断明确的椎间盘突出症；c)经3个月保守治疗无效或临床症状严重。排除标准：a)广泛腰椎管狭窄、极外侧型椎间盘突出症；b)伴有明显的腰椎不稳、腰椎滑脱；c)合并有腰椎感染、结核、肿瘤等；d)既往有腰椎手术病史；e)合并有马尾神经损伤；f)不能耐受外科手术。

我院于2011年1月至2016年3月收治符合标准老年腰椎间盘突出症50例，根据随机数字表法将患者分为PEID组及MED组，每组患者各25例，两组患者一般情况详见表1。

患者年龄、性别构成比、症状、体征、腰椎间盘突出节段两组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术前所有患者均完善腰椎正侧位及动力位X线片，腰椎CT、MRI检查，并监测调节血糖、血压及电解质等，维持生命体征及内环境稳定。

表1 两组患者基本资料、症状体征、突出节段及合并症比较

1.2 手术方法 PEID组：患者硬膜外麻醉成功后，取俯卧位，腹部垫空，调整手术床，减少腰椎前弓，张开手术节段椎板间隙，常规消毒铺巾。在C型臂X线机辅助下行手术节段定位，定位点一般位于病变节段棘突间隙。在椎间盘突出侧棘突旁0.5 cm作一长约7 mm手术切口，置入铅笔头样扩展管道，然后放入工作通道。再次行术中透视确认工作通道在病变节段椎板间隙内，取出扩展管道，放入内镜。如椎板间隙小于等于8.0 mm，则需使用镜下磨钻或椎板咬骨钳[2]切除部分椎板组织再放入内镜。使用Ellman双极射频电极及髓核钳等清除椎板间隙内脂肪及纤维组织，清晰暴露黄韧带，在下关节突内侧缘黄韧带上打一小口[3]。将工作通道沿黄韧带开口置入椎管，使用生理盐水持续冲洗硬膜外腔，分离神经根及硬膜囊周围黏连组织，探查神经根的松弛度，行侧隐窝及神经根管减压。转动工作管道，如为肩上型椎间盘突出可使用工作管道的斜面部分将神经根及硬膜囊牵向内侧，暴露椎间盘并使用髓核钳及Ellman双极射频电极切除突出髓核组织并对破损纤维环成形；对于钙化型椎间盘突出则使用镜下磨钻磨除钙化椎间盘或使用工作管道的斜面切割钙化椎间盘；腋下型椎间盘突出，则需将工作套管置于神经根及硬膜囊之间摘除髓核。但对于巨大型腋下型椎间盘突出，如果直接在神经根腋部强行摘除突出髓核组织极可能造成神经根袖损伤，并造成脑脊液漏，因此可在神经根腋部切除部分突出髓核组织，行椎间盘内减压，缓解神经根张力，然后将工作套管置于神经根肩部摘除突出髓核组织。减压结束前需再次探查神经根，并嘱患者咳嗽，明确神经根是否减压彻底及是否有游离髓核残留，并将40 mg甲强龙沿工作通道注射到神经根周围，拔除工作套管，常规缝合术口。

MED组：患者硬膜外麻醉成功后，取俯卧位，腹部垫空，使用C型臂X线机定位手术节段，在椎间盘突出侧紧贴棘突作一长1.5～2.0 cm横行手术切口。切开皮肤、皮下组织及筋膜层，将扩张套管逐级置于椎间隙，并放入固定工作通道，取出扩张套管，再次定位工作通道位于椎间隙之间，安装光源及可视系统，清除椎板间隙内软组织，使用椎板咬骨钳咬除部分上位椎板下缘、关节突内侧及下位椎板上缘，暴露并切除部分黄韧带，显露硬脊膜及神经根，行神经根管减压，并将神经根及硬脊膜牵向对侧，使用不同大小的髓核钳摘除突出髓核组织，检查神经根及硬脊膜减压彻底后，冲洗术口后常规缝合术口。

1.3 术后处理 术后使用脱水药物及口服非甾体抗炎药物3 d，次日佩戴腰围下地活动，术后3周内加强卧床休息，术后1个月指导腰背肌功能锻炼，术后3个月避免重体力活动及弯腰活动。

1.4 疗效评价 比较两组患者术中透视时间，手术时间，术中出血量，术后住院时间，术前、术后1周、末次随访时Oswestry残障指数(Oswestry disability index，ODI)及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，末次随访时使用改良Macnab标准[4]评定疗效。

