Zero-P椎间融合术治疗颈椎间盘突出并脊髓损伤的疗效观察

吴增志，赖茂松，熊浩，罗鹏刚，林伟文，夏雄超，凌华军，钟思龙

(广东省佛山市高明区人民医院脊柱外科，广东 佛山 528500)

Zero-P椎间融合术治疗颈椎间盘突出并脊髓损伤的疗效观察

吴增志，赖茂松，熊浩，罗鹏刚，林伟文，夏雄超，凌华军，钟思龙

(广东省佛山市高明区人民医院脊柱外科，广东 佛山 528500)

目的 探讨颈前路减压零切迹椎间融合术(Zero-P)治疗外伤性颈椎间盘突出并脊髓损伤的疗效。方法 回顾分析我院2011年1月至2014年12月42例外伤性颈椎间盘突出并脊髓损伤患者的资料，其中男30例，女12例；年龄29～70岁，平均年龄48岁。Frankel分级A级4例，B级15例，C级18例，D级5例。均采用颈椎前路椎间盘切除、零切迹椎间融合术，于术前、术后3个月及末次随访时记录Frankel分级情况及JOA评分改善率评价治疗效果。结果 42例均顺利完成手术，术后切口均甲级愈合，随访6～36个月，平均15个月；术后除3例Frankel分级A级患者无恢复外，其余患者恢复1～4个等级。术后3个月时JOA评分为(15.3±1.5)分，改善率为(56.8±15.8)%；末次随访时JOA评分为(15.8±1.5)分，改善率为(66.0±13.0)%。随访中未见内置物松动或断裂等并发症发生，固定节段均获得骨性融合。结论 颈前路减压零切迹椎间融合术治疗外伤性颈椎间盘突出并脊髓损伤疗效确切，可获得较理想的脊髓功能恢复效果。

零切迹椎间融合术；外伤性颈椎间盘突出；脊髓损伤

毛宾尧等[1]认为，外伤性颈椎间盘突出是导致无骨折脱位颈髓损伤的主要病因之一，X线检查未见颈椎骨折及脱位，而MRI检查常可发现脊髓受压、脊髓内异常信号，临床表现为四肢不同程度的感觉及活动障碍、大小便功能异常等，具有较高的致残率、致死率[2]。如何通过治疗降低致残率是临床上急需研究并解决的问题,目前国内外大多数临床医师主张早期手术治疗[3]。传统的颈椎前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)在有效减压、椎体间植骨融合基础上应用颈椎前路钛板内固定，可增加颈椎稳定性,提高植骨融合率，是大多数脊柱外科医师的首选方法。然而，颈椎前路钢板内固定术存在术后咽部不适、应力遮挡、加速邻近节段椎间盘退变等并发症。

零切迹椎间融合系统(Zero-P)克服了颈椎间融合联合颈椎前方钢板内固定的一些不足，具备支撑、融合及固定等功能，近年逐渐应用于临床。本研究通过回顾性分析我院近年来自2011年1月至2014年12月收治的42例急性颈椎间盘损伤合并脊髓损伤患者的临床资料，均已行颈前路减压、零切迹椎间融合术，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院脊柱外科自2011年1月至2014年12月收治的急性颈椎间盘损伤合并脊髓损伤患者42例，术前均已接受MRI、CT及X线检查确诊。纳入标准：a)X线片示颈椎无骨折脱位表现，无颈椎发育畸形；b)无颈椎手术史；c)排除颈椎结核、肿瘤等疾病。42例中男30例，女12例；年龄29～70岁，平均年龄48岁。其中车祸伤27例，高处坠落伤11例，其他伤(如重物砸伤、运动伤等)4例。受伤至入院时间平均(12±6)h，伤前均无明确颈肩痛及四肢麻木乏力等不适症状，伤后均有四肢及躯干不同程度的疼痛、麻木、乏力及感觉障碍等症状。Frankel分级A级4例，B级15例，C级18例，D级5例；JOA评分平均(11.3±2.7)分。其中外伤导致的单节段颈椎间盘突出型颈脊髓损伤的患者27例，双节段15例，病变节段主要以C3～4、C4～5、C5～6为主。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后颈部行颌枕带牵引制动，根据受伤时间，部分患者(15例)伤后8 h内行标准的甲泼尼松龙冲击治疗，其余患者予甘露醇、激素、营养神经等药物治疗。

