甲状腺功能早期变化对婴儿重症肺炎预后及左心功能预测价值的临床观察

沈逍雁

[摘要] 目的 探讨甲状腺功能早期改变对重症肺炎婴儿预后及左心功能变化的评估价值。 方法 以我院收治的重癥肺炎婴儿为研究对象，其中甲状腺功能正常者50例为对照组，异常者50例为观察组，两组诊疗团队及治疗方案相同。治疗14 d后比较两组血浆游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血浆游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）、促甲状腺激素释放激素（TSH）、左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期容积（LVESV）、左室舒张末期容积（LVEDV）、降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）及急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分。 结果 与治疗前相比，治疗后对照组APACHEⅡ评分、降钙素原、超敏C反应蛋白、FT3、FT4、TSH及LVEF水平明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较：治疗7 d时，对照组LVEDV水平明显低于观察组，LVEF水平显著高于观察组；治疗14 d时，对照组APACHEⅡ评分、降钙素原及超敏C反应蛋白水平均显著低于观察组，LVEF水平明显高于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 重症肺炎婴儿的甲状腺素水平早期改变对病情严重程度及左心功能变化具有早期预测价值。

[关键词] 甲状腺功能；重症肺炎；左心功能；降钙素原；超敏C反应蛋白

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）08-0054-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of early changes of thyroid function in the prognosis and left ventricular function of infants with severe pneumonia. Methods The severe pneumonia infants admitted in our hospital were chosen as the object of study.Among them， 50 patients with normal thyroid function were treated as the control group and 50 cases of abnormal thyroid function were referred as the observation group. The two groups had the same treatment team and treatment programs. After treatment for 14 days， plasma free triiodothyronine（FT3）， plasma free tetraiodothyronine （FT4）， thyrotropin-releasing hormone （TSH）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-systolic volume（LVESV）， left ventricular end-diastolic volume （LVEDV）， procalcitonin （PCT）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） and acute physiology and chronic health （APACHE Ⅱ） score between the two groups were compared. Results Compared with those before treatment， APACHE Ⅱ score， procalcitonin， hypersensitive C-reactive protein， FT3， FT4， TSH and LVEF levels in the control group were significantly improved after treatment， and the differences were significant（P<0.05）. The differences between the two groups were compared. At the 7th day of treatment， the LVEDV level in the control group was significantly lower than that in the observation group， and the LVEF level in the control group was significantly higher than that in the observation group. The levels of APACHE Ⅱ， procalcitonin and hypersensitive C-reactive protein in the control group were significantly lower than those in the observation group at the 14th day of treatment. And the level of LVEF in the control group was significantly higher than that in the observation group.All differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early changes of thyroid levels in infants with severe pneumonia have early predictive value for severity of the disease and left ventricular function.

[Key words] Thyroid function； Severe pneumonia； Left ventricular function； Procalcitonin； Hypersensitive C-reactive protein

危重患者雖无甲状腺本身病变，但甲状腺激素在末梢的转运和代谢、TSH的分泌调节以及甲状腺功能发生改变，从而导致血清中游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyron，FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（free tetraiodothyronine，FT4）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平改变。为说明危重病对甲状腺激素水平的影响，Wartofsky和Burman提出了功能正常甲状腺病综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）的概念[1]。王剑等[2]研究也发现，危重患者的FT3、FT4及TSH水平显著下降，监测甲状腺激素水平对患者病情及预后的评估具有重要意义。重症肺炎患者由于应激状态下血液供应重新分布，甲状腺血供减少，阻止促甲状腺激素的合成和释放；同时大剂量多巴胺、去甲肾上腺素、皮质激素的应用也抑制了TSH的分泌，结果循环中FT3及FT4下降，TSH值不增高。

