手术切口分类和愈合等级选择的相关探讨

刘阿强 周坤琴

手术切口分类和愈合等级选择的相关探讨

刘阿强 周坤琴※

目的 准确选择手术分类及愈合等级，提升统计报表数据质量。方法 选取医院2011～2012两年的出院患者信息，对进行手术操作的患者进行筛选，通过审查找出手术切口分类及愈合等级不准确的病案，统计出不属于无菌手术的病历填写为无菌手术的例数。结果 发现2012年误记率明显小于2011年。结论 制定统一的手术分类及愈合等级标准有助于提升病案质量，规范化培训可以让统计数据更可靠。

手术切口 分类 统计

手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标[1，2]，所以按照统一标准进行手术切口分类及愈合等级的填写是很有必要的，是医院统计工作报表中必不可少的项目，是重点专科评审和医院等级评审的重点指标。实际工作中临床医师对分类标准的理解和把握有一定偏离，病案编码人员在首页补录和审核过程中没有把好关，影响统计报表的准确性。将不属于无菌手术的(I类切口)的手术病历填写成无菌手术，可能造成无菌手术化脓或感染率的增加，影响无菌手术甲级愈合率等指标的统计。结合我院前两年出院患者病案首页手术切口以及愈合等级发生的错误进行说明。

1.资料来源和方法

病案首页选自本院2011～2012年出院患者数据，其中2011年进行手术操作的出院患者有15744人次，2012年进行手术操作的出院患者有18823人次。根据解放军总后勤部卫生部下发的《医疗护理技术操作常规》《中国病案管理》和《湖北省卫生统计调查制度》进行人工逐一排查，找出不属于无菌手术错误计算在I类切口的病例。

2.结果

我院2011～2012年出院患者121468人次，其中接受手术操作的出院患者34567人次,发现不属于无菌手术的手术操作记为I类切口手术共2229例，误记率为6.45%。由表1可以看出非无菌手术记为I类切口手术所占比例最大的是分布于手术操作编码为80～89，30～39，50～59。80～89编码当中脑血管造影、关节镜下相关操作以及外伤的清创缝合操作被误记为无菌手术占比43.38%;30～39编码中脏器的切除，耳鼻喉和口腔科相关手术操作以及PCI操作被误记为无菌手术占比16.02%;50～59编码当中腹腔镜下胆囊切除术、输尿管、生殖器相关手术操作以及子宫切除、剖宫产被误记为无菌手术占比10.81%。我院加强手术切口分类及愈合等级的培训已经初见成效，误记率从2011年的8.99%下降到4.32%。

3.相关指标解释

根据卫生部《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-9-CM-3，ICD-10编码、《中国病案管理》、解放军总后勤部《医疗护理技术操作规范》规定，手术切口分为4类，Ⅰ类切口、Ⅱ类切口、Ⅲ类切口和0类切口[3]。

Ⅰ类：无菌切口即在充分无菌的准备下，手术部位可以做到无菌的切口，颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口。例如甲状腺切除术、开颅术及单纯骨折切开复位等。

Ⅱ类：可能沾染切口：①某些脏器施行手术时，切口可能受到沾染，例如阑尾切除术、胃切除术、肾切除术、肺切除术、子宫切除术等；②手术区域皮肤不易彻底灭菌，例如阴囊及会阴部手术等；③新近愈合的切口需再次切开手术，例如腹部术后出现并发症需再次剖腹的切口， 如脾切除术后大出血需再次切开探查止血等；④伤后6小时内经清创初期缝合的切口。

表1 非无菌手术记为无菌手术情况

Ⅲ类：沾染切口：①切口直接暴露于感染区中或邻近感染区，例如胃十二指肠溃疡穿孔手术、阑尾穿孔手术、结核性脓肿或窦道切除缝合的切口等；②与口腔相通连的手术，例如唇裂、腭裂手术等；③某些腹内明显感染的手术，例如胆囊积脓、肠绞窄坏死等手术。