1.2.2 手术方法 气管插管麻醉，患者取仰卧位(颈部处于轻度后伸位)，取右侧颈前横切口，沿血管鞘和气管食管鞘间隙至椎前，C型臂透视确定手术间隙。撑开器适度撑开椎间隙，尖刀将前纵韧带横行切开，用刮匙及髓核钳配合切除椎间盘、骨赘等致压物，根据硬膜囊受压程度决定是否切除后纵韧带，减压充分后处理植骨床。试模测量椎间隙高度和宽度；取合适大小的Zero-P系统，将减压的骨质置入融合器，融合器前缘与椎体前缘相平；沿钉道向上、下椎体内各拧入2枚螺钉。冲洗切口，彻底止血，放置负压引流管，关闭切口。所有患者手术由同一组医生完成。

1.2.3 术后处理 常规应用抗生素、激素，术后24～48 h拔除引流管，术后3d即可下床活动，佩戴颈托保护8～12周，去除颈托开始颈部功能锻炼。

1.2.4 疗效评定指标 通过统计术前、术后3个月及末次随访时脊髓功能的Frankel分级[4]及日本骨科协会JOA评分标准[5]评估其疗效。

2 结 果

42例均顺利完成手术，手术时间1.5～2.8 h，平均2.5 h；术中出血10～45 mL，平均25 mL。其中有2例术后约6 h出现咽喉水肿致呼吸不畅(术中牵拉所致)，经应用糖皮质激素、甘露醇脱水后症状缓解。术后切口均甲级愈合，随访6～36个月，平均15个月；随访中未见内置物松动或断裂等并发症发生，固定节段均获得骨性融合。其中有3例在术后6个月内存在不同程度吞咽困难，1年后吞咽困难基本消失；术后除3例Frankel分级A级患者无恢复外，其余患者恢复1～4个等级(见表1)。手术前后的JOA评分及其改善率(见表2)。

典型病例一为55岁男性患者，因车祸伤后致颈部疼痛、四肢乏力、大小便失禁1h入院。诊断：多节段椎间盘突出并脊髓损伤，四肢不完全瘫痪。入院检查X线片未见颈椎骨折脱位征象；MRI示C3～4、C4～5、C5～6椎间盘突出，相应水平脊髓损伤。立即行枕颌带牵引，甲强龙冲击、营养神经、脱水等治疗；入院后约8h行颈前路C3～4、C4～5、C5～6椎间盘摘除减压、Zero-P椎间融合术。术后X线片示恢复颈椎生理曲度及其稳定性，并继续营养神经、高压氧理疗等，术后1.5年后复查X线片提示椎体间已骨性融合，能自解小便，四肢肌力明显增加。手术前后影像学资料见图1～2。

典型病例二为40岁女性患者，高处坠落后颈部疼痛、四肢麻木、乏力1 h入院。诊断：C3～4椎间盘突出并脊髓损伤，四肢不完全瘫痪。入院检查X线片未见颈椎骨折脱位征象；MRI示C3～4椎间盘突出，相应水平脊髓损伤。急诊行颈前路C3～4椎间盘摘除减压、Zero-P椎间融合术。术后X线片示恢复颈椎生理曲度及其稳定性，并继续营养神经、高压氧理疗等，术后3个月、半年、1年随访时Zero-P融合器无明显沉降、松动，患者四肢肌力逐步增加，能自理生活。手术前后影像学资料见图3～4。

表1 脊髓功能改善情况(例)

3 讨 论

3.1 外伤性颈椎间盘突出并脊髓损伤的临床特点及治疗 成年人在颈椎退变基础上，遭受过伸、过屈“挥鞭样”暴力的情况下，髓核和破裂的纤维环、甚至软骨终板向椎管内突出，压迫脊髓，使脊髓出现水肿、出血等，临床表现为四肢不同程度的感觉及活动障碍、大小便功能异常等。CT影像上见突出物多表现为低密度的软性突出，突出物骨化或钙化少见；MRI影像上可显示脊髓受损后水肿局限性长T1长T2信号，如合并出血急性期T2像为等信号，亚急性期T2像为斑点状高信号，由此可鉴别出其严重程度、颈椎间盘突出的节段和数量、椎管狭窄的程度和范围、脊髓水肿、出血轻重和范围情况等，为其治疗方案的选择提供参考。