肺炎是儿童时期尤其婴幼儿时期的常见病和多发病，位居威胁我国儿童健康及生命的常见四大疾病之首，尤其重症肺炎是引起儿童死亡的首要原因[3]，早期发现并诊断重症肺炎患儿具有重要意义，而甲状腺激素水平的早期监测可能对婴儿重症肺炎的诊断及预后具有重要价值。因此本研究通过观察性前瞻性队列研究探讨甲状腺激素水平与重症肺炎婴儿左心功能及疾病预后的相关性，以为重症肺炎的早期诊治提供一种有价值的参考指标，从而提高临床对婴儿重症肺炎的诊疗水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究以我院收治的重症肺炎婴儿为研究对象。纳入标准：年龄<1周岁[4]；符合重症肺炎的诊断标准[5]；婴儿监护人理解研究过程并自愿参与。排除标准：预期不能完成心脏彩超测定患儿；合并其他影响心功能的先天性疾病患儿；研究期间不能配合甲状腺功能检测患儿。研究获得本单位医学临床试验伦理管理委员会的审批同意，研究征得患儿监护人同意并签署知情同意书。

1.2 方法

本研究为前瞻性队列研究，研究性质为平行组设计的观察性研究。研究时间2011年6月～2016年6月，病例纳入及资料收集在5年内完成。

1.2.1 分组方法 在符合纳入及排除标准的患儿中筛选50例甲状腺功能异常者作为观察组，筛选50例甲状腺功能正常者作为对照组。筛选过程中尽量匹配两组研究对象的性别、年龄、体重、急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分及用药情况等基线资料。

1.2.2 研究方法 所有入组患者入院当天即完成甲状腺功能检测，两组患儿由同一诊疗组团队完成，治疗方案相同，研究周期为14 d。比较治疗后两组甲状腺功能、左心功能、炎性指标及病情严重程度。

1.2.3 观察指标 FT3、FT4、TSH、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收缩末期容积（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、超敏C反应蛋白（high sensitive C reactive protein，hs-CRP）及急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分。

1.2.4 功能正常甲状腺病综合征（ESS）诊断标准[6-8] FT3低于正常，FT4及TSH正常或降低；FT4 降低，FT3及TSH正常。正常参考范围：FT3为3.1～6.8 pmol/L；FT4为12.0～22.0 pmol/L；TSH为0.27～4.20 mIU/L。

1.3 统计学方法

研究数据采用SPSS20.0统计软件包进行统计分析。研究中定量资料采用均数±标准差进行描述，定量资料的组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；分类资料采用率（构成比）进行描述，组间及组内比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义，所有检验为双侧检验。

2 结果

2.1两组患儿一般情况比较

研究共纳入对照组及观察组患者各50例，其中观察组男女比例为29/21，平均月龄为（9.3±2.1）个月；对照组男女比例为26/24，平均月龄为（9.0±1.8）个月。两组体重、PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分比较无明显差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组APACHE Ⅱ评分及炎性指标比较

组内比较：治疗后对照组的APACHEⅡ评分、降钙素原及超敏C反应蛋白较治疗前明显改善，差异具有显著性（P<0.05）。而观察组治疗后PCT改善不明显。组间比较：治疗前两组的APACHEⅡ评分、降钙素原及超敏C反应蛋白无显著性差异；治疗14 d后，对照组APACHEⅡ评分、降钙素原及超敏C反应蛋白水平均显著低于观察组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组甲状腺功能比较

组内比较：治疗后两组的FT3、FT4及TSH水平与治疗前相比明显改善，差异有显著性（P<0.05）。组间比较：治疗前及治疗后观察组FT3、FT4及TSH水平显著均低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组心功能指标比较

组内比较：治疗前后两组的LVESV及LVEDV无明显改变；对照组治疗前后LVEF变化不明显，而治疗后观察组LVEF较治疗前明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。组间比较：治疗前两组的LVESV、LVEDV及LVEF水平无明显差异，治疗7d时观察组LVEDV水平明显高于对照组，而LVEF水平低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）；治疗7 d、14 d时，观察组LVEF水平的明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

