BCR/ABL阴性的骨髓增殖性疾病患者JAK2V617F点突变及凝血功能的研究

陈幼芬，徐琴蕊

(余姚市人民医院 肿瘤内科，浙江 余姚 315400)

健康科学临床研究

BCR/ABL阴性的骨髓增殖性疾病患者JAK2V617F点突变及凝血功能的研究

陈幼芬，徐琴蕊

(余姚市人民医院 肿瘤内科，浙江 余姚 315400)

目的 探讨BCR/ABL阴性的骨髓增殖性疾病(Myeloproliferative disorders，MPD)患者的JAK2V617F点突变的突变率，分析其与患者的血液学特征、凝血功能的关系。方法 回顾性分析68例BCR/ABL阴性的MPD患者的临床资料，统计实验室各项检测指标及JAK2V617F点突变情况。结果 68例MPD患者中，检出JAK2V617F突变45例，突变率66.18%；其中原发性骨髓纤维化(Primary myelofibrosis，PMF)2例，原发性血小板增多症(Primary thrombocytosis，PT)16例，真性红细胞增多症(Polycythemia vera，PV)27例。与健康对照组比较，不管是否JAK2V617F点突变，MPD患者中PV患者的WBC、TT、Hb及D-D、Fbg均显著升高(均P<0.05)；PV患者中JAK2V617F点突变阳性患者的WBC、TT、Hb及D-D、Fbg水平明显高于阴性患者(P<0.05)，PLT、APTT及PT差异无统计学意义(P>0.05)。结论 MPD患者发生JAK2V617F基因突变率较高，且阳性突变患者凝血功能及血细胞计数存在明显异常。

BCR/ABL阴性；骨髓增殖性疾病；JAK2V617F基因点突变；凝血功能

骨髓增殖性疾病(Myeloproliferative disorders，MPD)是一种以骨髓中一系或多系髓系细胞增殖，外周血成熟或幼稚细胞增多为主要特征的造血干细胞恶性克隆性疾病。融合基因BCR-ABL阴性的MPD有真性红细胞增多症(Polycythemia vera，PV)、原发性血小板增多症(Primary thrombocytosis，PT)和原发性骨髓纤维化(Primary myelofibrosis，PMF)，其临床表现为血细胞增殖，基础研究和诊断、治疗的进展相对缓慢。近年来MPD发病机制中最主要的进展就是JAK2V617F突变的发现。2008年WHO将有无存在JAK2V617F基因列为MPD主要诊断指标[1]，该基因突变对BCR/ABL阴性的MPD的发病机制起着举足轻重的作用[2-3]，JAK2V617F点突变的检测为BCR/ABL阴性的MPD的诊断提供了新的手段，也为研究靶向药物展现光明前景。

部分研究发现携带JAK2V617F突变的MPD患者具有更高的骨髓纤维化发生率或出血和血栓形成倾向[4]。血栓栓塞是MPD患者的严重并发症，也是致死的主要原因。本研究回顾性分析68例MPD患者的临床资料，分析各项实验室检测指标与JAK2V617F基因突变及凝血功能，以期为MPD的诊断及凝血状态、发生血栓的评估提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年3月-2016年7月我院初诊MPD患者68例(MPD组)，MPD(PV、PT、PMF)诊断均符合2008年WHO诊断标准[5]，血管性病变临床症状表现：短暂性脑缺血、出血，静脉、下肢动脉血栓形成及脑梗死等。其中男36例，女32例，年龄31～80岁，平均44.56±12.34岁；PV患者34例，PT30例，PMF 4例；血管疾病合并MPD患者28例，其中PT12例、PV16例。选择本院同期体检人员28例为健康对照组，其中男15例，女13例，年龄22～79岁，平均38.89±8.97岁，均无服用相关药物史，无凝血性疾病、高血压及糖尿病史。患者知情同意，本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 方法 收集所有MPD患者与健康对照组的实验室检测指标，具体有：白细胞(leukocyte,white blood cell,WBC)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板计数(Platelet count,PLT)、血浆凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(Fibrinogen,Fbg)、D-二聚体(D-Dimer,D-D)。所有患者采外周血5mL，采用等位基因特异性聚合酶链反应(AS-PCR)技术，对照BIOMIGA 血液基因组DNA提取试剂盒说明书抽取基因组DNA(浓度100～200g/mL)，检测AK2V617F突变情况。

