腹腔镜与传统开腹全肠系膜切除术治疗右半结肠癌的对比研究

石家堃

临床与基础研究

腹腔镜与传统开腹全肠系膜切除术治疗右半结肠癌的对比研究

石家堃

目的 对比分析腹腔镜与开腹全肠系膜切除术在右半结肠癌治疗中的效果。方法 选取2010年1月至2012年3月大连市中心医院住院手术治疗的右半结肠癌120例，应用完全随机法随机分为实验组和对照组。实验组应用腹腔镜全肠系膜切除术治疗，对照组应用开腹手术治疗。观察两组患者的手术时间、术中出血量、平均淋巴结清扫数目，以及术后肛门排气时间、住院时间等指标。结果 两组患者的手术时间和淋巴结清扫数目相比差异无统计学意义(P>0.05)。术中出血量、术后肛门排气时间及术后住院时间相比差异有统计学意义(P<0.05)。局部复发率、远处转移率、1年生存率和3年生存率相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜全肠系膜切除术治疗右半结肠癌损伤小，疗效可靠。

腹腔镜术； 开腹手术； 全肠系膜切除术； 右半结肠癌

全直肠系膜切除术已被定为直肠癌根治术的标准术式，患者的预后也得到了较大程度的改善。2009年，Hohenberger等提出全结肠系膜切除术的理念得到了众多学者的响应。随着腹腔镜技术的发展，其在结肠癌手术中的应用得到了越来越多的关注。本文对比分析腹腔镜与开腹全结肠系膜切除术在右半结肠癌治疗中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2012年3月在大连市中心医院住院行手术治疗的右半结肠癌120例患者，应用完全随机法平均分为实验组和对照组。纳入标准：术前电子结肠镜、病理检查确诊为右半结肠癌；无远处转移；无严重肝肾心脑等脏器功能障碍，可耐受手术；既往无腹部手术史；TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。实验组男38例，女22例，年龄(56.4±7.4)岁。肿瘤部位：回盲部19例，横结肠8例，升结肠33例。TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期29例，Ⅲ期16例。对照组男36例，女24例，年龄(55.9±7.2)岁。肿瘤部位：回盲部20例，横结肠10例，升结肠30例。TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期30例，Ⅲ期14例。两组基本资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过本院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 实验组手术方法 行全身麻醉，患者取左侧卧位，建立气腹，压力维持在13～14 mmHg。于脐下10 mm戳孔为观察孔，脐上偏左或正中10 mm戳孔为主操作孔，另下腹正中行一5 mm孔为辅助操作孔。游离小肠并将其拨向左侧，切开肠系膜上静脉主干表面的系膜和血管鞘，在根部结扎回结肠血管以及结肠中动脉右支血管。锐性分离筋膜层，在肾前筋膜间的融合筋膜间隙与右侧Toldt筋膜间隙内锐性分离，尾部达到回肠系膜根部，右侧达到Toldt线，剥离胰十二指肠前筋膜，完整切除肿瘤所在的肠系膜，高位结扎，清扫淋巴结。游离结肠，脐孔上行辅助切口，放置保护套，吻合回结肠。

1.2.2 对照组手术方法 行全身麻醉，应用正中入路法。沿肠系膜上表面解剖，分离回结肠血管和胃结肠静脉干、中结肠静脉、回结肠静脉，沿途清扫沿血管分布的淋巴结，在肾前筋膜和结肠系膜后叶的间隙内锐性分离筋膜，保证分离筋膜的完整性，避免损失性腺的血管和输尿管等，到达结肠侧腹壁附着处后采用Kocher入路，游离胰、十二指肠，暴露肠系膜上血管，高位结扎，清扫肠系膜血管根部的淋巴结，吻合回结肠。

1.3 观察指标

观察两组的手术时间，术中出血量，术后肛门排气时间、引流时间、住院时间，平均淋巴结清扫数目以及术后并发症发生情况。术后定期复查彩超、CT、癌胚抗原等，半年内3个月1次，半年后6个月1次，观察患者术后局部复发率、远处转移率和 1、3年生存率。

