尖吻蝮蛇血凝酶在乳腺癌手术创面的止血作用

陆 旭，杨 鑫，朱明炜，华 彬，牛小娟，肖文政，韦军民

北京医院普外科，北京 100730



·论 著·

尖吻蝮蛇血凝酶在乳腺癌手术创面的止血作用

陆 旭，杨 鑫，朱明炜，华 彬，牛小娟，肖文政，韦军民

北京医院普外科，北京 100730

目的 评价尖吻蝮蛇血凝酶对乳腺癌手术患者的止血作用及安全性。方法 采用前瞻、随机、盲法、对照的研究设计，共纳入符合入排标准并获得知情同意的乳腺癌患者60例，随机分为研究组和对照组，每组各30例；研究组于术前20 min静脉注射尖吻蝮蛇血凝酶2 U，术后4和24 h再次注射2 U，对照组对应时间给予生理盐水；观察记录术中出血量、术后1～3 d创面引流量及创面总引流量；同时观察凝血功能变化和安全性，以及临床结局指标。结果 研究组术中出血量 (95.0±48.3) g较对照组 (144.8±105.4) g显著减少(t=-2.07，P=0.044)；研究组术后创面总引流量(166.7±71.2)g显著少于对照组(251.4±166.3) g(t=-2.29，P=0.029)；凝血功能指标两组比较差异无统计学意义。两组患者未出现血栓等并发症；住院时间两组比较差异无统计学意义[(15.92±2.32)d比(15.00±3.53)d，t=-1.057，P=0.297]。未出现研究药物相关的不良事件。结论 尖吻蝮蛇血凝酶对乳腺癌手术创面的止血作用较好，未增加血栓形成的风险，有较好的安全性。

尖吻蝮蛇血凝酶；乳腺癌手术；凝血功能；安全性；静脉血栓；随机对照研究

ActaAcadMedSin，2017,39(2)：183-187

尖吻蝮蛇血凝酶是由两条多肽链以二硫键连接而成的单一组分糖蛋白，不含神经毒素和其他毒素。进入体内后可使纤维蛋白原α亚基裂解出A肽后，产生纤维蛋白单体，并聚合成纤维蛋白多聚体，能使血浆凝块中的纤维蛋白交叉形成不溶性纤维蛋白聚合体，进而发挥促凝和止血作用。由于尖吻蝮蛇血凝酶不诱导凝血酶ⅩⅢ因子的释放，在无XⅢ因子作用时所形成的纤维蛋白多聚体可溶解，不引起血栓形成，因此可在血管内给药用于创面毛细血管渗出血的止血治疗[1- 3]。现有研究证实尖吻蝮蛇血凝酶外科多种手术切口出血有良好的止血作用和安全性[4- 7]，但对乳腺癌手术创面的研究较少。本研究于2015年6至10月对因乳腺癌接受各种类型手术的女性患者，静脉应用尖吻蝮蛇血凝酶，进行前瞻、盲法、随机、对照的临床研究，观察其止血作用和安全性。

对象和方法

对象 选取北京医院乳腺中心因乳腺癌住院接受手术治疗的女性患者60例进入本研究。入选标准包括：年龄18～90岁；术前穿刺或先行局麻下肿瘤切除快速病理检查证实为乳腺癌；接受全身麻醉下乳腺单纯切除或改良根治手术；术后留置皮瓣引流管超过72 h；肝肾功能基本正常；凝血功能正常；研究开始前签署知情同意书。排除标准包括：年龄<18或>90岁；乳腺良性肿瘤手术；局麻手术；创面不放置胶管引流；双侧乳腺切除手术或同期行乳房再造者；有血栓病史或凝血功能异常；肝肾功能严重异常(谷丙转氨酶>60 U/L，总胆红质>30.78 μmol/L，血尿素>10.71 mmol/L，肌酐>132.6 μmol/L)；白细胞<3.5×109/L 、血小板<80×109/L；未控制的糖尿病(空腹血糖>8.33 mmol/L)及同时使用其他止血药物的患者不进入本研究。本研究方案经北京医院伦理委员会批准。

分组 用SAS软件模拟产生随机码，符合入选标准和不符合排除标准的患者按时间顺序进入本研究。采用第三者盲法，即指定一位专门护士按照随机码顺序配置研究药物和按照方案静脉注射，其不参加其他研究过程，并在研究前签署保密协议，研究期间，研究者和患者均不知道接受止血药品种类。研究结束时，由2人分别将研究数据录入计算机的数据库，并核对无误后，锁定数据。第1次开盲，分出a、b组；由独立统计人员按方案要求进行数据的统计学分析，得出结果后，进行第2次开盲，确定研究组和对照组。

