正畸治疗中非常规拔牙的临床应用分析

谢乙加 胡洲 赵青 林富伟 曾阳 徐晓梅 曾琳 杨璞

1.西南医科大学附属口腔医院正畸科，口颌面修复重建与再生实验室，泸州 646000；2.口腔疾病研究国家重点实验室，国家口腔疾病临床研究中心，四川大学华西口腔医院正畸科，成都 610041

正畸治疗中非常规拔牙的临床应用分析

谢乙加1,2胡洲2赵青2林富伟1曾阳1徐晓梅1曾琳1杨璞2

1.西南医科大学附属口腔医院正畸科，口颌面修复重建与再生实验室，泸州 646000；2.口腔疾病研究国家重点实验室，国家口腔疾病临床研究中心，四川大学华西口腔医院正畸科，成都 610041

目的 通过回顾性研究，对非常规拔牙在固定正畸治疗中的构成比以及影响拔牙方案选择的相关因素进行探讨。方法对四川大学华西口腔医院正畸科2012年4月—2014年3月两年间有病历资料记录的7 344例固定正畸患者进行系统抽样，对抽取的734例样本的矫治方案及多项可能对矫治方案有影响的因素进行统计，计算拔牙矫治率、非常规性拔牙矫治率，重点研究影响非常规拔牙的相关因素，并对所有因素进行统计学分析，以评价其对非常规拔牙矫治方案制定的影响程度；对其中部分病例进行非常规拔牙和常规拔牙的疗效对比评价。结果约55.31%（406/734）的患者采用拔牙矫治，其中常规拔牙矫治占59.11%（240/406），主动性非常规拔牙占23.15%（94/406），被动性非常规拔牙占17.73%（72/406）。经统计分析，对主动性非常规拔牙方案制定有影响的因素有患者性别、年龄、医生性别、个别牙情况、Angle分类、中线偏斜程度等6项因素；对于被动性非常规拔牙，就诊前相应牙的缺失或被拔除是其直接影响因素。非常规拔牙和常规拔牙的矫治效果无统计学差异（P＞0.05）。结论患者性别、年龄、医生性别、个别牙情况、Angle分类、中线偏斜程度、就诊前是否有牙缺失等因素对患者矫治方案的制定有一定影响；此外，还应同时考虑到矫治方案的预期效果，综合分析以制定个体化矫治方案。

正畸； 非常规拔牙； 矫治效果

本实验为了分析研究的方便，人为将非常规拔牙分为被动性和主动性两种方式。被动性非常规拔牙，即患者就诊前有相应牙的缺失或已被拔除，医生所制定方案中也未拟修复者（常通过代偿性后牙前移或前牙折衷性后移关闭缺牙间隙，如下颌第一磨牙缺失后，采用第二磨牙及第三磨牙前移属于该类）；主动性非常规拔牙，即矫治方案中拟拔除非前磨牙（第三磨牙除外）或非左右对称性拔除前磨牙（例如仅拔除1颗下前牙的病例；或如36缺失，医生制定方案为拔除14、24、44的病例）。两者的最终结果都是不强调拔牙的补偿性和对称性；其优点是拔牙少、牙移动距离小、疗程短；缺点是可能出现中线不正、关系不良[6]等情况。国内外学者对正畸治疗的非对称拔牙已经做过较多的个案研究[11-15]，但对临床非常规拔牙比例、非常规拔牙方案制定的相关因素和矫治效果尚缺乏全面、客观的调查分析与评价。本文通过研究临床正畸治疗中的非常规拔牙矫治方案，对非常规拔牙在固定正畸治疗中的构成比、影响非常规拔牙方案选择的相关因素、非常规拔牙的矫治效果进行分析和探讨。

1 材料和方法

本文为回顾性研究，选取2012年4月—2014年3月两年间到四川大学华西口腔医院正畸科就诊并有登记记录的固定正畸患者7 344例为总体，经定性资料样本含量估计后，采用系统抽样的方法，从中抽取734例（远超取ɑ=0.05，β=0.10所需样本量）为样本，其中女性494例（占67.30%），男性240例（占32.70%），平均年龄（16.38±5.60）岁。依据相关登记资料（病历、寄存模型、照片、X线片等）依次统计并录入患者性别、年龄、主管医生（年资和性别）、矫治方案、个别牙情况、关系等具体信息，并从中选取患者性别、患者年龄、医生性别、医生年资、个别牙情况、有无异常、Angle分类、中线偏斜程度、拥挤度、Bolton指数、覆、覆盖、Spee曲度等13项临床常用指标作为可能影响非常规性拔牙的因素进行分析和讨论。

