中医综合疗法对慢性充血性心力衰竭伴抑郁治疗的疗效分析*

河北省唐山市中医医院 杜鸿瑶 刘立壮 张玉焕 刘 威 李 琳(唐山 063000)

中医综合疗法对慢性充血性心力衰竭伴抑郁治疗的疗效分析*

河北省唐山市中医医院 杜鸿瑶 刘立壮 张玉焕 刘 威 李 琳(唐山 063000)

目的：分析评价中医综合疗法治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)伴抑郁的临床疗效。方法：将我院收治的150例慢性心力衰竭患者分为2组，其中对照组75例，治疗组75例。对照组患者给予单纯西医治疗，治疗组患者在西医治疗CHF的基础上加用自拟组方“疏肝理气解郁安神方”配合针灸、穴位按摩及耳穴贴压，并辅以中医情志护理，观察2组患者临床疗效、焦虑自评表(SAS)和抑郁自评表(SDS)得分、左心室射血分数、血浆BNP浓度、生活质量、不良反应及安全性指标，评价中医综合疗法的临床效果。结果：中医综合治疗CHF伴抑郁后患者总有效率为94.67%，显著高于单纯使用西药组(81.33%)，治疗组SAS、SDS得分、LVEF、血浆BNP浓度、明尼苏达生活质量品评分改善程度均显著优于对照组(P<0.05)，不良反应发生情况得到明显改善。2组患者安全性指标差异无显著性。结论：在传统西医治疗CHF的基础上，联合中医综合疗法治疗抑郁，可以有效改善患者症状优于单纯应用西药治疗。中医药具有价廉质优、副作用少等优点，可以在缓解CHF患者症状的同时，改善患者抑郁状态，提高生活质量，长期优势明显。

疏肝理气解郁安神方；慢性心力衰竭；抑郁；焦虑；郁证；百合病；针灸；穴位按摩；耳穴贴压

慢性充血性心力衰竭(CHF)是临床上常见的疾病，治疗过程较长、且难以根治，导致患者常伴有不同程度抑郁症状，而焦虑烦躁、睡眠障碍等抑郁症状不仅会降低患者生活质量，更会影响患者预后。[1]目前针对CHF伴抑郁的治疗，临床上主要采用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗，如黛力新等，虽然结果值得肯定，但因耐药性、药物禁忌及不良反应的制约，其临床应用受到一定限制。[2]因此，探索一种CHF伴抑郁新的治疗手段意义重大。近年来，中医药以其价廉质优、副作用小等优势越来越成为研究的热点。本研究在西医药物治疗的基础上，在中医“辨证施治”理论的指导下，对患者行中医综合疗法治疗，即自拟组方“疏肝理气解郁安神方”配合针灸、穴位按摩及耳穴贴压，并加用中医情志护理，以疏肝解郁，宁心安神，缓解患者症状。经临床验证，该方法安全有效，在保证CHF治疗效果的基础上可以显著缓解患者抑郁症状，且副作用小，现分析如下。

1 临床资料

1.1 病例来源 本研究病例来源为我院自2014年3月至2016年3月收治的150例慢性充血性心力衰竭伴抑郁患者。

1.2 诊断标准

1.2.1CHF诊断标准：以Framingham心衰诊断标准[3]为基础。(1)主要标准：①出现第三心音奔马律；②患者有心脏扩大的症状；③颈静脉压升高大于1.5kPa；④患者出现急性肺水肿；⑤肺部有罗音；⑥颈静脉现怒张；⑦夜间阵发性呼吸困难。(2)次要标准：①夜间咳嗽但患者未见上呼吸道感染；②有瘀血性肝肿大现象；③肺活量降低为最大值的1/3；④劳动后出现呼吸困难；⑤踝部水肿；⑥心率超过120次/分；⑦胸腔积液。

患者如有主要标准≥2项或主要标准1项+次要标准2项，则可确诊为CHF。

1.2.2 焦虑及抑郁判定标准：采用汉密尔顿焦虑及抑郁量表判定。(1)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)：由Hamilton编制，有14个评分项。评分<7分为无焦虑；7分≤评分<14分为可能有焦虑；14≤评分<21分为肯定有焦虑；21分≤评分<29分为明显有焦虑；评分≥29分为严重有焦虑。(2)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)：包括21个项目，得分<7分为没有抑郁；7分≤得分<20分为轻度抑郁；20分≤得分<30分为中度抑郁；得分≥30分为严重抑郁。

