3D腹腔镜左肝外叶切除术治疗肝胆管结石的临床价值探讨

李睿能，尹新民，蒋 波，成 伟，徐 威，刘 毅，朱斯维，陈奕良

（湖南师范大学第一附属医院，湖南省人民医院肝胆外科，长沙 410005）

3D腹腔镜左肝外叶切除术治疗肝胆管结石的临床价值探讨

李睿能，尹新民，蒋 波，成 伟，徐 威，刘 毅，朱斯维，陈奕良

（湖南师范大学第一附属医院，湖南省人民医院肝胆外科，长沙 410005）

目的：探讨3D腹腔镜左肝外叶切除术治疗肝胆管结石的临床价值。方法：回顾性分析并比较我院肝胆管结石病人行2D或3D腹腔镜左肝外叶切除的病例资料，分析比较手术时间、术中出血量、术后拔管时间、术后住院时间及术后并发症等指标。结果：2014年1月～2016年10月间我科行腹腔镜左肝外叶切除术（LLLS）73例。其中2D腹腔镜完成47例，3D腹腔镜完成26例，均采取我科“两步分层法”腹腔镜左肝外叶切除术式。两组患者资料具有可比性。患者术后恢复顺利，无严重并发症发生。3D腹腔镜组术中出血量少于2D腹腔镜组，差异有统计学意义。手术时间，术后拔管时间，术后住院时间及术后并发症发生情况，差异无统计学意义。结论：3D腹腔镜左肝外叶切除术与2D腹腔镜左肝外叶切除术均是肝胆管结石安全有效的治疗手段，3D腹腔镜左肝外叶切除术更具优势，更适合在初学者及青年医师中进一步推广。

3D；2D；左肝外叶切除术；肝胆管结石

自1991年首例腹腔镜肝脏楔形切除［1］报道以来，腹腔镜手术为外科手术带来了革命性的变化，腹腔镜肝切除（Laparoscopic liver resection，LLR）得到广泛开展，腹腔镜左肝外叶切除（laparoscopic left lateral sectionectomy，LLLS）更是治疗左肝外叶（Ⅱ段和Ⅲ段）病变的金标准术式［2-3］。但传统2D腹腔镜在二维成像引导下的三维空间内操作，其自身仍有一定缺陷缺陷［4-5］。近年来，3D腹腔镜技术得到飞速发展［6］，有关3D腹腔镜和传统的2D腹腔镜在左肝外叶切除中应用价值的优劣尚无定论。本文拟结合我中心腹腔镜左肝外叶切除术在肝胆管结石病变中的应用，对有关疗效评估作初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月～2016年10月间，我中心共施行腹腔镜左肝外叶切除（laparoscopic left lateral sectionectomy，LLLS）73例（见表1）。全部病例均经影像学检查（包括上腹部B超、CT、MRI或MRCP）明确肝胆管结石诊断，无严重心脑肺疾病等手术禁忌症，手术由同一手术团队完成，手术方式完全遵循“两步分层法”左肝外叶切除法［2］。见表1。

表1 二组患者一般资料

1.2 手术器械 本组病例采用2D或3D高清腹腔镜、3D偏光眼镜、30°斜面腹腔镜头、超声刀、Endo-GIA切割吻合器、Ligaure系统、双极电凝及其他腹腔镜器械等。

1.3 手术步骤 所有患者均采用气管内插管全身麻醉，取膀胱截石位或分腿位，均采用四孔法、脐周穿刺建立气腹，气腹压力12～15 mmHg，左、右锁骨中线肋缘下各置5 mm和12 mm Trocar，右腋前线肋缘下置5 mm Trocar。 游离肝左外叶，离断左冠状韧带、左三角韧带，分离肝左外叶动脉，必要时以 Hem-o-lock 夹夹闭；解剖显露第二肝门，于镰状韧带左侧标记肝预切线；从下到上，由浅表至深层，自前向后，超声刀薄化肝实质至接近肝左外叶肝蒂-肝左静脉平面，于门静脉左支脐部左侧 Glisson 肝蒂离断；近肝左静脉根部处以60 mm 白钉Endo-GIA 切割吻合器离断肝左静脉，肝断面渗血予压迫或电凝止血，可疑胆漏局部缝扎处理；扩大脐周穿刺孔或经原手术切口移除标本。合并胆管结石患者，行相应处理；所有患者常规置腹腔引流管。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0进行数据统计，计量资料用t检验，定性资料比较用χ2检验，检验标准P＜0.05表示有具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后资料比较 两组患者影像学资料均提示病灶局限于左外叶，肝内结石集中于Ⅱ、Ⅲ段，部分合并有左肝胆管狭窄。所有患者均成功行完全腹腔镜下手术，无中转开腹病例。

表2结果显示，3D腹腔镜组在手术时间、术后拔管时间、术后住院时间与2D组无明显差异（P＞0.05）；而术中出血量明显少于2D组（P＜0.05）。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

术后并发症主要包括胆漏、胸腔积液、切口感染、结石残留等。由表3结果可见，3D组患者并发症发生率与2D组比较，无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

肝胆管结石是胆道疾病的常见病，多合并胆道梗阻、局部感染，继发胆管狭窄，是良性胆道疾病的重要死因之一［7］，肝叶切除被认为是肝胆管结石的有效治疗手段。自1991年第一例腹腔镜肝切除报道以来，腹腔镜肝切除结束被广泛推广［8］。我科尹新民教授于2015年提出的“两步分层法”腹腔镜左肝外叶切除技术，现已被推广应用至肝叶切除的各个领域［9］，LLLS自身亦得到空前发展。与传统开腹肝切除术相比，腹腔镜手术所取得的近期与远期疗效更为显著，特别是在术中出血量的控制及加快术后恢复、减少术后并发症等方面［10-11］。