运用SPSS 13.0统计软件，采用Logistic回归分析法，以ɑ=0.05为检验水准，406例拔牙矫治患者为主要研究对象，其中的常规拔牙病例为对照组，非常规拔牙病例为试验组，分别对主动性非常规拔牙和被动性非常规拔牙进行相关因素分析。运用PAR指数评价体系（表1），对已结束治疗且资料齐全的30例非常规拔牙和90例常规拔牙矫治患者进行治疗前后评分，以治疗前后加权PAR分值减少的百分比（设为W）为依据将疗效分为3个等级（①变坏或没改善：W≤30%；②改善：30%＜W≤90%；③极大改善：90%＜W≤100%），对常规组和非常规组进行成组设计两样本比较的秩和检验，比较两组疗效差异。

表1 PAR指数各项指标权重Tab1 PAR index component weightings

2 结果

2.1 构成比

本研究选择的734例固定正畸患者中，不拔牙矫治328例，占44.69%（其中包括不拔牙243例，暂不拔牙85例），拔牙矫治406例，占55.31%，其中常规拔牙（指左右对称性拔除第一前磨牙或第二前磨牙）240例，占59.11%，主动性非常规拔牙（拔除非前磨牙或非左右对称性拔除前磨牙）94例，占23.15%，被动性非常规拔牙（就诊前有相应牙的缺失而医生所制定方案中未拟修复者）72例，占17.73%。

2.2 相关因素

对可能影响主动性非常规拔牙的13项指标进行Logistic回归分析，在检验水准ɑ=0.05下，建立的Logistic回归方程为logit（P）=-4.085+1.207X1+0.671X2+ 0.909X3+3.055X5(1)+2.948X5(2)+3.397X5(3)+1.668X7(2)+ 1.124X8。最终有6项指标入选Logistic回归方程，分别是患者性别、患者年龄、医生性别、个别牙异常情况（影响程度由大到小依次为损坏牙或畸形牙、缺失或拔除、阻生或严重错位、无异常）、Angle分类（AngleⅡ1亚类影响程度超过AngleⅠ类）、中线偏斜程度（表2）。

表2 入选Logistic回归方程的各因素Tab2 Selected factors in Logistic regression equation

对由于患者就诊前相应牙的缺失或拔除造成的被动性非常规拔牙，尚未得出具有统计学意义的影响因素。本实验734例总样本中，就诊前有相应牙缺失或拔除情况的为107例，其中5例（4.67%）采取不拔牙矫治（修复），9例（8.41%）采取常规拔牙矫治，23例（21.50%）采取主动性非常规拔牙，70例（65.42%）采取被动性非常规拔牙矫治。经卡方检验，差异有统计学意义（P＜0.001），可见就诊前有相应牙缺失或拔除的患者，最可能采取被动性非常规拔牙矫治。

2.3 疗效对比

30例非常规拔牙病例和90例常规拔牙病例的治疗前后疗效等级统计结果见表3。经成组设计两样本比较的秩和检验，非常规拔牙和常规拔牙的疗效不具有统计学差异（P=0.134），尚不能认为非常规拔牙矫治与常规拔牙矫治的矫治效果有差异。

表3 秩和检验计算结果Tab3 Results of Wilcoxon test

3 讨论

3.1 拔牙情况构成比

本文统计结果显示拔牙构成比为55.31%（406/ 734），与王郁等[16]统计的1997—2000年间北京大学口腔医院正畸科的拔牙比例56.6%较为接近。本研究将“暂不拔牙”也归入“不拔牙”类，该部分病例（ 85例）占到了总数的11.58%，实际上这类患者有一部分在矫治过程中有可能根据实际情况最终采取拔牙矫治，因而，该数值可能较本研究统计的实际拔牙构成比偏小。

