以多颅神经损害为首发症状的神经结节病1例报告

2017-05-10李雪丽张心怡熊发奎徐丽君

中风与神经疾病杂志 2017年4期

李雪丽, 张心怡，熊发奎，王伟，徐丽君

李雪丽, 张心怡2，熊发奎3，王伟1，徐丽君1

结节病(sarcoidosis)是一种原因不明的非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病[1,2]，主要累及肺及淋巴结，也可表现为多系统受累，女性多于男性，其临床症状多不典型，易致漏诊、误治，活检组织病理学检查是目前确诊结节病的金标准[3,4]。仅3.5%～5%的结节病累及神经系统[5,6]，即神经结节病，其中50%～75%可导致颅神经病变,以面神经麻痹最常见[7]，其中第V、VI、IX、X对颅神经很少受累[8,9]。现报道1例以多颅神经损害为首发表现的神经结节病。

1 病历资料

患者，女性，55岁，因“双下肢乏力6 d，双眼睑闭合不全、声嘶4 d余”于2016年7月30日入住南昌大学第二附属医院神经内科。患者自诉于2015年7月24日无明显诱因出现双下肢乏力，摔倒两次；次日患者感口周麻木，继而出现口唇不灵活；2016年7月26日患者感双眼闭合不全、声音嘶哑，伴双侧面部活动无力、张口无力，伴饮水返呛、吞咽困难，伴双侧肋弓下缘至膝关节以上麻木不适，伴颈部疼痛不适，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等不适。二便正常。既往有“子宫肌瘤微创术”病史。无家族史。入院查体：神志清楚，心肺未见明显异常。双眼睑无下垂。双侧鼓腮及张口无力，双侧额纹消失、鼻唇沟两侧浅，示齿无力完成。声音嘶哑，悬雍垂右偏，咽反射减弱。双侧肋弓下缘至膝关节以上痛触觉减退，深感觉无明显异常。双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，四肢肌张力正常，共济运动检查(-)，四肢腱反射减弱，病理征阴性。脑膜刺激征阴性。

入院后完善相关检查：血常规、尿便常规正常。风湿4项、肿瘤4项、输血4项、C-反应蛋白、血浆D-二聚体、凝血4项及叶酸VB12均无明显异常。肝、肾功能、电解质、肌酶谱及血脂全套均无明显异常。红细胞沉降率：73 mm/h。血管紧张素转化酶 (angiotensin converting enzyme，ACE)：16 U/L(正常范围：≤52 U/L)。乙肝、梅毒及HIV抗体检测均阴性。脑脊液常规：无色、透明、无凝块，潘氏球蛋白定性实验为弱阳性(±)，红细胞计数 5×106/L，白细胞计数 4×106/L。脑脊液生化：氯 126.10 mmol/L，葡萄糖3.73 mmol/L，脑脊液蛋白761.48 mg/L。脑脊液一般细菌涂片+脑脊液结核菌涂片+新型隐球菌阴性。脑脊液细菌培养：未生长真菌，培养3 d未生长细菌。血病毒5项联合筛查阴性。血轻链检测(K、λ)及免疫功能6项未见明显异常。ANA谱3、ANA谱、ANCN谱均正常。痰细菌培养、痰结核菌涂片、真菌涂片均阴性。OT试验、T-SPOT.TB试验均阴性。胸片(2016年7月30日)(见图1A)提示：右肺门影增大增浓。心电图正常。心脏彩超、颈动脉彩超及脑血管超声均无明显异常。肝、胆、胰、脾、双肾彩超提示：脂肪肝；右肾钙盐结晶；胆、胰、脾、左肾未见明显异常。脑干听觉诱发电位(BAEP)结果：以105-110 db(SPL)分别刺激左、右耳，双侧记录波形显示尚可，双侧波Ⅲ潜伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅰ-Ⅴ峰间潜伏期延长。提示：中枢性损害。肌电图提示：双侧面神经周围性损害；肢体感觉和运动传导速度正常。头部MRI+MRA+胸椎MRI平扫(2016年7月30日)：脑内散在慢性小缺血灶；右上颌窦炎；头部MRA未见异常；胸椎退变。