1.3 纳入标准 (1)符合CHF诊断标准者；(2)经汉密尔顿焦虑及抑郁量表测定，判定为抑郁的患者；(3)治疗前2周内未服用会对本研究结果产生影响药物的患者；(4)神志清醒，有自主行为能力，已签署知情同意书者。[4]

1.4 排除标准 ⑴有过敏体质及过敏史者；⑵急性心功能不全者；⑶精神行为异常者；⑷有心源性休克、梗塞型心肌病、缩窄性心包炎等易导致死亡的疾病的患者；⑸依从性差、不遵从治疗要求者；⑹妊娠期及哺乳期妇女。[4]

1.5 一般资料 本研究共纳入病例150例，分组方法为数字表法，分为对照组和治疗组各75例。其中：(1)治疗组男45例，女30例，年龄61～84岁，平均年龄(73.23±5.78)岁；平均病程(10.96±2.12)年；基础病为冠心病者33例，高血压性心脏病者23例，扩张型心肌病者5例，肺原性心脏病者10例，风湿性心脏病者4例；焦虑情况，肯定有焦虑者15例，明显有焦虑者15例，严重焦虑者5例；抑郁情况，轻度抑郁者23例，中度抑郁者20例，重度抑郁者8例。(2)对照组男40例，女35例，年龄60～86岁，平均年龄(73.55±6.59)岁；平均病程(10.87±1.85)年；基础病为冠心病者35例，高血压性心脏病者23例，扩张型心肌病者5例，肺原性心脏病者10例，风湿性心脏病者2例；焦虑情况，肯定有焦虑者13例，明显有焦虑者15例，严重焦虑者8例；抑郁情况，轻度抑郁者18例，中度抑郁者20例，重度抑郁者5例。2组患者在性别、年龄、病程、基础病、焦虑及抑郁情况等方面差异无显著(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方案

2.1 对照组 对照组给予常规抗心衰治疗，配合药物治疗抑郁。⑴抗心衰治疗：给予常规利尿剂(呋塞米20mg，2次/d)、ACEI(卡托普利12.5mg，2次/d)、β受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔片 12.5mg，1次/d)、强心剂(地高辛片0.25mg，1次/d)等药物治疗，必要时加用静脉利尿剂或强心剂。(2)抗抑郁治疗：使用帕罗西汀(赛乐特，中美天津史克制药有限公司)，20mg/d，每日早餐顿服。服用2～3周后根据病人的反应，需加量者每周以10mg量递增，每日最大量可达50mg。

2.2 治疗组CHF的治疗方法同对照组，采用中医中药综合治疗患者抑郁症状。

2.2.1 自拟“疏肝理气解郁安神方”治疗：柴胡20g，白芍、郁金各15g，茯苓12g，五味子10g，合欢皮、酸枣仁各10g，青皮、香橼各8g，降香10g，栀子8g，黄芩6g，石菖蒲5g，炙甘草10g。每日1剂，早晚分服，4周为1个疗程。[4]

2.2.2 针刺治疗：⑴取穴，合谷、太冲、百会、印堂。⑵操作方法，选取0.35mm×25mm毫针，消毒后垂直刺入合谷、太冲，缓速进针15mm，均匀提插捻转至得气；毫针与头皮呈30°夹角刺入百会穴，快速进针15mm，提捏局部皮肤平刺印堂穴，进针深度15mm；针刺百会、印堂穴均行均匀提插捻转手法，得气即止。留针30min，期间嘱患者行导气法以鼻深呼吸，出针后停止。每3d针刺1次，5次为1疗程，针刺2个疗程。

2.2.3 穴位按摩：⑴选穴，百会、肝俞、合谷、太冲。⑵操作方法，患者取舒适体位，全身放松。操作者在所选穴位上以拇指行点、按、揉等按摩手法，先点按30s，再以顺时针方向按揉3min。动作保持连贯、协调，手法力度持久有力，以患者局部酸麻胀痛为宜。每天按摩1次，持续按摩30d。

2.2.4 耳穴贴压: ⑴选穴,神门、心、肝、三焦。⑵操作方法,以耳穴探测仪定位敏感点，酒精消毒患者耳廓皮肤。选取0.6cm×0.6cm方形胶布，将王不留行籽粘于胶布正中，持镊子夹取胶布，贴在已定位的敏感点上，同时以左手拇指和食指捏住患者耳廓对压已贴压的耳穴，以患者感觉局部酸麻重、有胀痛感为宜。2耳交替贴压，胶布3d更换1次，每天按压3～5次，每次每穴按压3～5min。15d为1个疗程，治疗持续1个月。

