对比增强超声与常规超声在判断甲状腺乳头状癌颈部淋巴转移中的意义

张 艳，罗渝昆，张明博，杨 明，张 颖，李俊来，唐 杰

中国人民解放军总医院超声科，北京 100853



·论 著·

对比增强超声与常规超声在判断甲状腺乳头状癌颈部淋巴转移中的意义

张 艳，罗渝昆，张明博，杨 明，张 颖，李俊来，唐 杰

中国人民解放军总医院超声科，北京 100853

目的 对比分析颈部淋巴结转移(LNM)组与无LNM组甲状腺乳头状癌(PTC)超声特征的差异。方法 对怀疑为甲状腺癌并拟行手术切除的患者进行常规超声检查及超声造影(CEUS)检查，记录患者年龄、性别及病灶超声特征。以手术病理结果为金标准，比较上述特征在LNM组与非LNM组之间的差异。结果 共144例患者，其中51例伴颈部LNM，93例不伴LNM。年龄、性别、病灶数目在LNM组与非LNM组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。LNM组癌灶最大径大于0.85 cm，边界不清(P=0.000)，形态不规则(P=0.007)，内部回声不均匀(P=0.007)，伴有微钙化(P=0.020)，内部不均匀低增强(P=0.002)，周边不规则无增强环(P=0.030)及包膜侵犯(P=0.000)。结论 常规超声及CEUS特征可为预测PTC是否发生颈部LNM转移提供有效帮助，特别是CEUS对病灶包膜外侵犯的评估较准确，对LNM的预测有重要意义。

甲状腺癌；超声；病灶；超声造影

ActaAcadMedSin，2017,39(2)：177-182

多数分化型甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)具有惰性生物学特征，但是仍然有部分病例容易发生淋巴结转移[1]，淋巴结转移与患者的预后及手术方式有关，因此术前的准确诊断极为重要，但目前尚缺乏有效的超声特征预测哪种结节容易发生转移，本研究通过与患者的手术病理结果对照，探讨伴有颈部淋巴结转移的甲状腺原发灶的常规超声及超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)特征。

对象和方法

对象 选取2014年12月至2016年1月因超声检查怀疑甲状腺癌拟在本院行外科手术的患者144例，于术前对其进行常规超声及超声造影检查。其中男性34例、女性110例，年龄16～78岁，平均(43.28±12.70)岁。144例患者共161个可疑甲状腺结节，结节的大小0.3～6.8 cm，平均(1.09±0.80)cm。所有患者在CEUS检查前均签署知情同意书。超声诊断可疑恶性结节至少具有以下1项特征：(1)内部低回声；(2)微小钙化；(3)形态不规则，纵横比>1或边缘小分叶状；(4)结节内乏血供，或不规则血流信号[2- 3]。144例患者全部经外科手术切除获得常规病理结果，其中，90例手术前经穿刺活检已证实为PTC，54例PTC为术中冰冻病理回报后切除。排除标准：(1)对超声造影剂过敏；(2)病理结果为良性者或其他类型恶性肿瘤；(3)曾行微创消融手术或颈部外科手术及放、化疗。

方法 使用仪器为Philips iu22彩色多普勒超声诊断仪 (Philips Medical Systems，Ltd.，Eindhoven，the Netherlands)，探头频率7～12 MHz。超声造影剂以SonoVue(Bracco S.P.A Inc.，Milan，Italy)冻干粉剂与生理盐水5 ml溶液配置成微泡混悬液，人工震荡摇匀。检查时患者取平卧位，将肩部稍抬高，尽量充分暴露其颈前区，首先对患者甲状腺进行常规扫查，观察甲状腺大小、形态、实质回声，结节的数目、大小、形态、边界、内部回声、血流分布(参照Rago等[4]的三分型法：Ⅰ型：无血流型；Ⅱ型：结节周边见较丰富血流、内部无或少许血流；Ⅲ型：结节内见丰富血流、周边少或无血流)。确定目标结节后，选择病灶最大切面作为CEUS观察切面，显示范围包括病灶全貌及正常腺体，切换到CEUS模式，调节聚焦点，使之位于结节后方，保持探头不动，嘱患者避免吞咽及说话，经肘静脉团注2.0 ml造影剂，随后立即快速推入生理盐水5 ml。推注造影剂的同时开始启动计时器，观察并采集动态造影过程约2 min，并存储于硬盘及影像工作站。所有患者在造影过程中均使用同一显像条件(机械指数：0.08)。

