腹腔镜下胃部胃肠间质瘤切除术的疗效观察

祝伟， 张瑞麟， 田敏

临床与基础研究

腹腔镜下胃部胃肠间质瘤切除术的疗效观察

祝伟， 张瑞麟， 田敏

目的 观察与评价腹腔镜下治疗直径小于5 cm胃部胃肠间质瘤的疗效以及安全性。方法 根据手术方法不同将2010年2月至2015年5月丹东市中心医院收治的直径小于5 cm的胃部胃肠间质瘤患者分为两组，腹腔镜组16例，开腹组21例。观察与比较两组的手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后进食时间以及住院时间。结果 腹腔镜组手术时间[(202.82±67.57)min]，术中出血量[(35.63±62.22)ml]，术后首次排气时间[(3.21±1.20)d]、住院时间[(7.63±2.40)d]和术后进食时间[(4.11±1.20)d]均少(短)于开腹组的(142.27±56.32)min、(128.33±58.13)ml、(4.42±1.50)d、(10.68±2.50)d、(5.52±1.40)d(P<0.05)。两组患者均完整切除肿瘤，无肿瘤破裂情况出现。腹腔镜组无术中转开腹情况。结论 腹腔镜下切除直径小于5 cm的胃部胃肠间质瘤疗效安全、可靠。

胃肿瘤； 胃肠间质瘤； 腹腔镜手术； 开腹手术

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是最为常见的消化道间叶源性肿瘤，年发病率在10～20/100万，常见发生部位是胃[1]，占50%～60%[2]。GIST主要呈膨胀性生长，淋巴结转移少见，因此手术切除在于完全而不在于大范围的清扫，只需保证阴性边缘即可[2-3]。近些年，腹腔镜下行GIST切除的报道不断增多[4-5]，但其安全性和有效性未能得到业内人士的统一意见[6]。丹东市中心医院自2010年始行腹腔镜下切除直径小于5 cm的GIST，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年2月至2015年5月，我院对胃部胃肠间质瘤37例行手术治疗，均完整切除，术后病理确诊为胃肠间质瘤。患者的临床表现主要是腹部不适、包块、消化道出血等。其中16例行腹腔镜手术(腹腔镜组)，21例行传统开腹手术(开腹组)。

1.2 手术方法 开腹组：全麻显效后取仰卧位，上腹部正中切口，根据肿瘤生长部位及周围脏器毗邻，选择行楔形切除、局部切除或胃部分切除，满足肿瘤切缘大于2 cm。

腹腔镜组：麻醉满意后，患者取大字位。脐下1 cm切开后建立气腹，并置入腔镜后探查肿瘤的大小、位置。于两侧肋缘下与腋前线交点、两侧脐水平与腹直肌外缘交点切开置入Trocar和器械操作，若肿瘤位于胃体前壁或大弯以及胃底，已侵及到浆膜的外层，则可在镜下距肿瘤边缘2 cm外行楔形切除。如胃底或胃体部GIST与贲门距离较远者可离断胃网膜血管，胃底后部者需离断胃短血管后行胃部分切除术。如肿瘤累及贲门区，则行近端胃切除术。如肿瘤位于胃后壁，突出黏膜，术中联合胃镜在肿瘤上做标记，并将胃前壁切开，在距瘤体2 cm以上处闭合切割肿瘤周围胃壁。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后进食时间以及住院时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行处理，计量资料的比较应用t检验，计数资料的比较应用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组16例中男7例，女9例，年龄(55.42±6.46)岁；肿瘤直径平均4.62(1.6～4.8) cm。开腹组21例中男8例，女13例，年龄(53.26±7.16)岁；肿瘤直径平均4.53(1.5～4.9) cm。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。

由表1可见，腹腔镜组手术时间更短，术中出血量更少，术后首次排气时间、住院时间和术后进食时间更短。两组患者均完整切除肿瘤，无肿瘤破裂情况出现。腹腔镜组无术中转开腹情况。