用药方法 研究组用药为注射用尖吻蝮蛇血凝酶(苏灵，北京康辰药业有限公司市售产品，国药准字H20080633)，规格为1 U/支；对照组用药为生理盐水(中国大冢制药有限公司市售产品，国药准字H20043271)，规格为10 ml/支。第1次用药在手术开始前20 min，通过静脉注入2 U(或2 ml)的相应药品，注射时间约为1 min；第2和3次用药在手术结束后4和24 h，通过静脉注入2 U(或2 ml)的相应药品，注射时间约为1 min；围手术期不使用其他止血药物。

手术方法 术前通过穿刺或切取少许组织通过病理检查确定乳腺癌诊断；乳腺单纯切除或乳腺癌改良根治手术采用标准化手术流程，均采用全身麻醉；对于术前诊断有腋窝淋巴结转移或术中前哨淋巴结活检阳性的患者，行乳腺癌改良根治术；无转移者，仅行乳房单纯切除术。行改良根治术的患者分别在胸壁和腋窝各留置一胶管引流，而行单纯切除术的患者仅在胸壁留置引流。参加研究的主刀者限1～2名，术中不使用止血材料。

观察指标 安全性指标包括血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间、D- 2聚体；下肢静脉检查(超声检查)；不良事件的观察和记录持续整个研究过程。有效性指标包括：(1)手术中出血量：记录方法为术中创面出血用事先精确称重后的无菌干纱布或纱垫收集，出血量较多者使用一次性负压吸引瓶，吸血后纱布再次称重，差值加上吸引瓶中液体量为术中出血量；(2)术后1～3 d引流量：通过手术结束前留置的硅胶引流管，使用负压吸引球收集并准确记录，引流液送检测定血红蛋白量；(3)引流管留置时间和总引流量。研究用电子天平型号HZ-HG- 1002N，批号ZT111014008，福州衡之展电子有限公司生产，精确度0.01 g，最大称量1000 g。实验室检查项目的质控采用国际通用的Westgard多规则进行，质量评价标准遵照国家卫生和计划生育委员会临床检验中心的相关规定。

患者出院时记录临床结局指标 包括不良事件、术后总并发症和感染性并发症、住院日、总医疗费用等。感染有关并发症按照美国胸科医师协会/危重医学协调会的定义和标准进行评价。出院标准：生活自理、大小便正常、无发热、不需静脉输液。

统计学处理 由专职医师负责，按要求认真填写病例报告表。病例报告表的数据由双人录入计算机，核对无误后，锁定数据；第1次开盲分出a或b组，采用SAS 9.1统计分析软件进行分析。先作数据正态分布检验，对于正态分布的计量数据组间比较采用t检验，采用均数±标准差表述，分类数据采用χ2检验。统计完成后2次开盲分出研究组和对照组。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料 符合入选标准的乳腺癌女性患者60例进入本研究，均按计划完成研究，无淘汰病例。两组患者在年龄、体质量指数、合并疾病情况、手术类型和手术时间等方面差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性(表1)。

手术创面止血效果 2组患者的术中出血量、术后第2和3天引流量以及术后创面总引流量研究组明显少于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)(表2)。

表 1 对照组和研究组乳腺癌患者术前一般资料比较

表 2 对照组和研究组乳腺癌手术创面止血效果比较(x-±s)

两组比较t检验，因术后创面总引流数量不符合正态分布，采用两个独立样本的Wilcoxon秩和检验

The two groups were compared withttest, because the total volume of postoperative wound drainage was not in line with the normal distribution，the Wilcoxon rank sum test of two independent samples was used instead

临床结局指标 两组均未见下肢静脉血栓和感染病例，研究组在引流管留置时间、切口下积液、住院时间和医疗费用等方面与对照组结果相似(P>0.05)(表3)。

凝血指标变化 受手术影响，D- 2聚体在术后1 d和4 d较术前有升高趋势，但两组变化值差异无统计学意义(P>0.05)，其他凝血功能指标两组变化相似(P>0.05)(表4)。