根据CEUS达峰时结节内增强程度(高增强、低增强、等增强)及病灶内造影剂分布均匀程度(均匀增强、不均匀增强)将结节内部的增强模式分为6类：均匀低增强、不均匀低增强、均匀等增强、不均匀等增强、均匀高增强、不均匀高增强。结节周边环状增强模式分为：(1)规则高增强环；(2)规则无增强环；(3)不规则高增强环；(4)不规则无增强环。“规则环”指的是：环的形状为圆形或椭圆形，环的厚度均匀一致；“不规则环”指：环的形状不规则，厚薄不均。CEUS多角度实时动态图显示结节内异常增强累及被膜，且结节处被膜增强的连续性中断，视为被膜侵犯。

统计学处理 采用SPSS 13.0数据包进行统计分析，计数资料的评价采用χ2检验。定量资料的分析采用t检验，癌灶大小的诊断价值采用受试者操作特性曲线评价，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

临床病理情况 经手术病理证实，144例中51例PTC者(57个病灶)伴有颈部淋巴结转移(图1)，其中单纯中央区淋巴结转移者18例、同侧颈部Ⅱ～Ⅴ区淋巴结转移者17例、同时伴有中央区淋巴结转移者13例、对侧颈部Ⅲ～Ⅳ区及中央区淋巴结转移者1例、双侧颈部淋巴结转移者2例。45个PTC侵及甲状腺被膜。93例PTC者(104个病灶)不伴颈部淋巴结转移(图2)。

性别、年龄及甲状腺癌的数量与颈部淋巴结转移的关系 转移组男性13例、女性38例，未转移组男性21例、女性72例，性别在转移组与未转移组之间差异无统计学意义(χ2=0.15，P=0.69)。转移组年龄20～78岁，平均(40.18±13.94)岁；未转移组年龄16～69岁，平均(44.01±11.34)岁，年龄在两组之间的差异无统计学意义(t=1.77，P=0.08)。93例超声发现腺体内单发结节，其中33例有转移、60例未转移；21例发现两个结节，其中9例转移、12例未转移；30例发现3个以上病灶，其中9例转移、21例未转移。单发与多发病灶在两组之间的差异无统计学意义(χ2=0.0005，P=0.98)。

伴或不伴有颈部淋巴结转移的PTC超声特征 受试者操作特性曲线判断PTC病灶最大径诊断价值的曲线下面积为64.7% (95%CI=0.55～0.74)，当0.85 cm为最佳病灶最大径时，诊断颈部淋巴结转移的灵敏度为 64.3%、特异度为63.5%。与未转移组相比，转移组原发灶表现为边界不清(χ2=12.85，P=0.000)、形态不规则(χ2=7.22，P=0.007)、内部回声不均匀(χ2=7.42，P=0.007)、伴有微钙化(χ2=5.70，P=0.020)、内部均匀或不均匀低增强(χ2=7.72，P=0.006；χ2=9.90，P=0.002)及甲状腺被膜侵犯(χ2=36.67，χ2=66.05；P均=0.000)。35个PTC

CEUS：超声造影

CEUS：contrast-enhanced ultrasound

A. 常规超声显示甲状腺右叶可见一低回声结节，部分边界不清，内回声不均匀，可见多发点状强回声钙化(箭头)；B.超声造影显示病灶内呈不均匀低增强表现(箭头)，边界不清，突破前被膜

A. a hypoechoic nodule (arrow) near the former capsule was found in the right thyroid lobe on conventional ultrasound, ill-defined in part of boundary and internal heterogeneous with many tiny calcifications were the characteristics of the nodule；B. internal heterogeneous hypoenhancement in nodule with ill-defined margin was found on CEUS (arrow)，and the nodule broke the former capsule (arrow) of thyroid gland

