新生儿呼吸机相关性肺炎可控因素分析

黄伟棠+范琼丹+将国美

【摘要】 目的：探讨新生儿呼吸机相关性肺炎（NVAP）发生的可控危险因素，为临床防治提供理论依据。方法：采取病例对照研究设计，以2013年2月-2016年3月中山市博爱医院NICU诊断的42例新生儿呼吸机相关性肺炎为研究组，选择同期呼吸机治疗时间≥48 h的病例，根据胎龄1∶1配对形成对照组，对两组患者的临床资料进行回顾性分析。结果：经多因素Logsitic回归结果显示，使用肺表面活性物质是NVAP发生的保护因素（P<0.001）；多次插管和机械通气时长增加是NVAP发生的危险因素（P<0.05）。抗生素使用强度与NVAP发生无明显相关，但对病原学培养结果有重要影响。结论：针对新生儿产生呼吸机相关性肺炎原因，采取积极有效的防治措施，能有效降低呼吸机相关性肺炎发生率。

【关键词】 呼吸机相关性肺炎； 新生儿； 可控； 影响因素

The Controllable Factors of Ventilator Associated Pneumonia in Neonates/HUANG Wei-tang，FAN Qiong-dan，JIANG Guo-mei.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：037-040

【Abstract】 Objective：To explore the controllable factors of ventilator associated pneumonia in neonates，as to provide theoretical basis for clinical prevention and treatment.Method：It is a case-control study design，42 neonatals who were diagnosed ventilator associated pneumonia in the department of NICU in Boai Hospital of Zhongshan from February 2013 to March 2016 were selected as study group，the cases for the same period whose breathing machine treatment time≥48 h were selected as the control group，according to gestational age 1∶1 matching，the clinical data of two groups were retrospectively analyzed.Result：Multivariate logistic regression showed that using pulmonary surfactant was protective factor of neonatal ventilator associated pneumonia（NVAP）（P<0.001）；repeated intubation and increased mechanical ventilation time were risk factors of NVAP（P<0.05）.The intensity of antibiotic was not significantly related to NVAP，but it had important influence on the result of pathogen culture.Conclusion：Causes of ventilator-associated pneumonia in neonates，take effective preventive measures，can effectively reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia.

【Key words】 Ventilator associated pneumonia； Neonate； Controllable； Influence factor

First-authors address：Boai Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.011

新生兒呼吸机相关性肺炎（Neonatal Ventilator Associated Pneumonia，NVAP）是新生儿重症监护室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）医院感染的重要组成部分[1]，是应用机械通气（Mechanical ventilation，MV）新生儿的常见并发症之一，严重影响新生儿的预后，并可能导致新生儿死亡，同时NVAP显著增加患儿住院时间和住院费用，引起较重的家庭负担[2]。因此，如何防治NVAP越来越引起国内外学者的关注和研究[2]。关于新生儿呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原学分析方面文献较多，但鲜有讨论预防新生儿呼吸机相关性肺炎的可控因素[3-4]。本研究收集中山市博爱医院NICU诊断新生儿呼吸机相关性肺炎42例患儿的临床病历资料并进行病例配对分析，旨在寻找降低新生儿呼吸机相关性肺炎发生率的可控措施，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年2月-2016年3月于中山市博爱医院NICU住院，MV治疗时间≥48 h且住院时间≥5 d，并诊断新生儿呼吸机相关性肺炎的患儿42例为研究对象，按胎龄1∶1配对，已排除胎龄对结果影响（胎龄为NVAP的独立危险因素[1-2]），选择同期MV治疗时间≥48 h且住院时间≥5 d，但无新生儿呼吸机相关性肺炎发生的42例患儿作为对照组。两组患儿的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究遵循的程序符合中山市博爱医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准。

1.2.1 纳入标准 入选研究组均符合新生儿呼吸机相关性肺炎的诊断标准，本组NVAP的诊断结合美国疾病预防和控制中心（Center for Disease Control，CDC）和美国国家医疗安全网络（National Healthcare Safety Network，NHSN）制定的相关标准[5]，即MV治疗48 h后符合下列条件：（1）至少连续2次胸部X射线摄片发现新的或呈进行性加重渗出、实变和肺气肿。（2）临床表现至少符合下列任3项：①体温不稳定（不能用其他原因解释）；②白细胞计数<4×109/L或≥15×109/L，且杆状核细胞≥10%；③新出现浓痰或痰性状改变，气管分泌物增多或吸痰需求增加；④出现呼吸暂停、呼吸急促、鼻翼煽动或伴胸廓凹陷；⑤肺部有干啰音或湿啰音；⑥咳嗽；⑦心动过缓（心率<100 次/min）或心动过速（心率>170 次/min）。（3）下呼吸道分泌物培养呈阳性（MV治疗前已有肺部感染者，MV治疗前后下呼吸道分泌物培养结果不一致）。