讨 论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，其手术方式包括单纯切除和乳腺癌改良根治术，连同胸大肌等切除的扩大根治手术，临床已很少见，反而是同期行各种乳房再造手术日益增加。由于乳腺癌切除手术创面较大，术后创面渗出血易导致皮下血肿和积液，严重者合并感染导致伤口延迟愈合[8- 9]。新型止血技术设备如：高频电刀、超声刀、氩气刀等，在临床应用越来越广泛，但是新技术的应用不可能完全替代止血药物的作用。尤其对于术中不易显露部位的毛细血管渗出血、止血药物的应用是不可或缺的[10- 13]。尖吻蝮蛇血凝酶为单一组分高纯度糖蛋白的国家一类新药，由两条多肽链以二硫键连接而成，含252个氨基酸，不含神经毒素和其他毒素，可在血管内给药用于创面毛细血管渗出血的止血治疗[1- 2]。国外罕见蛇毒血凝酶的研究报道，国内在乳腺癌围手术期研究不多[14- 15]，尚无尖吻蝮蛇血凝酶的应用研究，虽然蛇毒血凝酶为异种蛋白，可能导致过敏等不良事件，但国内文献报道不多，安全性尚好。刘清泉等[16]比较了不同蛇毒血凝酶(尖吻蝮蛇、白眉蝮蛇、茅头蝮蛇)与化学止血药物(二乙酰氨乙酸乙二胺、酚磺乙胺联合对氨甲基苯甲酸)在老年经尿道前列腺手术中的止血作用，结果显示尖吻蝮蛇血凝酶效果较好，且未发生不良事件。

表 3 对照组和研究组乳腺癌患者临床结局指标比较

表 4 对照组和研究组患者用药前后凝血功能指标的比较(x-±s)

PLT：血小板；PT：凝血酶原时间；TT：凝血酶时间；APTT：活化部分凝血酶时间；FIB：纤维蛋白原；两组比较t检验，因术前PT不符合正态分布，采用两个独立样本的Wilcoxon秩和检验

PLT：platelets；PT：prothrombin time；TT：thrombin time；APTT：activated partial thromboplastin time；FIB：fibrinogen；the two groups were compared withttest,because the preoperative PT did not conform to the normal distribution，the Wilcoxon rank sum test of two independent samples was used instead

本研究采用前瞻、随机、盲法、对照的研究设计，针对接受乳腺癌术后的创面，评价尖吻蝮蛇血凝酶的安全性和有效性。结果显示研究组在术中出血量、术后第2和3天引流量、以及术后创面总引流量等明显少于对照组(P<0.05)；引流管留置时间和住院时间两组结果相似(P>0.05)。凝血功能指标观察了手术前后的血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间、D- 2聚体等，两组结果相似；术后经超声检查证实两组患者术后未出现下肢静脉血栓，显示未增加血栓风险。本研究还观察了术后引流液的血红蛋白量，结果显示研究组均低于对照组，其中术后2 d组间比较差异有统计学意义(P=0.001)，可见研究组不但减少了引流量，还减少了红细胞的丢失。

蛇毒血凝酶等止血药物主要作用于手术创面毛细血管渗出血，对于较大的血管出血仍需结扎等外科方法处理[2，5，8]。由于此类药物为动物源性蛋白质，过敏性反应和血栓发生风险仍需更多的临床研究证实。

[1]吕慧敏，李长龄，董金婵，等.尖吻蝮蛇凝血酶的止血作用及其作用机制的研究[J].中国实验血液学杂志，2008，16(4)：883- 885.

[2]王睿，方翼，裴斐，等.单剂静注尖吻蝮蛇血凝酶在中国健康志愿者的药代动力学[J].中国临床药理杂志，2006，22(6)：422- 426.

[3]郑颖，沈居仁，张富强，等.尖吻蝮蛇血凝酶N末端序列测定及其止血活性分析[J].中国药科大学学报，2008，39(4)：365- 367.

[4]Wei JM，Zhu MW，Zhang ZT，et al. A multicenter，phase Ⅲ trial of hemocoagulase agkistrodon：hemostasis，coagulation，and safety in patients under going abdominal surgery[J]. Chin Med J，2010，123(5)：589- 593.

[5]韦军民，朱明炜，张忠涛，等.尖吻蝮蛇血凝酶对腹部手术切口止血作用的有效性和安全性[J].中国新药杂志，2006，16(14)：1126- 1129.