拔牙矫治中，常规拔牙占59.11%（240/406），非常规拔牙占40.89%（166/406），其中主动性非常规拔牙23.15%（94/406），被动性非常规拔牙17.73%（72/406），与陆盛[17]统计的1996—2005年间宁波市医院的常规拔牙比例28.43%存在较大差异。笔者分析，存在差异的主要原因是本研究在分析过程中将就诊前有相应牙缺失或被拔除而矫治方案中未拟修复的病例归入被动性非常规拔牙。另外，随着时间推移，矫治技术和医生的观念也在逐渐更新，影响着矫治方案的确定[18-22]。

3.2 主动性非常规拔牙影响因素探讨

3.2.1 个别牙情况对主动性非常规拔牙的影响 存在个别牙异常情况的患者采取主动性非常规拔牙的可能性较大，特别是存在损坏牙或畸形牙、牙缺失或被拔除、严重错位或阻生牙的病例。造成牙损坏的原因多种多样，如外伤致冠折或根折，牙周炎致牙松动或牙根吸收，龋病形成的残冠或残根，牙髓炎造成的根尖周病变影响该牙或邻牙以及含牙囊肿等。牙畸形指牙个体形态结构异常，如上颌侧切牙的畸形舌侧窝、前磨牙的畸形中央尖、下颌切牙的融合和结合等。临床上多见拔除严重龋坏的第一磨牙、第二磨牙、单侧第二前磨牙，严重外伤的上颌中切牙，严重畸形的上颌侧切牙，咬合创伤磨耗严重的下颌中侧切牙等。拔除严重龋坏的第一磨牙者，常通过近中移动第二磨牙以建立咬合，但由于第一磨牙拔除后第二磨牙的近中平行移动关闭拔牙间隙有一定的难度，尤其对于下颌，矫治过程中易出现第二磨牙近中倾斜及舌向扭转[23]，因此对于龋坏第一磨牙的拔除仍应慎重[24]。拔除损坏的上颌中切牙的患者，常将相邻侧切牙行冠修复、尖牙改形进行替代掩饰；上颌侧切牙畸形的情况临床中较为常见，对于其保留或拔除有许多国内外学者各持己见[15,25]。值得一提的是，临床上在选择是否拔除上颌切牙时，除了考虑中切牙的损伤程度、侧切牙本身大小等影响因素外，患者的面部形貌、年龄、对美观的要求也是必须考虑的问题，通过综合分析来决定是否拔除、是否联合修复治疗以及行何种修复治疗。局限性牙周炎患者下切牙过高形成创伤性咬合，这时拔除创伤的下切牙在解除下前牙列拥挤的同时保留了健康牙，也为进一步压低这些牙创造了条件[26]。

牙缺失常见于先天缺失下颌切牙、上颌侧切牙、上颌尖牙等，后天缺失下颌磨牙；牙拔除常为在就诊前已拔除前磨牙、尖牙的病例。此类患者的主动性非常规拔牙方式，常是根据已缺失的牙位进行代偿式拔牙。如下颌单侧切牙缺失时拔除对侧及对颌前磨牙（如拔除44和14），后天缺失磨牙时也拔除对侧及对颌前磨牙（如44和64）等，都是通过主动的非常规拔牙尽可能地保证牙弓与的对称性和协调性。对于下颌切牙的缺失，治疗方案较为多样化，根据切牙缺失数目和现有磨牙关系的不同，可有拔除单侧上颌前磨牙，拔除双侧上颌前磨牙再加拔除一颗下前牙，拔除双侧上颌前磨牙加对侧下颌前磨牙等多种拔牙方案，矫治后可以形成不同的个体化功能[26-27]。

埋伏阻生多见于上颌尖牙、上颌中切牙、下颌尖牙，包括正常位埋伏、唇腭斜侧位阻生、完全水平位埋伏阻生、冠根倒置阻生等多种形式。对于埋伏阻生而位置及形态尚可的切牙及尖牙，常采取开辟间隙助萌、外科导萌加正畸牵引的方法使其萌出。埋伏牙伴以下情况者：冠根发育不良；冠根倒置或位置不佳致牵引困难；严重畸形；对邻牙造成不良影响，如压迫邻牙牙根造成吸收，使邻牙松动或形成含牙囊肿，经X线片和螺旋CT片确诊为无法保留，可以考虑拔除[28-29]。