表2 手术前后JOA评分比较

图1 术前MRI示C3～4、C4～5、C5～6椎间盘突出，相应水平脊髓损伤 图2 术后X线片示恢复颈椎生理曲度及其稳定性 图3 术前MRI示C3～4椎间盘突出，相应水平脊髓损伤 图4 术后X线片示恢复颈椎生理曲度及其稳定性

对于有明确的脊髓压迫症状，甚至MRI上已出现脊髓信号改变者，其治疗一直存在争论。非手术治疗可使脊髓功能得到一定的恢复，但真正的病理基础并未解除[6]。近年来很多研究发现，保守治疗部分患者在神经功能恢复到一定时期而出现一平台期，也有部分恢复的患者神经功能又恶化，因此提出手术治疗的重要性。手术治疗的目的在于解除颈髓压迫、减轻脊髓水肿、降低脊髓内部压力，从而改善脊髓的血液循环，并且重建颈椎稳定性，防止或减少颈髓的继发性损伤，为颈髓功能的恢复创造良好的条件。手术方式的选择多源于不同医生对脊髓损伤机制、临床经验及手术习惯。本疾病的病理基础是单个或多个节段的颈椎管狭窄，选择手术的原则是压迫主要来自前方则由前路手术解决，主要来自后方或多节段的椎管狭窄则由后路手术解决。本研究中外伤性颈椎间盘突出压迫是脊髓损伤的主要病因，通过颈前路手术切除突出的颈椎间盘、骨赘及短节段骨化的后纵韧带等致压物，有效扩大椎管容积，均取得良好效果。

3.2 零切迹椎间融合术优势及其临床疗效 零切迹颈椎前路椎间融合固定系统(Zero-P)是一种新型的具备支撑、融合及固定功能的一体式颈椎椎间融合内固定系统，在设计上同时具备了椎间融合器和前路固定板的优点，临床应用时具有以下特点：a)降低术后吞咽困难的风险。术后吞咽困难是颈前路手术最常见的并发症之一，主要是由颈前路钛板的放置及术中牵拉刺激食管所致；而Zero-P系统置于减压后的椎间隙内，未突出椎体前缘，减少对食管、气管刺激，显著降低术后吞咽的发生率。本研究在随访过程中，有3例在术后6个月内存在不同程度吞咽困难，1年后吞咽困难基本消失，远低于以往文献报道的发生率[7]。b)减少邻近节段退变发生率。研究显示[8]，颈椎固定钛板放置靠近相邻节段椎间盘，可能造成相邻节段椎间盘退变、骨赘形成等，而零切迹椎间融合器最大程度的远离相邻椎间盘，从而将此风险降至最低；c)具有良好的生物力学稳定性。Scholz等[9]研究了Zero-P与钛板加Cage的生物力学稳定性，指出Zero-P在颈椎屈伸稳定性略低于锁定钢板加融合器固定，但两者差异无统计学意义。本研究中对所有患者随访中未见内置物松动或断裂等并发症发生，固定节段均获得骨性融合，脊髓功能均获不同程度改善。d)操作简单、创伤较小。Zero-P系统固定钛板与椎体间融合器是预装的，置入完成后即刻自动校准，从而减少手术创伤，节约了手术时间。

综上所述，Zero-P系统治疗外伤性颈椎间盘突出并脊髓损伤是简单、安全、有效的，既避免了单独使用椎间融合器稳定性欠佳，可能出现移位、沉降等不足，同时克服了前路钛板安装困难、加重椎前软组织损伤等缺点，获得较满意的近期临床疗效[10]。由于Zero-P系统的临床应用时间短、研究病例数少、术后随访时间有限等诸多因素，其中、远期疗效尚未明确，有待于进一步观察及研究。

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1008-5572(2017)04-0363-03

广东省佛山市医学类科技攻关项目(2015AB000934)

R681.5+3

B

2016-10-25

吴增志(1984-)，男，主治医师，广东省佛山市高明区人民医院脊柱外科，528500。

吴增志，赖茂松，熊浩，等.Zero-P椎间融合术治疗颈椎间盘突出并脊髓损伤的疗效观察[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：363-365.