特发性复发性肥厚性硬脑膜炎临床及影像特点(附1例病例报告)

楚超佳， 景朝阳， 王 卓， 王 赞， 林卫红

特发性复发性肥厚性硬脑膜炎临床及影像特点(附1例病例报告)

楚超佳， 景朝阳， 王 卓， 王 赞， 林卫红

肥厚性硬脑膜炎(hypertrophic cranial pachym eningitis，HCP)是以颅内硬脑膜弥漫性增厚和纤维化炎症为特征的一种少见疾病。临床表现为慢性头痛、颅神经麻痹、共济失调、癫痫发作等，病因及发病机制不详。可继发于感染、自身免疫疾病。头部MRI平扫可见硬脑膜局部或弥漫性增厚，病理活检为其诊断的金标准，皮质类固醇激素治疗为最主要的治疗手段,但不同患者对激素反应不同，对激素治疗极度敏感者少见。现将我院发现的1例肥厚性硬脑膜炎激素反应良好，但减量后迅速复发的病例报道如下，以提高临床医生对该病的认识。

1 临床资料

患者,女性，66岁，因“间断头痛伴恶心、呕吐5 m余，加重5 d”于2016年11月4日入院。 患者入院前5 m余(2016年6月)无明显诱因出现右侧额、颞部胀痛伴恶心、呕吐，逐渐加重，并出现右眼视物不清、幻嗅入住我院神经内科。既往体健。查体：右眼失明， 左眼视力0.5;余神经系统检查(-)。辅助检查：腰穿检查蛋白0.6 g/L(正常值：0.15～0.45 g/L)，余(-) ，头部MRI平扫加增强(见图1)示脑内弥漫性脑膜增厚及强化；CRP96.3 mg/L(正常值：0～3.5 mg/L)，IgG17.9 g/L(正常值：7.0～16.0 g/L)，IgM2.44 g/L(正常值：0.4～2.3 g/L)，ESR：114 mm/1 h(正常值：0～20 mm/1 h),CA199:36.1 U/ml(正常值：<27 U/ml)； VEP:PVEP右眼无有效波形引出，FVEP:未见异常；ANCA筛查及确证正常。诊断为“硬脑膜炎”，给予甲强龙500 mg冲击治疗，应用5 d左右患者视力及头痛基本缓解，复查头部MRI平扫加增强(见图2)脑内弥漫性脑膜增厚及强化较前片明显好转出院。甲强龙每3 d减半，减至120 mg后改60 mg口服，每3 d减5 mg。1个月前(2016年10月7日此时泼尼松减至15 mg)患者再次出现左侧额、颞部及眼眶剧烈疼痛，入院前5 d头痛加重，持续不缓解，并再次出现右眼视物不清、幻嗅、恶心、呕吐，再入我院，查体：神清语明，右眼仅有光感，直接对光反射稍迟钝、间接对光放射存在，左眼直接对光反射灵敏、间接对光反射稍迟钝，余神经系统检查(-)。头部MRI平扫加增强示双侧额颞顶枕部脑表面、大脑镰、小脑幕区广泛条状异常信号，T1呈等信号，T2呈低信号，FLAIR呈稍高信号，增强扫描呈明显强化，增强明显(见图3)。腰穿检查压力210 cmH2O，蛋白0.52 g/L(正常值：0.15～0.45 g/L)，潘氏反应(+)，白细胞17×106/L(正常值：0～8×106/L)。CSFIgG:83.4 mg/L(正常值：0～34 mg/L),CRP77.4 mg/L(正常值：0～3.5 mg/L)，ESR:69 mm/1 h(正常值：0～20 mm/1 h)。诊断为“特发性复发性肥厚性硬脑膜炎”。此次给予甲强龙1000 mg冲击，效果较首次差。应用激素1 w时行眼科检查：视力：R：手动/20 cm，L：0.15。验光：R：手动/20 cm，L：-0.50DS/-1.25DCAX 90°=0.6。VEP(2016年11月14日):右眼无有效波引出，右眼P2波幅值下降。右眼全视野暗点。应用激素10余天后头痛缓解，遗留左颞部不适感及视神经受损。复查头部MRI平扫加增强较前好转(见图4)，后患者出院。

图1 第一次入院时 Flair、增强轴位、增强冠状位

图2 第一次出院时 Flair、增强轴位、增强冠状位

图3 第一次入院时 Flair、增强轴位、增强冠状位

图4 第一次出院时 Flair、增强轴位、增强冠状位

2 讨 论

HCP多发于老年人，男性多于女性。 目前，HCP的病因及发病机制尚未完全阐明。早期研究显示HCP多继发于感染(如梅毒、真菌等)、自身免疫疾病(如类风湿性疾病、系统性红斑狼疮等)、肿瘤(如淋巴瘤等)、血液系统疾病等[1,2]。多数病因不明，称为特发性肥厚性硬膜炎(idiopathic hypertrophic pachymeningitis，IHP)。HCP临床表现复杂多样，缺乏特异性，一般认为症状与病变部位及严重程度相关。因硬脑膜慢性炎性刺激或肥厚的硬脑膜压迫静脉窦影响静脉回流导致颅内压增高可致头痛，少数可由伴发的脑水肿或脑积水引起[3]。