3.2.2 患者年龄和性别对主动性非常规拔牙的影响成年患者采用主动性非常规拔牙的可能性较未成年患者大。造成这种差异的原因主要有以下两大方面：第一，寻求正畸治疗患者的年龄段构成比不同[30]，错畸形程度及矫治难度不同。寻求正畸治疗的青少年患者多是应父母的要求前来就诊[31]，其错畸形程度较轻，只需简单排齐整平牙列，稍微调整咬合关系即可，并不需要制定复杂或非常规拔牙的矫治方案。成年人则不同，患者作出进行正畸治疗的决定往往是因为程度较重的错畸形，严重影响了口颌系统的美观及功能，如伴有牙体损害、牙缺失、严重错位，以及存在异常，如反、开、锁等。这些因素增加了成人正畸的难度，矫治方案也因此趋于非常规化。第二，成人正畸与青少年正畸的诉求及治疗目标不同。传统正畸学认为，青少年正畸要达到的目标是：牙面美观，口颌功能正常，牙列稳定，Ⅰ类关系；而成人由于失去生长潜力，生物适应性下降，口腔疾病较多（如牙体、牙周疾病，牙齿缺失缺损，颞下颌关节疾病等），患者的社会心理因素较复杂，常常不可能达到，也不必要达到，或者患者并不要求达到以上的治疗目标[32]。成年正畸患者基于其社会角色及工作性质的原因，较为强调正畸治疗的疗程长短以及治疗过程中的美观等问题。他们常常只要求解决影响其美观和功能的局部问题和主要问题，以及掩饰中轻度骨骼畸形，不作全面的咬合调整；要求尽可能地简化矫治方案，以缩短矫治疗程。主动性非常规拔牙，符合上述提及的成人正畸的特异性要求，因而成人正畸采取主动性非常规拔牙的可能性大于未成年者。男性正畸患者中主动性非常规拔牙构成比较女性患者大。造成这种性别差异现象的原因与年龄差异原因类似：第一，就诊时错畸形程度存在差异。这可能源于女性对于外貌的关注较高，在同等错畸形的情况下，女性患者比男性更愿意就诊和矫正[31]。因而，寻求正畸治疗的男性患者的错畸形程度常高于女性，且合并其他口颌系统问题；第二，同等错畸形条件下，女性患者更易被实施常规拔牙矫治。时一兵等[21]的研究显示，对于临界病例的患者，无论是拔除第一前磨牙还是第二前磨牙，都较不拔牙患者能获得了令人更加满意的面型。由此可见，在同等错畸形条件下，正畸医生基于传统审美观对女性面型的要求，可能对女性患者采取常规拔牙矫治，而对男性患者采取不拔牙矫治或非常规拔牙矫治以缩短疗程。

3.2.3 医生性别对主动性非常规拔牙的影响 男医生比女医生更倾向于采用主动性非常规拔牙方案，这是本研究中一项有趣的临床发现。查阅以往的文献，尚未见到关于医生性别对于正畸矫治方案影响的相关报道。对于该结果的解释，可能与不同性别医生思维模式和治疗理念的差异有关。研究[33]认为，社会和大脑的功能共同作用于男女智力结构和心理、言行差异方面，最终导致男女思维模式和行为方式的不同。社会对男孩和女孩的培养及期望是不同的，男孩从幼年起就被要求学习和采取不同的活动类型。例如，大多数家庭中，男孩被带到室外参加活动的机会要多一些，他们也就喜欢做跌爬滚打和活动量大的游戏，女孩则较多地留在家里玩耍。成年后，总体来说，男性较女性更具有创新意识、抽象思维能力和动手能力，而多数女性倾向于采用传统的为大众所普遍认可的思维和行事方法。本研究中，不同性别医生对于非常规拔牙率影响差异的来源可能就在于此。在同等错条件的临界病例中，女医生可能基于传统的思维模式，而倾向于选用传统经典、疗效明确的常规性拔牙矫治方案；男医生则更可能在疗效允许的范围内选择主动性非常规拔牙方案。