1.3 统计学分析 应用SPSS16.0统计软件包处理数据；计量资料用t检验，计数资料用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者JAK2V617F突变率 初诊MPD患者68例中，检测出存在JAK2V617F突变45例,突变率66.18%；4例PMF患者中有2例JAK2V617F突变阳性，突变率50%(2/4)；30例PT患者中有16例JAK2V617F突变阳性，突变率53.33%；34例PV患者中有27例JAK2V617F突变阳性，突变率79.41%。

2.2 MPD患者与健康对照组各指标对比 与健康对照组比较，不管是否JAK2V617F点突变，MPD患者的WBC、TT、Hb及D-D、Fbg均显著升高(均P<0.05)；PV患者中JAK2V617F点突变阳性与阴性患者的WBC、TT、Hb及D-D、Fbg差异显著(P<0.05)，PLT、APTT及PT差异无统计学意义(P>0.05)；各组的情况详见表1。

2.3 血管事件合并MPD患者的血细胞数量对比 MPD患者中共有28例患有血管性病变，其中脑血栓的患者15例，脑出血的患者13例；JAK2突变阴性6例，JAK2突变阳性22例，JAK2阳性患者的PLT、WBC计数均显著高于阴性患者(P<0.05)；详见表2。

2.4 阳性突变的血管病变患者疾病情况 血管事件合并MPD的22例阳性突变患者中，PT患者9例(75.00%)，PV患者13例(81.25%)，有血管性病变病史(在患者住院前半年发生过血管性病变的患者)者6例(85.71%)，均显著高于JAK2阴性突变的患者 (P<0.05)；详见表3。

表1 MPD患者与健康对照组各指标比较

注：*与健康对照组比较，P<0.05；#与组内JAK2-比较，P<0.05。

表2 MPD合并血管性疾病患者的血细胞计数对比

表3 血管事件合并MPD患者的点 突变与疾病情况[n(%)]

3 讨 论

MPD是一种克隆性的造血干细胞疾病，具有克隆增殖能力，其临床表现为异质性，髓系细胞(如粒系、红系、巨核系)过度增殖，但无成熟分化障碍。MPD患者各亚型几乎都会出现血小板、白细胞及巨核细胞增多，可转化为急性白血病或骨髓纤维化，可同时伴随如深静脉血栓等并发症。国外有研究报道[6]，MPD患者存在获得性高致病性基因突变：即AK2V617F 发生于JAK2 基因12 号外显子第1 894 位碱基，其导致JAK/STAT信号通路异常激活，引起一系列细胞生存因子过度产生导致引发疾病。本研究中检出存在JAK2V617F基因突变患者66.18%(45/68)，与相关研究结果符合[7]。