图 1 甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移

Fig 1 Papillary thyroid carcinoma with cervical lymph node metastasis

A.常规超声显示甲状腺左叶可见一低回声结节，边界不清，形态不规则；B. 超声造影显示结节内呈不均匀低增强表现(箭头)，边界不清，甲状腺前被膜连续性好，未受侵犯

A. a hypoechoic nodule with ill-defined margin and irregular shape was found in the left thyroid gland on conventional ultrasound; B.internal hypoenhancement with ill-defined margin of nodule was found on CEUS (arrow), the former capsule of thyroid gland was not invaded and it was intact

图 2 甲状腺乳头状癌不伴淋巴结转移

Fig 2 Papillary thyroid carcinoma without lymph node metastasis

周边有环状增强表现，其中，不规则无增强环在转移组与未转移组之间的差异具有统计学意义(χ2=4.92，P=0.030)。CEUS图像显示被膜侵犯在转移组与未转移组之间的差异具有统计学意义(P=0.000)。CEUS对甲状腺被膜侵犯的检出率(82.2%，37/45)大于常规灰阶超声(46.67%，21/45)(表1)。

表 1 甲状腺乳头状癌伴或不伴淋巴结转移的常规超声及超声造影表现

讨 论

从发病情况来看，患者的年龄、性别及甲状腺内PTC病灶的数量与颈部淋巴结转移与否无关(P>0.05)。以往研究显示男性是预测中央区淋巴结转移的一个因素[5]。本研究18例PTC患者合并颈部中央区淋巴结转移，其中5例为男性、13例为女性，因此，男性不是中央区淋巴结转移的主要发病人群。

现代高频超声是甲状腺结节鉴别诊断的首选检查方法，但对于甲状腺结节的侵袭性及转移潜能尚缺乏判断手段，以往研究多探讨转移淋巴结的超声鉴别诊断[6- 7]，对于发生颈部淋巴结转移的原发灶特点探讨较少。本研究将颈侧区及中央区淋巴结转移的患者全部纳入，以期总体探讨淋巴结转移时原发灶的超声表现，为今后预测淋巴结转移提供重要信息。肿瘤大小是常规超声容易获得的参数，有研究表明，肿瘤越大，颈部淋巴结转移的风险越大[5，8]，本研究结果与此观点一致，并得出转移组PTC最大径大于0.85 cm。对于原发灶的超声特征，Nam等[9]的研究认为，具有侵袭性生物学行为的PTC至少具有以下1项超声指标：纵横比大于1，明显低回声，微钙化及浸润性边界。本研究不规则形态、模糊边界、内部回声不均匀、微钙化及被膜侵犯多见于转移组，提示这些特征与肿瘤的侵袭性有关。

