间接血管重建术治疗缺血性脑血管病的临床效果分析

2017-05-11任二朋任增玺王万卿李万军

中西医结合心脑血管病杂志 2017年7期

任二朋，任增玺，王万卿，李万军

任二朋，任增玺，王万卿，李万军

目的探讨间接血管重建术在缺血性脑血管病中的临床治疗效果。方法将我院收治的36例缺血性脑血管病病人，随机分为治疗组和对照组，各18例。治疗组行间接血管重建术，对照组仅给予抗聚、扩容等药物治疗。比例两组脑缺血出现次数和卒中发生例数。结果随访24个月，治疗组脑缺血发生次数及终点事件发生例数明显少于对照组。结论间接血管重建术能改善缺血脑组织血供，促进加速血管再生，病人临床症状明显改善，是治疗缺血性脑血管病的重要手段之一。

缺血性脑血管病；间接血管重建术；烟雾病；终点事件

缺血性脑血管病(ischemic cerebrovsacular disease，ICVD)是造成人类死亡的三大疾病之一，各种原因的脑血管疾病在未发生急性发作之前为慢性过程，急性发作称为卒中(Stroke)。其中缺血性脑卒中占75%～90%[1]。缺血性脑血管病包括各种原因比如血管粥样硬化、炎症等导致的脑血管的慢性闭塞，颈内动脉(ICA)或大脑中动脉(MCA)不同程度的狭窄或闭塞以及烟雾病(moyamoya disease，MMD)。目前治疗缺血性脑血管病的主要手段有直接血管重建和间接血管重建。间接血管重建术包括脑-硬膜-动脉-颞肌血管融合术(EDAMS)、脑-硬脑膜-动脉-脑血管融合术(EDAS)、脑肌肉血管融合术(EMS)、脑-颞肌-动脉血管融合术(EMAS)等。该手术对于缺血性脑血管病的治疗有一定效果[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料选自2013年6月—2016年5月本院收治的缺血性脑血管病病人36例，其中男19例，女17例，年龄39岁～75岁(58.6岁±7.5岁)，经CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)或数字减影血管造影(DSA)确诊，均有单侧或双侧ICA或MCA不同程度的狭窄、闭塞，并且颞浅动脉(STA)≤0.8 mm或很脆弱，行直接血管重建(血管搭桥)困难时随即改为间接血管重建。其中MMD20例，MCA狭窄10例，大脑前动脉(ACA)狭窄1例，ICA狭窄5例。均伴有不同程度的脑缺血症状如短暂性脑缺血发作(TIA)、或脑梗死病史、言语不清、一过性黑矇，伴有或不伴有肢体活动不灵活等。其中2例MMD发生一侧肢体偏瘫，经扩容扩管等治疗后肢体运动恢复正常。1例发生脑室出血，行CTA检查提示MMD，建议行间接血管重建，家属拒绝，1年后再次脑室出血，行脑室钻孔引流术，术后病人康复后3个月行间接血管重建。随机分为治疗组和对照组，各18例，治疗组给予行间接血管重建术，对照组仅给予扩管、营养神经等药物治疗。其中治疗组MMD11例，MCA狭窄5例，ICA狭窄2例。对照组MMD9例，MCA狭窄5例，ACA狭窄1例，ICA狭窄3例。两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法术前彩超定位颞浅动脉体表位置并标记，设计问号切口，注意避开STA主干。消毒铺手术巾。分层切开头皮，切开帽状腱膜，完整分离颞肌与颅骨，尽量少用电刀，以保证颞肌创面的血供。游离STA，可带少量筋膜，游离颞肌，备用。铣刀铣开适当骨窗。硬脑膜悬吊止血。注意蝶骨嵴处颅骨处理，避免损伤脑膜中动脉(MMA)。沿MMA边缘剪开硬脑膜，切除无血管分布的硬脑膜，保留MMA主干及主要分支，不能完整保留的血管带硬脑膜给予翻转。颞肌切开小孔使STA穿入颞肌下方，然后将STA缝合固定于顶部切开的硬脑膜边缘，显微镜下剪开STA附近软脑膜。然后将颞肌扇形展开缝合固定于顶部硬膜边缘，放置引流管，将颅骨固定于颞肌外，咬除颞肌根部部分颅骨，避免STA和颞肌受卡压缺血，保证其血供。对于颞肌发达的病人，为避免术后颅内容积增加导致颅内压增高，可术前给予钛网颅骨成形代替颅骨。

1.3 观察指标术后随访3个月～24个月，统计病人术前及术后TIA及可逆性缺血性神经功能障碍(RIND)等发作次数及严重卒中事件发生率。

2 结果

病人术后均有不同程度缺血症状，其中治疗组TIA发作7例，一过性黑矇3例，出现一过性肢体无力5 例，脑室出血1例，并行脑室穿刺引流术，术后恢复良好，CTA及DSA检查发现MMD，1年后行间接血管重建，术后随访12个月，病人术前反应迟钝明显改善，一过性肢体无力症状未再出现。只有1例术前右侧颈内动脉已经闭塞，造影未见右侧STA及MMD向颅内代偿，CT灌注提示右侧大脑半球缺血，行间接血管重建，术中保留MMD，术后第3天出现左侧肢体无力，考虑与贫血及较弱体质有关，经扩容、抗聚及康复等治疗3个月后恢复。其余治疗组随访3个月无一例发生TIA及RIND，无一例出现严重卒中事件。对照组给予内科治疗，随访3个月仍有9例出现缺血症状。随访24个月，治疗组无一例出现缺血发作、脑缺血或出血卒中终点事件，而对照组在1年内出现脑出血1例，大面积脑梗死3例，其中2例急诊给予去骨瓣减压。治疗组缺血情况明显少于对照组。详见表1。