3 讨论

GIST是来源于胃肠道原始间质细胞的未定向或缺乏分化的非上皮性肿瘤，遗传学上有频发C-kit基因的突变，在组织学上是富有上皮样细胞和梭形细胞为特征的胃肠间叶性肿瘤[7]。GIST的术前诊断主要靠影像学检查，胃肠镜仅可发现黏膜下的异常隆起。CT检查可显示肿瘤与胃肠道的关系，以及肿瘤的形态、密度和转移与否；增强CT可显示肿瘤的强化特征，利于临床上指定合理的治疗方案。

当前，手术是治疗原发局限性GIST的唯一方法。需完整的切除肿瘤，保证阴性边缘，这样才能防止肿瘤破裂所造成的扩散和局部复发。如存在周围脏器的局限性转移，则需行联合脏器切除。自Lukaszcryk等[8]于1992年报道成功行腹腔镜胃部GIST切除后，腹腔镜在GIST手术方面取得了迅猛的发展[9-10]，尤其是胃部GIST。尽管无确切证据证明腹腔镜手术的优越性，但各国学者因其微创、恢复快、住院时间短等优势，逐步在临床上展开。一些研究认为，不论肿瘤的大小、生长部位以及核分裂，肿瘤破裂即是独立的预后不良因素，一旦肿瘤在术中或术前破裂，则发生种植的概率增高[11]。尽管不需淋巴结清扫，但肿瘤的易破溃特质限制了腹腔镜的应用。欧洲医学肿瘤协会发布的《关于GIST诊疗的欧洲共识》表明，只有GIST肿瘤直径<2 cm者才可行腹腔镜下切除术；美国国家综合癌症网络发布的关于GIST临床实践指南推荐，腹腔镜下可治疗直径小于2 cm的GIST；《中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)》[12]认为，直径≤5 cm的GIST可行腹腔镜手术切除。

研究已表明，腹腔镜对于直径小于5 cm的肿瘤手术是安全的[13]。对于体积大的肿瘤很难保证术中一直将其整体暴露于视野，另外如果瘤体与周围组织关系密切则镜下的操作难度加大；而且体积大的GIST血供更丰富，如操作不当极容易在术中由于夹持或挤压造成肿瘤的脆裂和扩散。生长快速的肿瘤因内部出血和坏死很容易形成囊实性的肿瘤，此时切除也更容易破裂[14]。

腹腔镜手术切除肿瘤直径≥5 cm甚至>10 cm的GIST也有报道[15-16]。美国国家综合癌症网络已不将肿瘤的大小视为腹腔镜下切除的限制条件。Lin等[17]对46例肿瘤直径≥5 cm的胃部GIST行回顾性分析发现，腹腔镜组的手术时间、术中出血量以及术后住院时间均显著缩短，与开腹组比较差异有统计学意义。

除肿瘤大小外，GIST的部位也可影响手术方式。胃前壁GIST位置靠前，操作空间大，术中定位和切除相对简单。薛安慰等[18]研究表明，位于胃大弯和胃前壁的GIST术后住院时间及术中出血量均优于开腹手术；胃小弯GIST术后排气时间和术中出血量也优于开腹手术，可能与迷走神经的刺激较小有关；但胃后壁肿瘤位置深，需游离胃结肠韧带和脾胃韧带，并向上反转，才能对肿瘤进行充分的暴露。

在本研究中，我们根据本单位技术水平以及临床经验慎重选择合适病例进行腹腔镜下切除，将肿瘤≥5 cm，与周围组织联系密切，既往多次行腹部手术者均排除在外。与开腹手术相比，腹腔镜组的手术时间、术后首次排气时间、术后进食时间以及住院时间更短，术中出血量更少，对患者快速康复起到了积极作用。

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118000 辽宁 丹东，丹东市中心医院 普外科

祝伟，Email：110304581@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.012

1674-4136(2017)01-0040-03

2016-09-26][本文编辑：钦嫣]