CEUS能提供肿瘤内微血管的信息，可弥补常规超声诊断的不足。在甲状腺良恶性结节的鉴别中发挥重要作用[10- 11]，目前已广泛应用于临床诊断。一般认为未侵犯被膜的结节，预后良好[6]，反之，被膜外侵犯则被认为是预后差的标志[12]。因此，术前判断结节是否侵犯被膜对于临床的决策至关重要。由于常规超声对于判断PTC被膜外侵犯的能力有限，以往研究推荐使用多层螺旋CT检查及磁共振检查判断结节是否侵犯被膜[13- 15]。现今，CEUS由于能显示甲状腺被膜血管而成为一种新的被膜外侵犯的评价方法[16]，本研究被膜外侵犯的结节中，CEUS比常规超声多检出16个，与手术病理结果比较，其检出率明显高于常规超声。肿瘤的增强模式中，内部不均匀低增强及周边不规则环状无增强多见于转移组(P<0.05)。甲状腺结节内部的低增强表现是恶性结节的重要特征[13]，本研究显示不均匀低增强与颈部淋巴结转移也有关，有报道甲状腺癌内部的增强程度与肿瘤大小有关，直径<10 mm及10～20 mm时，甲状腺癌以低增强为主，直径>20 mm时，以高增强为主[13]。PTC在瘤体较小时，血管床发育不成熟，另外，增殖的癌细胞对血管的挤压造成血管压力增高，也阻碍了肿瘤内的血液供应[17- 18]，随着肿瘤体积的增大，受血管生成因子的诱导，大量的新生血管形成[19]，故表现为富血供，而癌细胞分布的不均一性造成CEUS不均匀增强的表现。本研究纳入的病例中，86.96%(140/161)的PTC小于20 mm，可能是不均匀低增强结果的主要原因。鉴于目前人们体检意识的提高，多数可疑结节在体积较小时即发现，20 mm以上的恶性结节并不多见，因此，CEUS时内部不均匀低增强表现是值得重视的重要特征。瘤旁的表现与肿瘤侵袭性生长过程中，周围组织继发的病理变化有关，本研究未转移组PTC周边可见多种增强环，但转移组仅见不规则无增强环，且不规则无增强环在转移组及未转移组之间的差异具有统计学意义(P<0.05)，可能与肿瘤快速生长对瘤旁组织挤压明显，造成间质水肿、炎性渗出或坏死有关[20]，提示不规则无增强环可能与PTC的淋巴结转移有关。另外，本研究有不规则高增强环(11个)的PTC均见于未转移组，但在两组之间的差异并无统计学意义。高增强环可能为肿瘤周边间质反应过程中形成的新生血管环，这一特征是否与肿瘤侵袭性有关尚需增加样本量后进一步深入探讨。

本研究尚存在一定的局限性：转移组的病例较未转移组少，并且由于是随机纳入，故周边环状增强表现的患者较少，今后将对结节周边特征与转移的关系进行详细地探讨。

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Value of Contrast-enhanced Ultrasound and Conventional Ultrasound in the Diagnosis of Papillary Thyroid Carcinoma with Cervical Lymph Node Metastases

ZHANG Yan，LUO Yukun，ZHANG Mingbo，YANG Ming，ZHANG Ying，LI Junlai，TANG Jie

Department of Ultrasound，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Corresponding author：LUO Yukun Tel：010- 66939533，E-mail：lyk301@163.com

Objective To compare the ultrasound features of papillary thyroid carcinoma with or without cervical lymph node metastasis (LNM). Methods Patients suspected of thyroid cancer underwent the conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound (CEUS) examinations. Patients’ age，sex，and ultrasound characteristics of lesions were recorded. With the surgical pathology as the golden standard，the ultrasound features were compared between the cervical LNM group and non-LNM group. Results Of 144 patients，51 had cervical LNM and 93 did not. Patients’ ages，sex and number of lesions had no significant difference between two groups (allP>0.05). Tumor with LNM had maximum size greater than 0.85 cm，ill-defined margin (P=0.000)，irregular shape (P=0.007)，internal heterogeneous echogenicity (P=0.007)，microcalcification (P=0.020)，internal heterogeneous low-enhancement (P=0.002)，peripheral non-enhancement ring (P=0.030)，and extracapsular extension (P=0.000). Conclusions Conventional ultrasound and CEUS are helpful for predicting the cervical LNM of PTC. CEUS can obtain more accurate diagnostic results for the extracapsular extension，which contributes to the prediction of cervical LNM.

thyroid cancer；ultrasound；lesion；contrast-enhanced ultrasound

国家自然科学基金(81471681)和解放军总医院临床科研扶持基金(2015PC-TSYS- 2022)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China (81471681) and the Clinical Research Support Foundation of PLA General Hospital (2015PC-TSYS- 2022)

罗渝昆 电话：010- 66939533，电子邮件：lyk301@163.com

R445.1

A

1000- 503X(2017)02- 0177- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.02.003

2016- 09- 28)