MPD患者就诊及致死的重要原因之一是血栓形成。其发病机制包括克隆血细胞异常及正常血管细胞异常。除去年龄、吸烟、糖尿病、高血脂症、高血压及血栓形成史等形成血栓的高危因素，血小板，红、白细胞异常也参与形成血栓的过程并发挥重要作用。多项研究结果已确定，白细胞数量的增加是PT及PV患者血栓形成的独立危险因素，其可能与粒细胞、内皮细胞和血小板之间的相互作用机制有关[8-9]。白细胞促进动脉粥样化斑块炎症过程也增加了血管疾病的发病率。在PMF患者中白细胞计数大于15×109/L时，则形成血栓风险呈上升趋势。本研究结果揭示，无论有无基因突变PV、PT及PMF患者，白细胞数量均明显高于健康对照组。PV患者红细胞增多会导致血液粘稠引起血栓形成，脑部血管中尤为明显。本文中也发现，无论有无JAK2基因突变的PV患者，红细胞数量均高于健康对照组。MPD患者可因克隆血细胞活化，促凝微粒循环水平升高及凝血酶产生不断增加，出现高凝血状态。JAK2突变阳性患者的凝血素、组织因子、V因子与游离PS抑制剂显著降低，若等位基因负荷>50%的患者，由于产生较多的凝血酶导致凝血系统过度激活，参与血栓形成。有报道显示[10]，JAK2突变与血栓形成关系密切，其机制包括：血小板中C-MPL信号表达改变导致高反应性；修饰粘附分子过度产生引起红细胞粘附性增强形成血栓；JAK2突变活化MAPK通路和P13K参与单核细胞和中性粒细胞TF表达，结果JAK2V617F突变阳性患者动、静脉血栓风险明显升高，且血栓风险与等位基因负荷出现正相关性。

本文通过68例MPD患者对照28例健康患者进行研究，分别检测常规凝血功能和外周血细胞。本研究分析结果揭示无论有无JAK2V617F突变发生，外周血细胞数量均出现异常，伴随纤溶激活、凝血亢进及抗凝血抑制等凝血功能出现病变。对比有无突变患者后发现，阳性患者改变更为明显。在28例MPD合并血管疾病患者中突变阳性者比阴性者血栓危险因素明显升高，血管疾病发病率也随之升高。

综上所述，MPD患者出现凝血功能、外周血细胞数量异常，与高凝血状态是相互的，是血栓形成的主要原因之一。形成血栓的危险性与JAK2突变及高突变等位基因负荷密切相关。初诊为MPD患者通过检测常规凝血指标、JAK2V617F基因突变及血细胞计数可对患者凝血功能进行初步评估，预防和减少血栓并发症的发生。

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[5]孙常铭,赵维川,陈向华,等.多发性骨髓瘤C反应蛋白与白蛋白、凝血酶原时间的相关性[J].广东医学,2015,20(19):3027-3028.

[6]王晓雪,张贺洋,潘登,等.初诊多发性骨髓瘤患者凝血指标的变化及意义[J].中国全科医学,2014,17(15):1773-1775.

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Point mutation and coagulation function of JAK2V617F in BCR/ABL-negative myeloproliferative disorders

CHEN You-fen，XU Qin-rui

(Departmentofinternaloncology，People’shospitalofYuyao，Yuyao315400，China)

Objective To investigate the mutation rate of JAK2V617F point mutation in patients with BCR/ABL negative myeloproliferative disorders and to examine the relationship between the mutation and the characteristics of blood coagulation and blood coagulation. Method Firstly, The clinical data of 68 patients with BCR/ABL negative myeloproliferative disorders (MPD) were retrospectively analyzed. The detection indexes and JAK2V617F point mutations were then analyzed. Findings In the 68 patients with MPD, 45 cases were detected of JAK2V617F mutation. The mutation rate was 66.18%, which included 2 cases of primary myelofibrosis (PMF), 16 cases of primary thrombocytosis (PT), and 27 cases of polycythemia vera. Compared with the control gorup, regardless of whether the point mutation of JAK2V617F, the level of TT, WBC D-D, Hb and Fbg of the PV groups significantly increased (P<0.05). JAK2V617F mutation negative patients was significantly higher than that of patients with positive WBC, TT, D-D, Hb and Fbg levels in patients with PV (P<0.05). No statistically significant differences were found in PLT, APTT and PT (P>0.05). Conclusion The mutation rate of JAK2V617F gene in patients with MPD is higher and the coagulation function and blood cell count of patients with positive mutations are obviously abnormal.

BCR/ABL negative; Myeloproliferative disorders; JAK2V617F gene point mutation; coagulation

2016-09-22

陈幼芬 (1974-)，女， 浙江余姚人，本科，副主任医师。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.02.009

R551.31

A

1674-6449(2017)02-0147-03