1.3 方法 （1）气管插管操作，所有诊断NVAP病例，根据患儿体重选择导管管径，均选择经口插管[6，18]，远端位于T1～2水平，气管插管术按无菌操作原则，根据操作者工作年限分组；使用肺表面活性药物均经气管导管给药。（2）呼吸機使用，主动湿化，呼吸机监测管道无漏气，减少口咽部及胃内容物反流吸入肺部导致NVAP病原学假阳性[7]。（3）呼吸机管路，呼吸机管道、湿化器、探头接口，经严格清洗后干燥经环氧乙烷灭菌[8]。

1.4 病原学检查 所有诊断NVAP患儿均有下呼吸道分泌物采样送检，若在MV治疗前已有肺部感染，常规采集痰标本送检，MV治疗48 h后再次送检。病原学检查严格按照《全国临床检验操作规程》进行操作。

1.5 影像学检查 所有患儿于上机前进行床旁胸部X射线摄片检查。上机后立即检查，当拟诊为NVAP时立即给予复查。

1.6 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对本研究所得数据进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验；Logistic逐步回归分析（α入=0.10，α出=0.10），计算OR值及95%CI，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿呼吸机相关性肺炎的发生率 收集2013年2月-2016年3月于中山市博爱医院NICU住院的新生儿共879例，诊断NVAP为42例，NVAP发生率为47.8‰。

2.2 新生儿呼吸机相关性肺炎单因素分析 两组的性别、是否使用一次性管路、吸痰方式、出生体重、插管操作者年资、是否使用镇静剂方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组使用PS的比例低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；两组机械通气时间比较，差异有统计学意义（P=0.027）；研究组多次使用导管的比例高于对照组，差异有统计学意义（P=0.013），见表1。

2.3 新生儿呼吸机相关性肺炎多因素Logistic回归分析 采用多因素Logistic回归分析，筛选出NVAP发生的保护因素为使用肺表面活性物质（P<0.001）；NVAP发生的危险因素为多次导管和机械通气时间增长（机械通气时长72～168 h、>168 h的新生儿发生NVAP的风险增高）（P=0.038），见表2。

2.4 NVAP病例病原学培养结果与抗生素使用强度 抗生素使用强度对病原学培养阳性结果有重要影响 （字2=16.399，P<0.001），见表3。

3 讨论

机械辅助通气作为急危重患儿的抢救治疗手段，在各级医院得到广泛开展，但同时机械通气的相关并发症日益受到重视。新生儿呼吸机相关性肺炎作为机械通气的严重并发症，对患儿预后以及增加医疗投入产生极大影响。在呼吸机相关性肺炎发病的高危因素当中，分析相对可控的高危因素以及采取相关措施，对于指导临床降低呼吸机相关性肺炎的发生率有重要意义[9-10]。既往多数研究证实胎龄为NVAP发生的独立危险因素[1-2]，本研究根据胎龄采取病例配对分析，能规避因胎龄造成的研究偏移。

本研究中，多因素分析筛选出NVAP发生的保护因素为使用肺表面活性物质，这与卓平辉等[11]的研究一致，早期使用肺表面活性物质可缩短呼吸机应用时间和持续治疗时间，减少新生儿感染机会[12]。多因素分析结果显示，气管插管次数增多是NVAP发生的危险因素，与Ahmed等[13]的报道一致，该情况可能与气管插管操作过程造成口咽部菌群移位相关，重复插管多见于导管管径不合适，胃食管反流容易导致菌群移位；意外导管脱出多见于晚期新生儿，需要重新插管操作多伴有病情急时间紧，可能存在口腔分泌物清除不彻底从而导致菌群移位；因导管留置时间过长更换导管，可能导致导管与气道之间形成的细菌被膜破坏，增加菌群向下呼吸道移位的机会，但气管导管使用的合理时常需待进一步探讨[14-15]。多因素分析结果还发现，机械通气时长与NVAP发生呈正相关，与国内张亚莉等[16]及国外Rello等[17]的报道一致。可能由于MV治疗直接破坏了呼吸道的防御屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动。并且细菌易在气管导管形成生物膜，从而成为持续感染源存在于下呼吸道，这种感染几率与MV治疗时长成正比。在临床实践中应尽量缩短有创呼吸机通气时长，文献[18-19]采用有创一无创序贯性通气能提高撤机的成功率。

感染前抗生素使用级别对是否发生NVAP无明显相关，但对病原学培养阳性率呈负相关（P<0.001）；临床痰培养阳性病例数占NVAP病例38%，且多见于多重耐药菌株，因等待病原学培养结果而为作积极处理可能导致漏诊从而延误治疗[20]。本研究结果显示，气管插管术操作者年资高低与NVAP发生无明显相关，可能是因为本院NICU为中山市新生儿急救中心，制定相应具体的无菌操作流程作为科室学习内容贯彻到每位医师，并定期培训，避免因年资高低造成院内感染发病差异。研究未发现开放式吸痰与NVAP发生的关联，可能是因为本研究中密闭式吸痰病例数仅为6例，检验功效不够，NVAP发生与是否开放式吸痰有待进一步研究。

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