3.3 非常规拔牙矫治的疗效

在现有样本量和当前检验效能下，本研究并未发现非常规拔牙疗效与常规拔牙疗效有统计学差异。一方面，这说明临床正畸医生在综合考虑上述各因素及预期疗效的情况下制定的矫治方案，无论是非常规拔牙还是常规拔牙，都能取得良好的矫治效果。关键在于根据患者及牙列的实际情况为患者量身定制个体化的方案，并作出一定的疗效预测。另一方面，也提示本疗效评价体系可能不甚完善。国内外学者[34-35]认为，PAR指数对矫治效果的评价有其局限性，主要体现在以下几点。1）PAR分值的变化量受治疗前PAR分值影响较大。应用PAR指数进行评分时，没有上限，而下限为0分，由于不同患者有相近的矫治结果，往往使治疗前PAR分值较高的患者矫治后PAR分值变化量较大，易得出治疗改善较大的结论。2）PAR指数对覆盖的加权系数最高（见表1），达到6分，意味着只要将治疗前较深的覆盖矫治到正常，就很可能得出治疗极大改善的评价，若治疗后其他方面仍存在缺陷，可能会得出不甚合理的结论。3）PAR指数对前牙深覆盖和反有不同的评分标准，同样不能准确地反映不同错类型的畸形严重程度和治疗改善效果，以此进行覆盖异常程度的比较还有待进一步改进。

综上所述，合理的非常规拔牙矫治方案是可以获得较为满意的治疗效果的，与常规拔牙矫治方案的矫治效果相比并无统计学差异。因而，对于具有某些特殊因素的病例群体来说，尤其是存在损坏牙或畸形牙、牙拔除或缺失、阻生或严重错位等异常情况时，可在综合分析的基础上采用主动性或被动性非常规拔牙矫治方案。正畸医生也可在综合考虑主客观情况的前提下，合理制定非常规拔牙矫治方案。这样既能较好地满足患者的诉求，又能简化矫治方案，缩短疗程，还能达到令人满意的治疗效果。

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（本文编辑 吴爱华）

Comprehensive assessment of atypical-extraction orthodontic treatment

Xie Yijia1,2, Hu Zhou2, Zhao Qing2, Lin Fuwei1, Zeng Yang1, Xu Xiaomei1, Zeng Lin1, Yang Pu2. (1. Dept. of Orthodontics, Orofacial Reconstruction and Regeneration Laboratory, The Affiliated Stomatological Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China; 2. State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Disceases, Dept. of Orthodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective To discuss through retrospective study associated factors influencing orthodontists to develop orthodontic treatment plans and to calculate constituent ratio of a typical extraction in orthodontic treatment.MethodsSystematic sampling was performed among 7 344 orthodontic patients, who received orthodontic treatment from April 2012 to March 2014 in the Department of Orthodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University. The study included statistical data on factors that may influence development of treatment plans. Samples were used to calculate extraction-ratio and atypicalextraction-ratio. Research focused on associated factors influencing development of treatment plans while evaluating correlation significances of each factor. Finally, treatment outcomes of atypical-extraction were compared with those of typical-extraction.ResultsAmong studied patients, 55.31% (406/734) received orthodontic extraction treatment. In orthodontic-extractiontreated patients, typical-extraction accounted for 59.11% (240/406), orthodontists-selected atypical-extraction accounted for 23.15% (94/406), and passive atypical-extraction accounted for 17.73% (72/406). With statistical analysis, we inferred associated factors influencing development of treatment plans as follows: sex and age of patients, sex of orthodontists, accurate condition of specific teeth, Angle’s classification,and degree of midline deviation. Tooth loss before treatment also directly influences passive atypical-extraction. Statistically significant factors were not obtained. Significant difference of treatment outcome was not observed between atypical-extraction and typical-extraction-orthodontic treatment (P＞0.05).ConclusionAbove mentioned factors may influence orthodontists to develop treatment plans. However, orthodontists should also consider expected results of treatment strategies to prepare individual treatment plans on the basis of comprehensive analysis.

orthodontics; atypical-extraction; treatment outcome

R 783.5

A

10.7518/hxkq.2017.02.013

Supported by: The Youth Fund Project of Southwest Medical University (2014QN-022); The Fund Project of Stomatological Hospital of Southwest Medical University (201408). Correspondence: Yang Pu, E-mail: zlcold@vip.qq.com.

2016-08-11；

2016-11-12

西南医科大学青年基金（2014QN-022）；西南医科大学附属口腔医院院级课题（201408）

谢乙加，住院医师，硕士，E-mail：877913264@qq.com

杨璞，副主任医师，博士，E-mail：zlcold@vip.qq.com