影响跟骨闭合性骨折术后愈合和皮瓣坏死的因素分析

季科，王素春，李丹勇，徐世平，芮碧宇，张洪涛

(1.张家港市中医医院，江苏 张家港 215600；2.上海第六人民医院，上海 200233；3.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006)

影响跟骨闭合性骨折术后愈合和皮瓣坏死的因素分析

季科1，王素春1，李丹勇1，徐世平1，芮碧宇2，张洪涛3

(1.张家港市中医医院，江苏 张家港 215600；2.上海第六人民医院，上海 200233；3.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006)

目的 分析导致跟骨闭合性骨折术后切口愈合缓慢和皮瓣坏死的风险因素，为跟骨闭合性骨折术后软组织并发症的防治提供参考依据。方法 选取张家港市中医医院及苏州大学附属第一医院2011年3月至2016年3月收治的402例跟骨闭合性骨折患者，按照其术后软组织并发症发生情况进行分组，计算患者术后软组织并发症发生率，比较两组患者临床资料的差异，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结导致跟骨闭合性骨折术后切口愈合缓慢和皮瓣坏死的风险因素。结果 患者发生术后软组织并发症发生率为12.44%。多因素回归分析显示，合并糖尿病、钢板内固定是导致跟骨闭合性骨折术后切口愈合缓慢和皮瓣坏死的风险因素，动态牵拉、自体髂骨植骨为保护因素(P<0.05)。结论 跟骨闭合性骨折术后软组织并发症的发生与患者自身状态、手术操作方案均具有密切关联，应重视患者血糖水平的调节及术中操作的科学性。

跟骨闭合性骨折；切口愈合缓慢；皮瓣坏死；软组织并发症；风险因素

跟骨闭合性骨折是最常见的跗骨骨折，可造成患者跟骨长度缩短、宽度增加、高度降低，严重者可出现足弓塌陷甚至创伤性扁平足[1]。同时，多数骨折涉及距下关节面，预后较差，易出现切口愈合缓慢、皮瓣坏死等并发症[2]。软组织并发症的发生可导致患者住院时间延长、治疗费用增加，甚至导致手术失败、后遗症发生风险增加[3]。本研究选取张家港市中医医院及苏州大学附属第一医院收治的402例跟骨闭合性骨折患者，进行了回顾性分析，旨在明确患者术后切口愈合缓慢和皮瓣坏死的风险因素，指导防治策略。

1 资料与方法

1.1 选取标准与排除标准 选取张家港市中医医院及苏州大学附属第一医院2011年3月至2016年3月收治的402例(447足)跟骨闭合性骨折患者为研究对象。选取标准：a)经影像学检查确诊为跟骨闭合性骨折[4]；b)新鲜骨折，骨折至入院时间小于14 d；c)Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型；d)年龄18～70岁。排除标准：a)开放性跟骨骨折；b)合并免疫缺陷、长期应用激素(术前1年内规律性服用)等影响免疫药物，或术前已有感染症状；c)未接受手术治疗。

1.2 分组方法 按照术后软组织并发症发生情况，将发生切口愈合缓慢和皮瓣坏死者纳入发生组，将未发生软组织并发症患者纳入未发生组。切口愈合缓慢判定标准为切口不愈合，持续渗出时间大于2周且可见血肿形成；皮瓣坏死判定标准为切口周围皮缘坏死或切口裂开[5]。

1.3 分析方法 计算患者术后软组织并发症发生率，并比较两组患者年龄、性别、既往史、个人史、用药史、Sanders分型、手术固定方式等临床资料的差异，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结导致跟骨闭合性骨折术后切口愈合缓慢和皮瓣坏死的风险因素。

2 结 果

2.1 切口愈合缓慢和皮瓣坏死的发生率 402例患者中，50例患者发生术后软组织并发症，发生率为12.44%。其中切口愈合缓慢29例，占58.00%，皮瓣坏死21例，占42.00%。

2.2 单因素分析 发生组与未发生组合并症、个人史、激素使用史、Sanders分型、固定方式、骨折至手术时间、牵拉方法、植骨方式比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 Logistic多因素回归分析 多因素回归分析示，合并糖尿病、钢板内固定是导致跟骨闭合性骨折术后切口愈合缓慢和皮瓣坏死的风险因素，动态牵拉、自体髂骨植骨为保护因素(P<0.05)，见表2。

表1 发生组与未发生组临床资料比较(例/%)