2.2.5 中医情志护理:通过与患者的沟通，了解患者的心理问题，提供有针对性的关怀和疏导，以“情志相胜”理论为依据，以喜抑忧，选择患者能接受的方式如喜剧、音乐等使患者愉悦，调节情志，疏肝解郁。

2.3 观察指标 观察2组患者治疗后临床疗效、焦虑自评表(SAS)得分、抑郁自评表(SDS)得分、左心室射血分数(LVEF)、血浆BNP浓度、明尼苏达生活质量评分、不良反应及安全性评价(WBC、RBC、ALT、AST、Scr、BUN、大便常规及尿常规)。

3 结果

3.1 临床疗效标准 根据汉密尔顿等级评定，制定临床疗效评价标准：显效：HAMA及HAMD评分等级提高2级；有效：HAMA及HAMD评分等级提高1级；无效：HAMA及HAMD评分等级无变化；恶化：HAMA及HAMD评分等级降低。

3.2 临床疗效 治疗后治疗组患者总有效率为94.67%，显著高于对照组(81.33%)，提示中医综合疗法治疗CHF伴抑郁临床疗效优于单纯西医治疗。详见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 例(%)

3.3 焦虑自评表(SAS)、抑郁自评表(SDS)得分比较 由表2可知，治疗前2组患者SAS、SDS得分差异无显著性，存在可比性。经过治疗，2组患者负性情绪均显著减少，SAS、SDS得分均有明显降低(P<0.05)，2种治疗方法均有效果。治疗组患者治疗后SAS、SDS得分改善程度明显优于对照组患者(P<0.05)，提示中医综合疗法对改善患者抑郁症状效果优于单纯西医治疗。

组别时间SAS SDS 对照组治疗前54.19±5.95 54.08±5.16 治疗后49.20±6.97*49.79±4.32*治疗组治疗前54.60±5.7653.75±4.86治疗后44.02±4.79*△43.28±6.48*△

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

3.4 心功能水平比较 观察2组患者治疗前后LVEF及血浆BNP浓度，评价治疗前后患者心功能水平。表3显示，治疗前2组患者LVEF、血浆BNP浓度差异不明显，2组数据具有可比性。治疗后2组患者LVEF和血浆BNP浓度显著改善，治疗组患者改善程度明显优于对照组(P<0.05)。由此可知，2种治疗方法对改善患者慢性心力衰竭症状均有效果，但中医综合疗法效果优于单纯西医治疗。

组别时间LVEF血浆BNP浓度对照组治疗前44.66±5.01 2306.53±323.79 治疗后49.43±3.79* 1376.55±197.62* 治疗组治疗前44.78±5.27 2264.04±295.16 治疗后54.09±1.82*△1112.71±175.65*△

注：与治疗前相比较，*P<0.05；与对照组相比较，△P<0.05

3.5 生活质量比较 采用明尼苏达生活质量量表评价患者治疗前后生活质量改善情况。表4结果显示，2组患者治疗前明尼苏达生活质量评分接近，差异不存在显著性，具有可比性。治疗后2组患者评分显著降低，治疗组降低程度优于对照组(P<0.05)。由此可知，2种治疗方法均可改善患者生活质量，且中医综合疗法效果更佳。

组别治疗前治疗后对照组69.75±6.8941.03±5.67* 治疗组68.94±6.5936.58±4.66*△

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

3.6 不良反应情况比较 观察2组患者治疗后不良反应发生情况，2组患者在治疗后均有出现恶心、食欲减退、口干及嗜睡等症状，治疗组患者各项症状发生例数均低于对照组，且恶心和食欲减退发生例数差异明显(P<0.05)。中医综合疗法对改善患者不良反应发生效果显著，详见表5。

表5 2组患者不良反应情况比较 例(%)

注：与对照组比较，△P<0.05

3.7 安全性比较 观察2组患者治疗后血常规、大便常规及尿常规出现异常的例数，评价2种治疗方式的安全性。2组间异常例数比较差异无显著性(P>0.05)。提示2种治疗方式均较安全。详见表6。

3 讨论

CHF为各种器质性心脏病的最终发展阶段，严重威胁患者的生命健康。CHF容易导致患者难以适应社会环境的变化，从而产生惶恐、自卑等心理问题，进而使患者抑郁。生活质量下降、药物副作用等原因会加重患者的抑郁症状，反过来，严重的抑郁又会使患者治疗依从性降低，从而降低患者生活质量，加重患者经济负担，形成恶行循环，影响患者预后。研究显示，焦虑抑郁障碍会造成患者血黏度增高，同时刺激患者交感神经兴奋，造成心肌毒副作用，加重心衰症状。因此，在治疗CHF的同时，对抑郁状态的产生进行防治至关重要。而单纯的西医治疗虽然具有一定效果，但因其耐药性及毒副作用等的限制，有必要探索一种新的治疗方式。中医中药相比于西医有其独特的优势，在治疗CHF的同时能够避免西药的毒副作用，可以有效改善患者情绪，缓解抑郁症状的产生。