表1 两组随访出现缺血症状情况例(%)

3 讨论

Matsushima等在1981年第一次描述了脑-硬膜-动脉血管融合术远端完整的STA和颞肌一同被游离，直接贴附在大脑皮层表面，并缝合到硬膜上，此操作目的在于加速自然的侧支循环形成进程。此手术MCA保持完整，无须进行显微血管吻合，因而该手术方式被认为是简单安全的。Matsushima随后报道了54例病人术后12个月时的DSA显示颈外动脉系统存在明显的血运重建。Olds和Spetzler也报道了单侧EDAS和双侧EDAS的早期良好结果。Abdulrauf[3]报道一组43例EDAS治疗成人烟雾病的长期随访结果，比较无梗死存活率，手术治疗组的大脑半球5年无梗死存活率为94%，而非手术治疗组为36%。在美国的很多医疗中心，EDAS仍然是神经外科治疗烟雾病的标准[3]。目前所采用的间接血管重建对EDAS进行改良，在EDAS基础上进行EMS，即EDAMS，让富含血供的颞肌直接贴附于脑表面。同时打开侧裂蛛网膜，将STA移植于脑膜上，加快侧支循环的建立。

间接血管重建术理论基础是脑膜、颅骨的存在，影响了病人侧支血管向颅内代偿，术区脑皮质的低灌注状态是颅外血管向大脑表面生长的基础，皮质缺血情况越严重，颅内外血管重建速度就越快，但是其主要缺点不能即刻建立血流，脑血流增加缓慢[4]。本研究中病人两次脑室出血后CTA检查提示MMD，第2次治愈康复后3个月行DSA，可见MMA向颅内有自然吻合支，但病人多次出现一过性右侧肢体无力、偏盲等症状，行间接血管重建，保留MMA，SAT游离后放置于打开的蛛网膜上，术后病人伤口愈合良好，术后随访6个月，偏盲无改善，但未在出现肢体无力症状缺血症状。

间接血管重建有其较多优势，越来越被应用于临床治疗缺血性脑血管病。该手术操作简单可行，显微技术要求相对不高，手术时间短，容易被病人接受；可利用的颅外循环，共有三层：首先STA，有些STA不发达，而耳后动脉相对发达，枕动脉(OA)；颞深动脉主要供应颞肌；脑膜中动脉。为了尽可能充分利用颅外循环，将颞肌、STA、硬脑膜等富含血供的组织贴于脑表面，以形成多条侧支供血途径；不破坏MCA，病人原来自身大脑供血不受影响。相对于直接血管搭桥血流动力学该病缓慢，需要较长时间才能建立确切侧支循环，但对于烟雾病病人，能明显减少颅底异常血管网[5]，血流动力学相对稳定。脑血运重建术已经被大量数据证明是一种能显著和长期降低脑卒中风险的有效治疗方法，并且长期随访非常重要[6]。

对于其中一些STA不发达病例可选择STA-桡动脉-MCA动脉搭桥(较高流量)治疗慢性缺血性脑血管病[7]，但对于显微技术要求较高，在基层开展困难。对于缺血性脑血管病的治疗，应根据脑缺血类型和程度，分别设计方案。本研究未应用多因素回归筛选其独立的危险因素，缺血性脑血管病的治疗，有待于更多前瞻性随机化的研究来证实。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2006：844-862.

[2] 宗庆华，闵有会张辉，等.脑-硬膜-动脉-颞肌血管融合术治疗出血型烟雾病的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(8)：103-105.

[3] Abdulrauf SI.脑血运重建颅内外血管搭桥手术技术[M].焦力群，马妍，译.北京：北京大学医学出版社，2015：171-173.

[4] 陶振玉，徐义昌.烟雾病的外科治疗进展[J].中风与神经疾病杂志，2014，8(31)：763-765.

[5] 杨卓，王新军吴建珩，等.出血型烟雾病病人搭桥术后再出血的临床特点及影响因素分析[J].中华神经外科杂志，2016，7(32)：675-678.

[6] 李振涛，魏新亭.儿童烟雾病及烟雾综合征的治疗策略[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(12)：83-85.

[7] 刘方军，周忠清.颅内外动脉搭桥术治疗缺血性脑血管病[J].中国微侵袭神经外科杂志，2009，14(7)：307-308.

(本文编辑郭怀印)

河南省平顶山市第二人民医院(河南平顶山 467000)，E-mail：jenerp@126.com

引用信息：任二朋，任增玺，王万卿，等.间接血管重建术治疗缺血性脑血管病的临床效果分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(7)：864-865.

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.030