2 结 果

2.1 一般情况 所有患者均顺利完成手术，无患者术中更改手术方案。各组患者术中透视时间、术中出血量、手术时间、术后住院时间见表2。PEID组与MED组术中透视时间均较短，两组透视时间比较，差异无统计学意义。PEID组的手术时间相对较MED组时间长，但术中出血量及术后住院时间PEID组明显短于MED组。

所有患者均得到随访，随访时间3～24个月，PEID组随访时间(13.3±6.1)个月，MED组随访时间(14.1±4.9)个月，两组随访时间差异无统计学意义。两组患者术前VAS评分及ODI评分无明显差异(P>0.05)，术后1周PEID组VAS评分及ODI评分明显小于MED组，差异有统计学意义(P<0.05)，但终末随访时两组之间评分差异较小，无统计学意义(P>0.05)，见表3。终末随访时按照改良Macnab疗效评定标准评定，PEID组优13例，良9例，可2例，差1例，优良率88%；MED组优12例，良9例，可3例，差1例，优良率84%，；两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

两组患者术后均未出现术口及深部软组织感染，PEID组术中出现2例硬膜囊损伤，术后行术口局部加压包扎，去枕平卧处理后未出现明显脑脊液漏；3例患者患肢出现疼痛过敏现象，经针灸、理疗等保守治疗后症状明显缓解。MED组2例患者出现术口脂肪液化，经2周加强局部换药后术口愈合；2例患者出现患肢肌力较术前减弱，考虑术中神经根损伤，服用神经营养药物治疗后3个月随访时症状明显缓解。

典型病例为一62岁男性患者， L5S1椎间盘右侧突出症，行PEID术摘除突出髓核，神经根压迫解除，术后3个月MRI示神经根及硬膜囊无明显受压。手术前后影像学资料见图1～5。

表2 两组患者术中透视时间、术中出血量、手术时间、术后住院时间比较±s)

表3 两组患者VAS及ODI评分比较

图2 椎间孔镜下置入工作套管

图3 椎间孔镜下可见突出髓核组织明显压迫神经根 图4 椎间盘孔下摘除突出髓核，神经根压迫解除

图5 术后3个月MRI示突出髓核组织已摘除，神经根及硬膜囊无明显受压

3 讨 论

老年腰椎间盘突出症患者常合并黄韧带肥厚、腰椎间盘钙化、腰椎管狭窄等情况[5]，临床症状重，并多经过长时间的保守治疗疗效不满意，常需手术治疗。而老年患者较多合并高血压、心脏病等基础疾病，本研究中两组患者中合并高血压病11例，糖尿病5例，对大手术耐受较差，因此我们选择手术方案时应尽可能选择微创手术治疗。经皮椎间孔镜及椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症均是通过特定手术通道摘除突出椎间盘，解除神经根压迫，是近年来治疗腰椎间盘突出症常用的两种微创手术方法[6]。

腰椎间盘突出最好发于L4～5、L5S1间隙。研究表明随着腰椎间盘间隙增加，其椎间孔将更加狭窄[7]。老年患者椎间孔多合并骨性狭窄，L5S1间隙又常因高髂嵴、L5肥大的横突阻挡等因素造成经椎间孔入路术中穿刺定位困难，常需使用镜下磨钻、环锯等特殊工具辅助下才能完成通道置入。PEID是利用上下椎板间的天然间隙将椎间孔镜工作通道置入椎板间隙内进行髓核摘除，术中无需考虑高髂嵴及椎间孔狭窄等因素，并适用于中央管狭窄、椎间盘脱垂型病例。相比PETD手术，PEID术中穿刺定位较为简单，透视时间较短[8]，本组病例术中透视为(5.0±1.1)次，与MED组比较差异无统计学意义。徐洲等[9]对椎板间隙进行测量研究将椎板间隙分为两度，高度或宽度小于8 mm为Ⅰ度，高度和宽度均大于8mm为Ⅱ度，对I度椎板间隙可通过调节手术床，使用常规器械扩大椎板间隙再置入工作通道[2]。本组病例术前通过调整手术床，减少腰椎前弓，扩大椎板间隙，均能将工作通道置入椎板间隙内。本研究利用Ruetten技术[1]在黄韧带上切开一个小口，然后将工作通道经黄韧带切口置于椎管内，尽可能保留黄韧带的完整性，减少术后腰椎不稳及局部瘢痕形成[10]。当工作套管进入椎管后，首先需找到神经根，老年患者常合并椎管狭窄，可使用镜下磨钻或椎板咬骨钳对侧隐窝或神经根管进行减压松解神经根，利用工作通道的斜面对神经根进行保护，充分暴露并切除突出髓核组织，对钙化型椎间盘也可使用磨钻或工作通道铅笔头端进行突出椎间盘的磨除或切断。对于游离型椎间盘突出，可根据椎间盘游离范围，调节工作通道的角度，摘除游离髓核组织。对于腋下巨大型椎间盘突出，为避免术中直接从腋下取出髓核组织而损伤硬膜囊，可先对椎间盘组织行部分摘除，降低神经根张力，然后从神经根的肩部行髓核摘除[11]。