表6 2组患者安全性比较 (例)

中医学认为，焦虑抑郁症属于“郁证”“百合病”“情志病”等范畴，其病位在肝、脾、心，病机为肝失疏泄、脾失健运、心失所养。脏腑阴阳气血失调，情志不舒，气机郁滞，从而引起气机失调乃该病关键所在。以此为依据，在中医“辨证施治”理论指导下，本研究对患者在治疗CHF的基础上加用自拟组方“疏肝理气解郁安神方”配合针灸、穴位按摩及耳穴贴压，并辅以中医情志护理，以达到疏肝解郁、宁心安神的效果，从而缓解乃至消除患者抑郁症状，进一步改善CHF临床症状。

研究所用自拟组方“疏肝理气解郁安神方”由柴胡、白芍、郁金、茯苓、五味子、合欢皮、酸枣仁、青皮、香橼、降香、栀子、黄芩、石菖蒲、炙甘草组成。方中柴胡宣透舒达、疏肝解郁为君药；白芍滋润肝脾、柔肝缓急，郁金活血行气、疏肝理气，茯苓健脾宁心、安神镇惊，五味子、合欢皮宁心安神，共为臣药；酸枣仁养心益肝；青皮散结止痛，香橼理气和中，二者共有疏肝解郁之功；降香理气止痛；栀子、黄芩透邪泄热、清热泻火，石菖蒲宁心安神，炙甘草益气补中，为佐药。诸药合用，共奏疏肝理气、解郁安神、健脾宁心之功。在内服中药的基础上对患者加用针刺治疗。针刺患者百会、印堂、合谷、太冲四穴，其中百会属督脉，刺之可醒脑开窍，安神定志；印堂穴可宁心安神；合谷有疏肝理气、益气回阳之效，太冲可清肝利胆，平肝潜阳，且合谷、太冲相配，称为“四关”，同时刺之可加强相互作用。在针刺的同时对患者进行穴位按摩和耳穴贴压治疗。穴位按摩可对患者进行局部刺激，以疏通经络，调和气血，强身健体，增强肌体抗病能力。本研究中按摩患者百会、肝俞、合谷、太冲等穴，按摩肝俞可疏肝解郁、宽胸理气，诸穴并用，可以疏肝理气、宁神安志，从而改善患者抑郁症状。耳穴贴压可以刺激患者经络，调节患者体内气血阴阳平衡，从而促进患者康复。本研究中按压神门以镇静安神，按压心穴以养心安神，按压肝穴以疏肝理气、清泻肝火，按压三焦穴可增强疏肝理气、助气化、畅气机之功。诸穴相配以达到驱邪宁神、疏肝解郁之功效。

比较2组患者各项观察指标，可以看出：中医综合疗法治疗CHF伴抑郁，临床有效率为94.67%，显著高于单纯西医治疗(81.33%)；治疗组患者SAS、SDS得分改善情况优于对照组，提示患者经中医综合疗法治疗后，负面情绪显著减少；治疗组患者心功能水平改善情况优于对照组，证实患者抑郁情绪的改善可以促进CHF临床症状的恢复；治疗组患者生活质量明显高于对照组，同时不良反应发生情况显著低于对照组；安全性指标2组间差异无显著性，提示中医综合疗法安全可靠，无明显毒副作用。由此可知，在传统西医治疗CHF的基础上，联合以中药、针灸、穴位按摩、耳穴贴压等为主的中医综合疗法治疗抑郁，可以有效改善患者症状，发挥中医药价格低廉、毒副作用低的优势，在改善患者抑郁状况的同时，促进CHF临床症状的改善，提高患者生活质量，长期优势明显。

[1]倪红芬，崔力军，张振，等.抗抑郁治疗对老年慢性心力衰竭伴抑郁症状患者的疗效观察[J].心脑 血管病防治，2014，14(6):494-496

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[4]杜鸿瑶, 刘立壮, 张玉焕,等.中西医结合治疗阳虚血瘀型慢性心力衰竭的临床疗效研究[J].河北中医药学报，2016,31(4)：22-24

(2016-10-21 收稿)

*河北省中医药管理局资助项目：No.2014252

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1007-5615(2017)02-0024-04