颅神经受损症状则系颅神经走形处受压或出颅孔处变窄或炎症细胞浸润神经外膜所致，高颅压或血管受压亦可继发颅神经损害。此外，少数HCP患者可出现肢体瘫痪、癫痫发作、共济失调、短暂性脑缺血发作、精神障碍、垂体功能减退、Tolosa-Hunt综合征等[4]。影像学检查为其主要诊断手段。典型MRI表现是增厚的硬膜在T1、T2加权像呈低或等信号，增强后明显强化。常见受累部位为大脑镰、小脑幕及大脑凸面硬脑膜，增生的硬脑膜多呈条带状均匀强化，而团块样或结节样强化相对少见[5]。大脑镰和小脑幕强化呈现的“奔驰征”和“埃菲尔铁塔征”是其特征性征象[6]。确诊往往需要行组织病理活检，主要的病理变化为纤维化和炎性细胞浸润，部分可见慢性非特异性肉芽肿、淋巴滤泡、透明样变性、干酪样坏死、上皮样细胞和朗格汉斯细胞[7]。1/3～1/2的HCP患者可见非特异性炎症标志物增高，如ESR增快、WBC增多、CRP升高；部分患者可有MPO-ANCA及PR3-ANCA阳性，血清IgG升高[7]。腰椎穿刺压力、蛋白、细胞数正常或升高。对于继发性HCP，病因治疗一般有效。尽管HCP存在自发缓解可能，然而绝大多数有症状者需要治疗，但目前关于IHP的治疗尚未形成指南共识。多数患者行激素治疗可有缓慢缓解，但有文献报道激素减量至10～30 mg可有复发，复发多于应用激素3 m至半年以上。对于复发者，起始选用激素，后加用免疫抑制剂治疗效果较好。对于药物治疗无反应及神经功能缺损症状进展者，需行外科手术治疗，术后辅以激素和免疫抑制剂治疗，多数患者临床及影像学表现可改善，但临床症状完全恢复较困难，遗留神经障碍的程度与治疗前的病程呈正相关。

本病例为老年女性，以慢性头疼起病，伴有第2对颅神经受累的表现，初次发病时弥漫性硬脑膜增厚及强化明显，脑脊液蛋白稍高，病因不明，考虑为IHP。给予甲强龙500 mg冲击治疗后症状缓解明显，激素应用5 d左右头痛症状基本完全消失，视力基本恢复正常，后在激素减量过程中病情复发，复发后进展迅速，半月内症状达峰，影像学改变也有加重，再次给予甲强龙冲击后效果较首次差。此例患者初次发病对激素治疗反应良好，症状迅速(5 d左右)缓解，但在激素减量过程中1个半月就出现复发，再次应用激素冲击效果稍差。提示临床医生对此类患者应足量应用激素，缓慢减量，或考虑激素减量过程中加用免疫抑制剂以防止复发。

[1]Shobha N,Mahadevan A,Taly AB,et al.Hypertrophic cranial pachymeningitis in countries endemic for tuberculosis:diagnostic and therapeutic dilemmas[J].J Clin Neurosci,2008,15(4):418-427.

[2]Lu Lx，Della-Torre E，Stone JH，et al.IgG4-related hypertrophic pachymeningitis：clinical features，diagnostic criteria，and treatment[J].JAMA Neurol，2014，71(6)：785-793.

[3]陈 玲，李淮玉，余 锋，等.肥厚性硬膜炎的临床和影像学特点[J].临床神经病学杂志，2013，26(1)：53-56.

[4]Fan Y，Liao S，Yu J，et al.Idiopathic hypearophic cranial pachy-meningitis manifested by transient ischemic attack[J].Med Sci Monit,2009,15:178.

[5]张海玲，董秦雯，熊 斌，等.影像呈结节状占位样的特发性肥厚性硬脑膜炎临床分析[J].中华内科杂志，2014，53(2)：127-130.

[6]Peh D，Heckmann JG，Oberst G.Peace sign in calcifiedidiopathic hypertrophic pachy，meningitis[J].Can J Neurol Sci，2014，41(2)：265-266.

[7]Yonekawa T，Murai H，Utsuki S，et al.A nationwide survey of hypertrophic pachymeningitis in Japan[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2014，85(7)：732-739.

1003-2754(2017)04-0369-02

R512.3

2017-02-17；

2017-03-30

(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021)

林卫红，E-mail：linweihong321@126.com