MED技术是利用椎间盘镜这一特殊工作通道对椎板开窗并摘除突出椎间盘组织，手术切口长1.5～2.0 cm，较传统手术切口小。手术操作为直视下操作，与传统椎间盘髓核摘除术相类似，学习曲线相对更短，术中较少使用特殊的手术器械，手术费用相对较低。对老年人合并如巨大型、钙化型或游离型等特殊类型椎间盘突出，可通过增大椎板开窗面积进行髓核摘除。术中使用冷光源及可视系统对术野进行放大，视野更加清晰，术中损伤神经及其他重要组织概率相对传统手术更少。

借鉴体表标志，本研究发现PEID与MED术中透视定位时间均相对较短，差异无统计学意义。但PEID组的手术切口较MED组小，工作通道可直接进入椎板间隙，术中对软组织剥离少，出血量少，术后恢复快，住院时间短；而MED在放置工作通道时需剥离、甚至切除部分椎旁肌肉，术中出血较多，术中损伤更大，术后恢复相对较慢，住院时间更长。PEID手术时间相对较长，可能与术中操作相对复杂及学习曲线较陡峭有关[12]。PEID组术后1周VAS评分及ODI评分均较MED组低，也证明了PEID组术后疼痛缓解快、功能恢复较快的特点。通过功能锻炼等治疗后远期随访两组VAS评分及ODI评分无明显差异，两组患者终末随访时优良率差异无统计学意义。

PEID组有2例患者术中出现脑脊液漏，其中1例为在显露椎间盘过程中，腋部强行牵拉神经根所致；另1例为腋下大块椎间盘突出，直接从腋部取出髓核组织导致硬膜囊撕裂。本研究发现因老年患者椎管内增生较严重，神经根卡压较为严重，如在神经根未充分解压的情况下强行从腋下牵拉神经根或在腋下摘除髓核组织容易损伤硬膜囊，导致脑脊液漏。但通过卧床休息、局部术口加压包扎等处理后术口未出现脑脊液漏，这可能与PEID术中软组织创伤小，组织间隙及空腔面积小，硬膜囊损伤后能够快速修复有关。聂鸿飞等[8]研究发现PEID较PETD更加容易出现神经根损伤，本研究中早期PEID组也出现了3例患者患肢出现疼痛过敏现象，这可能与术中牵拉神经根，频繁使用Ellman双频射频电极有关。因此，我们在后期手术中尽可能避免直接牵拉神经及在神经周围使用电极，在术口闭合前通过工作通道注射甲强龙40 mg减少神经根水肿及炎性反应。因术中使用生理盐水反复冲洗术口，PEID组未出现椎间隙感染病例。老年患者脂肪组织相对较多，MED组术中置入工作套管时过度使用电刀烧灼脂肪组织，以及工作通道长时间压迫易造成脂肪液化，本组2例患者出现脂肪液化。我们建议MED手术中在置入工作通道时尽可能减少使用电刀灼烧脂肪组织及使用合适大小工作通道。MED组也有2例患者出现下肢神经症状加重情况，可能与术中过度牵拉神经根有关。研究表明PEID及MED手术治疗椎间盘突出症均有一定的复发率[13]，但本研究中未出现复发病例，这可能与本研究病例数相对较少，随访时间较短有关。

综上所述，在严格掌握手术适应证及术中精细操作情况下，PEID及MED治疗老年腰椎间盘突出症具有术中透视少、术后并发症少、临床疗效满意的优点，但PEID较MED术中创伤更小，术后恢复及症状改善更快。

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1008-5572(2017)04-0342-05

R681.5+3

B

2016-08-23

刘宁(1983-)，男，主治医师，赣州市人民医院脊柱外科，341000。

刘宁，陈勤，钟红发，等.经椎间孔镜与椎间盘镜治疗老年腰椎间盘突出症的比较[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：342-346.