小儿急症尤其是重症肺炎由于起病快、来势猛、并发症多、常累及全身、典型表现常被掩盖或被忽略等原因，导致抢救时间仓促、致诊治不当，引起病情进展恶化甚至死亡[9，10]。寻找一种重症肺炎的早期预测指标对婴儿重症肺炎的诊治具有重要意义。本研究发现，与早期甲状腺功能正常的肺炎患儿相比，甲状腺功能早期低于正常患儿治疗相同时间后，APACHEⅡ评分更高，炎性指标水平更高，左室射血分数更低，左室舒张末期容积更大。

甲状腺素是甲状腺激素中的一种，它的主要作用为加快代谢速度、增加氧耗及维持骨骼生长发育，临床上主要用于甲状腺功能减退和单纯性甲状腺肿等疾病。危重患者虽无甲状腺本身病变，但甲状腺激素在末梢的转运和代谢、TSH的分泌调节以及甲状腺功能发生改变，从而导致血清中FT3、FT4、TSH水平改变，FT3、FT4值很低时，提示预后差。重症肺炎应激状态下血液供应重新分布，甲状腺血供减少，阻止TSH 的合成和释放；并且大剂量多巴胺、去甲肾上腺素、皮质激素的应用也抑制了TSH的分泌，结果循环中 FT4、FT3下降，TSH值不增高。國内相关文献研究结论也验证了这一规律[11，12]。

APACHE Ⅱ评分即为急性生理健康及疾病严重程度评分，主要用于反应重症急性疾病的严重程度，其可用于多种疾病的严重程度预测，临床应用较为广泛。文献报道，其对于重症患者病情甚至死亡预测有非常高的特异性和灵敏性[13]。本研究中，观察组治疗14 d后的APACHEⅡ评分显著高于对照组的结果表明，早期甲状腺功能低下的肺炎患儿可能与更严重的病情相关，医务人员应早起关注此类患儿并给予积极治疗。

PCT与hs-CRP均为反映机体炎症反应程度的指标。PCT与hs-CRP的升高多提示机体内存在明显的炎症反应，尤其是降钙素原的升高还可能具有鉴别感染病原体的作用[14]。罗淑娟等[15]研究发现，降钙素原在区分细菌性肺炎和其他病原体肺炎时具有有重要参考价值，可以为治疗方案的制定提供依据。加强对PCT与hs-CRP的检测有利于提高肺炎患儿的治疗水平和预测患儿的疾病预后[15，16]。本研究中，治疗后观察组的降钙素原及超敏C反应蛋白水平均显著高于对照组，这说明经过相同治疗后观察组的炎症反应程度仍高于对照组，观察组患儿感染较重，即早期甲状腺功能低下的肺炎患者可能提示更严重的病情。

急重症感染时，心脏是重要的受累器官之一。临床发现，重症感染患者可出现不同程度的心功能障碍尤其是左心室功能障碍，引起血流动力学改变，从而诱发休克及MODS的发生和发展[17]。重症肺炎是常见的呼吸系统病症，常由于出现感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症而危及生命[18]。婴儿重症肺炎还可导致左心功能障碍，若同时合并内分泌激素紊乱及左心功能衰竭将严重影响综合治疗效果。研究发现，重症感染患者早期若采取积极的治疗措施，可有效预防心功能的改变及改善患者的预后[19，20]。因此，探讨甲状腺素水平与婴儿重症肺炎心功能的相关性具有重要意义。本研究中，治疗7 d及14 d时，观察组的左室射血分数显著低于对照组；治疗14 d时观察组的左室舒张末期容积明显高于对照组，这说明早期甲状腺功能低下提示治疗后心功能恢复较慢且治疗相同时间内心功能将低于早期甲状腺功能正常患儿。

本研究样本量偏小，研究中仅涉及肺部感染患儿且未对甲状腺素水平与患者疾病严重程度进行直接的相关性分析，研究存在一定局限性。早期甲状腺功能低下与疾病严重程度及心功能相关性仍需要更多临床试验的数据支持。

综上所述，肺部感染婴儿早期甲状腺素功能低下可能与治疗后较高的炎症指标水平相关且治疗后心功能恢复正常时间缓慢，重症肺炎婴儿的甲状腺素水平可能具有早期预测病情严重程度的价值。

[参考文献]

[1] Wartofsky L，Burman KD. Ahemtions in thyroid function in patients with systemic illness：The “euthyroid sick syndrome”[J]. Endocr Rev，1982，3（2）：164-217.