表2 导致跟骨闭合性骨折术后切口愈合缓慢和皮瓣坏死的多因素回归分析结果

3 讨 论

跟骨骨折术后并发症的发生是导致患者预后不良的主要原因，其中以切口愈合缓慢、皮瓣坏死为代表的软组织并发症最为常见，严重者可进展至跟骨骨髓炎，身体痛苦、经济负担、心理压力大幅增加。本研究对402例跟骨闭合性骨折术后切口愈合缓慢和皮瓣坏死发生情况进行了分析，结果表明，患者术后软组织并发症发生率为12.44%，说明软组织并发症仍为跟骨闭合性骨折术后的主要并发症，因此，明确其风险因素对指导临床防治、保证治疗质量具有重要意义。

通过多因素分析可以发现，合并糖尿病、钢板内固定是导致跟骨闭合性骨折术后切口愈合缓慢和皮瓣坏死的风险因素，动态牵拉、自体髂骨植骨为保护因素。其原因为：a)糖尿病患者长期血糖波动可影响皮肤胶原的合成与分泌，继而造成皮肤厚度降低，细胞排列紊乱，导致切口愈合速度受到影响[6]。同时，高血糖状态可影响机体免疫功能及血液循环状态，使机体更易受毒素侵害，且体液高含糖量为细菌的生长与繁殖创造了更为适宜的条件。病程较长或血糖控制不佳的糖尿病患者，其血管病变发生率较高，往往伴随着多系统小血管增生硬化、足跟血液循环受阻，是导致骨折局部血液供应不足、创面愈合困难的又一重要原因[7]。b)跟骨钢板内固定手术是治疗跟骨闭合性骨折的主要术式，但术中为更好地暴露距下关节，往往需实施广泛剥离，难免对局部皮瓣血运造成影响，继而导致术后皮瓣坏死、切口愈合缓慢发生风险上升[8]。c)较静态牵拉而言，动态牵拉能够根据手术需要适当牵开皮瓣，能够避免静态牵拉过程中全部皮瓣均处于紧张状态的弊端，且为术中操控提供了便利的环境，能够最大限度避免术中皮瓣损伤[13]。此外，任敬等[9]指出，静态牵拉期间整个皮瓣均暴露于外部环境中，其切口感染风险较高，而切口感染可大大增加术后切口愈合缓慢和皮瓣坏死发生率。d)多数学者认为，针对术中复位后出现骨缺损的跟骨骨折，应及时实施植骨，以避免跟骨高度丢失所致术后创伤性关节炎，但目前临床关于植骨材料的选择尚存在争议[10]。本研究显示，采用自体髂骨植骨可降低患者术后软组织并发症发生风险，考虑与自体髂骨能够明显减少植骨排异反应有关，关于该方案对跟骨高度、力学稳定性及愈合情况的影响，有待进一步研究加以明确。

因此，在今后的临床实践中，应严格控制患者血糖水平，术中实施动态牵拉，必要时行自体髂骨植骨，并尽量避免钢板内固定，为其预后质量的保证奠定基础。

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Analysis of the Risk Factors of Slow Incision Healing and Flap Necrosis after the Operation of Closed Calcaneal Fracture

Ji Ke，Wang Suchun，Li Danyong，et al

(The TCM Hospital of Zhangjiagang，Zhangjiagang 215600，China)

Objective To analyze the risk factors of slow incision healing and flap necrosis after the operation of closed calcaneal fracture，and to provide some references for the prevention and treatment of soft tissue complications after the operation of closed calcaneal fracture.Methods 402 patients with closed calcaneal fracture from March 2011 to March 2016 in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhangjiagang and First Hospital Affiliated to Soochow University were selected and divided into two groups according to the occurrence of the soft tissue complications，including the patients with slow incision healing and flap necrosis as the occurrence group，and the patients without slow incision healing and flap necrosis as the nonoccurrence group. The incidence of soft tissue complications and clinical data between the two groups were compared，the factors with statistical difference were involved in the Logistic regression analysis，and the risk factors of slow incision healing and flap necrosis after the operation of closed calcaneal fracture were summarized. Results 50 of 402 patients were observed the soft tissue complications，the incidence rate was 12.44%，29 cases (58.00%) with slow incision healing，and 21 patients (42.00%) with flap necrosis. Multivariate analysis showed that diabetes and steel plate internal fixation were risk factors for slow incision healing and flap necrosis，and dynamic traction and autogenous iliac bone graft were protective factors (P<0.05).Conclusion The incidence of soft tissue complications after the operation of closed calcaneal fracture is closely related to the physical status and the operation scheme. The adjustment of blood glucose level and the scientific operation should be paid more attention.

closed calcaneal fracture；incision healing；flap necrosis；soft tissue complications；risk factor

1008-5572(2017)04-0309-03

R683.42

B

2016-09-30

季科(1981-)，男，主治医师，张家港市中医医院，215600。

季科，王素春，李丹勇，等.影响跟骨闭合性骨折术后愈合和皮瓣坏死的因素分析[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：309-311.