近年来，3D腹腔镜技术在嗜铬细胞瘤切除［11］、胆囊切除［12］等领域的开展，为腹腔镜肝切除提供了新的思路。相比传统2D腹腔镜技术，3D腹腔镜具有更为立体的视野、更为直观的景深感和更为良好的触觉反馈三大优点。借助于3D腹腔镜眼镜的使用，3D腹腔镜技术在LLLS中能提供更清晰的视野，有效减少视觉疲劳。在手术操作过程中，清晰的视野暴露、良好的操作体验，能为初学者及青年医师提供了更为良好的腹腔镜操作条件，能在一定程度上减少手术时间，缩短学习曲线［13-14］，这是2D腹腔镜技术所不具备的。本研究中，3D腹腔镜组与2D腹腔镜组在手术时间上无统计学差异，这在一定程度上得益于“两步分层法”强调肝实质内左肝外叶肝蒂与肝左静脉的整体处理，极大地简化了手术操作，亦不排除样本数偏小及病例选择的差异性。随着解剖性肝切除的进一步进展，3D腹腔镜的优点在第一肝门Glisson蒂鞘内解剖、第二肝门处理等操作中将更突出，结合超声刀、Ligaure系统、Endo-GIA切割吻合器等设备的使用，进而降低手术风险，减少手术时间及麻醉的创伤，更有助于患者的术后康复［15］。

表2 两组患者术中及术后资料比较

表3 两组患者术后并发症比较

有效地控制和处理出血是腹腔镜手术成功的关键所在［11］。目前选择性第一肝门血流阻断可以有效地减少腹腔镜肝切除术中出血量，但由于肝切除过程中断肝平面的交通血管及肝静脉血液供应，术中出血仍不可避免。本研究中，两组病例在术中出血量上具有统计学差异，一定程度上提示了3D腹腔镜在血管缝合上的优势。传统2D腹腔镜缺乏对景深的把握，使得术者易丢失视觉的立体感，不利于断肝平面的把握，很大程度加大了缝合止血、打结的难度［12］。此外，手术创面难以保持整洁，一定程度上延长了手术时间，增大了手术风险。而3D腹腔镜在离断肝实质的过程中，良好的景深感及空间定位能让术者更为准确地找到管道，并对相应管道后方结构及深度清晰显示，特别是在细小胆管及血管的处理［17］上，3D技术能有效地减少手术副损伤，避免胆漏及出血的发生。

本研究中，3D腹腔镜组在术后拔管时间、术后住院时间及术后并发症发生情况上，与2D腹腔镜组无显著统计学意义，这跟手术方式的选择及术者的熟练程度是密不可分的。术后拔管时间及并发症的发生很大程度上取决于术后有无胆漏的发生。术中Endo-GIA的使用很大程度上减少了手术时间，降低了术中风险。但笔者认为，术前详细参考CT及MRCP等影像学资料［2］，术中借助于3D腹腔镜景深及层次上的把握，精准把握断肝层面，很大程度上能防止术中闭合不牢，有效降低左肝胆管结石及胆漏等并发症的发生率。术中以3-0或4-0无损伤缝线缝扎胆漏可疑处，能在一定程度上降低胆漏发生［18］。

两组病例均为完全性腹腔镜下操作，必要时联合术中胆道镜取石，均无中转开腹。术后亦无出血、肝功能不全、膈下脓肿等严重并发症发生，无患者死亡，而3D组在控制术中出血量上具有一定优势。

综上所述，3D腹腔镜技术安全、可靠，且具有立体的视野、直观的景深感和良好的触觉反馈三大优点，与传统2D腹腔镜技术均为左肝外叶切除术的有效治疗方式，且更适宜在初学者及青年医师中进一步推广。

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Clinical application of three-dimensional (3D) laparoscopic left lateral sectionectomy in the treatment of bile duct stones

Li Rui-neng, Yin Xin-min, Jiang Bo, Cheng Wei, Xu Wei, Liu Yi, Zhu Si-wei, Chen Yi-liang
(The First Affiliated Hospital of Hunan Normal University, Changsha 410005, China)

Objective To investigate the clinical application of three-dimensional laparoscopic left lateral sectionectomy in the treatment of bile duct stones. Methods A retrospective study was conducted on 73 cases of laparoscopic management of bile duct stones in our department. Clinical data were compared between patients who received 3D laparoscopic procedure and those underwent two-dimensional (2D) laparoscopic treatment. The operation time and the intraoperative blood loss, postoperative extubation time, hospital stay and complications were compared of two groups. Results During the study period from Jan.2014 to Oct.2016 altogether 73 patients with bile duct stones received laparoscopic management in our department. All cases undergoing LLLS with two-step separation approach, while 47 cases underwent 2D laparoscopic procedure, and 26 cases underwent 3D laparoscopic procedure. Clinical data were comparable between two groups. The intraoperative blood loss was lesser in the 3D group when compared to 2D group. No differences were found in the operation time, postoperative extubation time, postoperative hospital stay and operative complications. Conclusion 3D LLLS, compared with 2D, in the treatment of bile duct stones demonstrated satisfied clinical application with more advantages for beginners and young physicians in the further promotion.

three-dimensional imaging; two-dimensional imaging; laparoscopic left lateral sectionectomy; bile duct stones

R657.4

A

1673-016X（2017）02-0066-03

2016-11-29

尹新民，E-mail:13319587618@163.com