[2] 王剑，郭晋平，吕广欣. 危重症患者血清甲状腺激素水平变化及意义[J]. 山东医药，2016，56（12）：83-85.

[3] Igor R，Cynthia BP，Zrinka B，et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia[J]. Bulletin of the World Health Organization，2008，86（5）：408-416.

[4] 杨锡强. 儿科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006年：62-70.

[5] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）（上）[J]. 中华儿科杂志，2013，51（10）：745-752.

[6] 龚玉丰，葛奎，平定，等. 不同病区脑出血患者医院获得性肺炎临床对比研究[J]. 中华医院感染学杂志，2010， 20（15）：2224-2226.

[7] 舒展容，何建英，周海帆，等. 脑出血患者医院感染易感因素的临床分析及管理措施探讨[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20（20）：3140-3141.

[8] Mizukami H，Hara S，Kobayashi M，et al. An autopsy case of bilateral adrenal pheochromocytoma-associated cerebral hemorrhage[J]. Leg Med：Tokyo，2013，15（2）：91-95.

[9] 杜爱清. 优质护理干预在小儿重症肺炎中的护理效果评价[J]. 中国现代医生，2016，54（16）：163-168.

[10] 马力忠，莫庆仪，梁桂明，等. 支气管肺泡灌洗术在小儿重症肺炎支原体肺炎患者抢救中的临床应用价值[J].中国现代医生，2015，53（5）：44-49.

[11] 马明洲，沈华，朱进，等. 重症低氧血癥患者血清甲状腺素水平与APACHEⅡ评分的相关性[J]. 实用医学杂志，2016，32（6）：947-949.

[12] 关瑞宁，周牡丹，余栋栽，等. 重症患者血清甲状腺素水平与APACHE Ⅱ评分的相关性研究[J]. 中国社区医师，2014，30（21）：103-104.

[13] 方卫刚. ICU危重病患者预后与APACHE Ⅱ评分变化率的关系[J]. 内科危急重症杂志，2015，21（6）：435-444.

[14] 张章国，张燕，李小燕，等. 慢性阻塞性肺病患者血液前降钙素原、超敏C反应蛋白水平变化及其临床意义[J].中国卫生检验杂志，2016，26（8）：1128-1130.

[15] 罗淑娟，饶花平，金世杰，等. 降钙素原在儿童肺炎中的变化及意义[J]. 中国医师杂志，2013，15（8）：1118-1120.

[16] 陈勇，何文杰，陈立华. 降钙素原与C反应蛋白在细菌感染诊断中的作用[J]. 中国医师杂志，2013，15（11）：1511-1514.

[17] 许志松，刘金辉. 血清 TNF-α和降钙素原与小儿脓毒血症心功能变化的关系[J]. 牡丹江医学院学报，2016， 37（4）：59-60.

[18] 张志强，马海英，冯宪军，等. 重症肺炎合并重度急性呼吸窘迫综合征患者临床特点与预后影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（6）：1297-1299.

[19] 李超杰，濮先明，陈慧敏. 甲状腺功能亢进合并肺部感染及心功能衰竭的临床分析[J]. 临床肺科杂志，2015， 20（5）：905-908.

[20] 张胜利，王浩，钱立蓉. 早期目标导向治疗对感染性休克患者心功能的影响[J]. 安徽医学，2013，34（3）：274-276.