[6]吕骅，朱明炜，许静涌，等. 尖吻蝮蛇血凝酶对甲状腺手术创面的止血作用研究[J]. 中华普通外科杂志，2104，29(5)：362- 366.

[7]许静涌，朱明炜，江华，等. 注射用尖吻蝮蛇血凝酶用于手术止血的安全性及有效性的系统评价和Meta分析[J]. 中华普通外科杂志，2015，30(4)：308- 313.

[8]陈国林，王凤军，薛英威，等. 乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J]. 中国实用外科杂志，2001，21(4)：228- 231.

[9]张保宁，邵志敏，乔新民，等. 中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究[J]. 中华肿瘤杂志，2005，27(11)：680- 684.

[10]吕骅，朱明炜，崔红元，等. 白眉蛇毒血凝酶对老年腹腔镜胆囊切除患者的止血作用和安全性探讨[J]. 中华老年营养杂志，2013，32(4)：393- 398.

[11]朱明炜，曹金铎，祝学光，等.人凝血酶在手术中止血作用的随机对照和多中心临床研究[J].中华普通外科杂志，2004，19(9)：553- 555.

[12]Salazar AM，Rodriguez-Acosta A，Girón ME，et al. A comparative analysis of the clotting and frbrinolytic activities of the snake venom (Bothrops atrox) from different geographical areas in Venezuela[J]. Thromb Res，2007，120(1)：95- 104.

[13]朱明炜，曹金铎，贾振庚，等. 蛇毒血凝酶在腹部手术中止血作用以及对凝血功能的影响[J].中华外科杂志，2002，40(8)：581- 584.

[14]于巨哲，于云雷，谭玉成，等. 注射用血凝酶在改良乳腺癌根治术中的应用[J]. 中国医药，2011，11(6)：1391- 1394.

[15]余奇劲，周青山，蔡忠香，等.注射用白眉蛇毒血凝酶对乳腺癌根治术患者术中出渗血量与凝血功能的影响[J].医药导报，2008，27(6)：677- 681.

[16]刘清泉，陈智，周丹青，等. 不同止血药物对老年经尿道前列腺电切患者的疗效及安全性分析[J]. 中华老年医学杂志，2016，35(8)：850- 854.

Hemostatic Effect of Hemocoagulase Agkistrodon on Surgical Wound in Breast Cancer Surgery

LU Xu，YANG Xin，ZHU Mingwei，HUA Bin，NIU Xiaojuan，XIAO Wenzheng，WEI Junmin

Department of General Surgery，Beijing Hospital，Beijing 100730，China

Corresponding author：ZHU Mingwei Tel：010- 85137703，E-mail：zhumw2013@163.com

Objective To evaluate the hemostatic effect of hemocoagulase agkistrodon on surgical wound in breast cancer surgery. Methods Totally 60 patients undergoing breast cancer surgery were enrolled in this prospective，randomized，double-blinded，and controlled study. All the patients met the inclusion and exclusion criteria and signed the informed consent. Hemocoagulase agkistrodon (2 U) was injected 20 minutes before surgery and 4 and 24 hours after surgery in the intervention group (n=30)，whereas normal saline was used instead in the control group (n=30). The volume of intraoperative bleeding，wound drainage volume 1- 3 days after surgery，and total drainage volume were recorded. Meanwhile，the change of blood coagulation function，treatment safety，and clinical outcomes were observed. Results The intra-operative hemorrhage volume of the intervention group [(95.0±48.3)g] was significantly lower than that of the control group [(144.8±105.4)g] (t=-2.07，P=0.044). The volume of total drainage of the intervention group [(166.7±71.2)g] was significantly lower than that of the control group [(251.4±166.3)g] (t=-2.29，P=0.029). The hemoagglutination indicators were similar in the two groups and no complication such as thrombosis occurred. The length of hospital stay of the intervention group [(15.00±3.53)d] was similar to that of the control group [(15.92±2.32)d] (t=-1.057，P=0.297). No research drug-related adverse event was occurred in our study. Conclusion Hemocoagulase agkistrodon has good hemostatic effect for patients undergoing breast cancer surgery without increasing the risk of thrombosis.

hemocoagulase agkistrodon；breast cancer operation；hemoagglutination；safety；venous thrombus；randomized controlled trial

朱明炜 电话：010- 85137703，电子邮件：zhumw2013@163.com

R655.8

A

1000- 503X(2017)02- 0183- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.02.004

2016- 10- 17)