入院后初步诊断为GBS，于2016年7月31日予丙球冲击治疗(静注人免疫球蛋白 22.5 g/d,连用5 d，其中患者56 Kg)为主，辅以营养神经、改善循环等对症处理，患者双眼闭合不全、声嘶等未见明显好转。胸部CT平扫(2016年8月2日)(见图1B)：两肺门及纵隔多发结节、团块影(肿大淋巴结？)，两肺下叶小结节。胸部CT增强(2016年8月2日)(见图1C)：纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，两肺小结节；右肺中叶外侧段少量慢性炎症。支气管镜检查(2016年8月8日)：右侧声带麻痹，气管、支气管大致正常。CT引导下行经皮穿刺活检术，病理(2016年8月9)(见图1D～图1G)提示：(隆突下)组织内见肉芽肿性病变，未见明显坏死，特染未见阳性杆菌或真菌感染，结合临床及相关检查考虑结节病。病理组织经外院会诊并进行免疫组化：CD4(+)，CD8(+)，CD68(+)，PD-LI(+)。特殊染色结果：抗酸(-)，网染(-)，PAS(-)，六氨银(-)。电子喉镜提示(2016年8月12日)：右侧声带麻痹。综合患者临床表现及相关检查结果最终诊断为“累及神经系统的结节病”。于2016年8月11日予以激素治疗(注射用甲基强的松龙，40 mg/d，qd；1 w后改为口服强的松片，50 mg/d，顿服)为主，辅以护胃、补钾、补钙等对症处理后，患者双眼闭合不全,声嘶好转后于2016年8月24日出院，院外继续口服强的松片(50 mg/d，顿服，每4 w减5 mg，减至10 mg长期维持)。2016年10月11日患者来院门诊复查，患者无双眼闭合不全、声嘶等不适，神经系统查体(-)。胸部CT平扫+增强(见图2A、B)：较前片2016年8月2日两肺门及纵膈肿大淋巴结明显缩小。目前患者继续激素维持治疗中。

2 讨论

结节病临床症状多不典型，可表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等，偶见少量咯血，约三分之一的结节病患者可出现非特异性的临床表现，如发热、乏力、不适和体重减轻等，仅有3.5%～5%的结节病累及神经系统，结节病中枢神经系统损害因肉芽肿浸润颅内部位的不同而导致临床表现多样化，其中50%～75%可导致颅神经病变,以面神经麻痹最常见(其中累及单侧面神经者占65%,累及双侧面神经者占35%)[7]，其中第Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经很少受累。在影像学上，结节病的典型表现为纵隔及双肺门淋巴结对称性肿大，其中大多数患者可表现为典型的结节病三联征，即左、右肺门淋巴结肿大及右气管旁淋巴结肿大[10]，结节病的最终确诊需依靠病理学检查。激素仍是目前结节病的标准治疗方法。起始剂量一般是20～40 mg/d，维持6～12 w，然后逐渐减量，若累及心脏、神经系统、肾脏等，如 NS，剂量一般调整为1 mg/(kg·d)。急性期患者疗程一般3个月到半年，慢性病程的需低剂量维持数年[11,12]。Zajicek[7]等提出了中枢神经系统结节病的临床诊断标准如下：(1)肯定的中枢神经系统结节病：①临床症状提示中枢神经系统结节病；②排除其他可能性的疾病；③组织学检显示典型非干酪样肉芽肿结节，且非分支杆菌或其他原因引起的肉芽肿。(2)可能性较大的中枢神经系统结节病：①临床症状典型；②可以排除其他疾病；③实验室检查提示中枢神经系统炎症，如脑脊液中蛋白或细胞含量增加、MRI显示炎性疾病；④患有全身结节病，有组织学、Kveim试验阳性或镓扫描,血浆ACE及胸片中至少有两项异常。(3)可能中枢神经系统结节病：临床表现提示中枢神经系统结节病，且排除了其他疾病。

本例患者因多组颅神经受累的首发症状：(1)患者急性起病，主要表现为双下肢无力、双眼睑闭合不全、声嘶；(2)临床查体存在双下肢肌力5-级、四肢腱反射减弱及多对颅神经损害的体征；(3)脑脊液蛋白升高，细胞数在正常范围，符合脑脊液细胞-蛋白分离的特征；(4)肌电图提示双侧面神经周围性损害，需鉴别吉兰巴雷综合证(Guillion Barre Syndrome,GBS)。分析如下：(1)GBS一般发病前大多有细菌、病毒感染，该患者无前驱感染的症状和体征，而该患者无前驱感染史，且血常规、尿常规等均正常；(2)肌电图提示肢体感觉和运动传导速度正常；(3)给予免疫球蛋白等治疗后症状无明显缓解；(4)病程中患者出现双侧额纹消失、双眼闭合不全、吞咽困难、声嘶等多发后组颅神经病变的体征，考虑其机制为结节病肉芽肿病变累及多组颅神经所致；(5)痰细菌培养、痰结核菌涂片、真菌涂片及OT试验、T-SPOT TB试验均为阴性；(6)影像学结果提示纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，两肺小结节灶；(7)病理活检组织内见肉芽肿性病变，未见明显坏死，特染未见阳性杆菌或真菌感染；(8)激素治疗效果显著。结合本例患者的临床表现、临床化验、影像学表现及病理组织活检，最终可确诊为神经结节病。

综上所述，结节病的最终确诊需依靠病理学检查，对于临床上高度怀疑的病例应争取尽早活检取得病理学证据以确诊。结节病神经系统损害如出现在全身其它系统受累之后不难诊断 ,若以神经系统症状为结节病的首发或唯一表现时极易误诊为神经系统本身疾病而忽略结节病。

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