0类：有手术，但体表无切口或腔镜手术切口，指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

切口愈合等级分四种：甲级，乙级、丙级和其他(QT)。甲级代表切口愈合良好，乙级代表切口愈合欠佳，丙级代表切口愈合化脓，其他(QT)代表切口愈合不明确，其他是由于患者非医嘱离院或其他因素引起离院时切合愈合不明确或未拆线的现象。

4.讨论

医疗质量指标是统计人员通过人工或者信息系统抓取病案首页相关项目数据通过汇总计算获得。病案首页的填写质量直接影响指标计算的准确性。

我院目前病案首页是由医生完善并提交，病历报送病案室后由病案室编码人员对病历进行审核保存，包含缺项、主要诊断、主要手术等多方面审核，然后进行有序装订形成病案，最终病历送往库房上架归档。统计人员在对病案首页项目进行分析和收集中，对明显存在逻辑问题的项目及时向病案人员反馈，病案室工作人员将错误反馈给管床医师及时进行修改。病案编码人员和统计人员如果不进行审核和检查，就容易按照错误数据进行分析，得到的相关指标也是不准确，甚至没有意义的，可能会对全院领导的重大决策造成误导。

5.应对策略

5.1 根据《医疗护理技术操作常规》《中国病案管理》制定符合本院的达标计划。临床医生、病案编码人员、统计人员对标准的理解和掌握存在一定的偏差，对同一手术切口分类和愈合等级出现不同的界定结果。全院由医务处组织信息科、病案统计科、各临床科室主任对医院常见的手术操作做出具体规定，然后组织全院科室进行学习，并且印发挂院内网，使全院医师和病案统计人员对手术切口分类和愈合等级全面了解，便于最终的数据管理。

5.2 病案首页的质量直接影响统计报表的准确性。病案编码人员应积极外出学习最新的编码知识及首页填写相关规范，每年医务处组织全院医师共同学习最新的规范，分科室分系统的进行相关培训能达到更好的效果。

5.3 病案人员在病案首页录入审核过程中，要认真负责、有的放矢地查阅病案相关内容，发现错误及时纠正，并做好相关记录，为下次全员培训做好准备。统计人员在出统计报表前可以导出全院出院患者病案首页项目明细表，对病案首页项目进行逻辑性、合理性审核，多方面多层次进行审核才可以确保数据的准确性。

5.4 对新进医院的毕业生、进修生、实习生加强培训和监督，管床医师在进行病历书写时，新进人员必须在场，达到实习带教、承上启下的作用。上级医师及主任们签字不能仅仅签字了事，出科病历科室主任作为第一负责人，应当担负起相关责任。

1 张旭，裘祖雄，魏敬.手术切口分类愈合等级与统计的准确性探讨[J].中国医院统计，2007，14(2)：187-189.

2 郭浩然.综合医院临床科室平均住院日合理计算的探讨[J].中国医院统计，2002，9(3)：167-168.

3 卫生部卫生统计信息中心.国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册[M].协和医科大学出版社，2001.

Classification of surgical incision and selection of healing grade

(LIUAqiang,ZHOUKunqin.

HubeiMedicalCollegeAffiliatedPeoplesHospital,Shiyan442000,China.)

Objectives To accurately select the classification and grade of healing and improve the quality of statistical data.Methods Two patients discharged from hospital 2011—2012 information of operation patients were screened out through the review of surgical incision healing grade classification and inaccurate statistics of medical records,medical records are not sterile surgical cases fill for aseptic operation.Results It is showed that the error rate in 2012 was significantly less than in the year of 2011.Conclusion It is helpful to improve the quality of medical records by establishing a unified classification and grading criteria.

surgical incision classification statistics

刘阿强，统计师，从事医院统计工作。

湖北医药学院附属人民医院 442000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.034

2017-3-3

※为通讯作者