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析。计数资料的比较应用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，配对资料采用t检验，P<0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本指标比较

两组患者的手术时间和平均淋巴结清扫数目相比差异无统计学意义(P>0.05)，术中出血量、术后引流时间、肛门排气时间、住院时间相比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 实验组与对照组患者手术时间、术中出血量、平均淋巴结清扫数目及术后情况的比较

2.2 术后随访情况

全部患者获得随访，两组患者在局部复发率、远处转移率、1年生存率和3年生存率方面相比，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 实验组与对照组患者术后随访情况比较(例，%)

2.3 术后并发症比较

实验组发生切口感染1例，粘连性肠梗阻1例，并发症发生率为3.33%；对照组发生切口感染3例，脂肪液化3例，粘连性肠梗阻1例，乳糜漏1例，并发症发生率为13.33%。两组相比差异有统计学意义(χ2=4.13，P<0.05)。

3 讨论

与传统开腹手术比较，腹腔镜结肠癌手术具有切口小、出血少、痛苦轻、进食早、恢复快、住院时间短、对自身免疫影响较小、肠梗阻及切口疝发生率低等优点，同时术中腹腔镜的放大视野作用，使组织结构显示清晰，锐性解剖，分离层次更清楚，高位结扎肠系膜下血管更确切[1]。因此临床应用已得到了广大医师的认可。全结肠系膜切除术是治疗结肠癌的新型术式，其并非将全部结肠的系膜切除，而是沿着Toldt间隙锐性分离脏壁两层筋膜，能保证切除系膜的完整性，并且高位结扎血管，最大限度地清除淋巴结[2]。直肠和结肠解剖平面相似，Hohenberge于2009年对1 329例结肠癌根治术的分析发现，行全结肠系膜切除术的患者术后5年复发率可由6.5%降至3.6%，5年存活率由82.1%升至89.1%。但与开腹结肠癌根治术相比，其治疗效果仍存争议[3-5]。

本研究中患者的术中出血量、术后住院时间以及术后肛门排气时间实验组均少于对照组。但手术时间两组差异无统计学意义，相信随着操作技术的熟练，手术时间将进一步缩短。随访发现，两组患者的局部复发率、远处转移率、1年生存率和3年生存率差异无统计学意义，这进一步说明腹腔镜全结肠系膜切除术可以达到开腹手术同样的根治效果。

结肠癌手术切除的标本系膜完整性与预后相关[6]。全结肠系膜切除术在结肠癌根治术中的优势在于：沿胚胎学层面行全肠系膜切除确保了被结肠系膜包被的肿瘤的完整切除，防止了结肠系膜内淋巴和血管引流暴露所导致的肿瘤播散。淋巴结的检出数目是评价肿瘤预后的因素之一[7]，手术清除淋巴结的数量和结肠癌预后紧密相关，淋巴结清扫数量不足可导致病理分期不准确，不能有效指导术后治疗[8]。结肠癌的淋巴转移分为肠旁淋巴结、系膜淋巴结和血管根部淋巴结三级，行根部血管结扎可确保以上三级淋巴结得到彻底清除。右半结肠解剖复杂，手术难度大，淋巴结清扫难度也大，手术安全性问题是众多学者的争议所在。但本研究结果显示，腹腔镜组和开腹手术组的淋巴结清扫数的差异无统计学意义(P>0.05)，说明腹腔镜手术可达到与开腹术一样的效果。

总之，腹腔镜全结肠系膜切除术的理论基础符合肿瘤治疗学原则，可最大限度地切除肿瘤和系膜组织，清扫淋巴结，减少残留，降低局部复发率，有望成为右半结肠癌的标准术式。

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116033 辽宁 大连，大连市中心医院 普外科

石家堃，Email：lucassjk@yeah.net

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.014

1674-4136(2017)01-0045-03

2016-08-31][本文编辑：钦嫣]