可吸收线预防环状混合痔术后并发症50例

2017-04-24刘中财吴少平范永强陈朝晖

中国中西医结合外科杂志 2017年2期

刘中财，吴少平，范永强，陈朝晖

可吸收线预防环状混合痔术后并发症50例

刘中财1，吴少平2，范永强1，陈朝晖1

目的：评价可吸收线预防环状混合痔术后并发症的疗效。方法：采用随机数字表法将100例环状混合痔患者分为两组，50例行外剥内扎术后可吸收线缝合，另50例普通丝线缝合，动态观察两组创面愈合、水肿、疼痛及出血等并发症情况。结果：可吸收线治疗组术后第1、4、7 d创面水肿评分分别为(0.64±0.62)、(0.42±0.53)、(0.36±0.63)，疼痛评分分别为(0.88± 1.08)、(0.84±1.07)、(0.88±1.00)，出血评分分别为(0.64±0.69)、(0.50±0.54)、(0.34±0.47)；普通丝线对照组创面水肿评分分别为(0.68± 0.62)、(1.42±0.99)、(1.54±0.95)，疼痛评分分别为(1.80±1.67)、(2.08±1.61)、(1.60±1.51)，出血评分分别为(0.66±0.71)、(1.26±0.94)、(0.56±0.64)。两组比较，除术后第1 d创面水肿与出血评分外，其余差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：可吸收线缝合环状混合痔，可有效减轻术后肛缘水肿、伤口疼痛和创面出血并发症。

混合痔；外剥内扎术；并发症；可吸收线

混合痔是肛管齿状线同一点上下静脉丛曲张、充血、扩张，使内、外痔相互沟通融合成为一个整体的病变[1]，混合痔逐渐加重，环状脱出肛门外呈梅花状者即为环状混合痔[2]，多见于肛门肌肉松弛的体弱者、女性及老年人。外剥内扎术是在Milligan-Morgan外切内扎术和中医内痔结扎术基础上发展演变而成的，是目前治疗环状混合痔的经典术式。以往手术中以普通丝线缝合创面，手术后常出现疼痛、水肿、出血、肛门坠胀、尿潴留等并发症。2015年4月—2015年11月，我们在环状混合痔术中采用可吸收线缝合（聚乙醇酸手术缝合线）创面，对减轻术后肛缘水肿、伤口疼痛和创面出血取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用单盲完全随机成组设计，运用两组样本均数检验样本量估算公式，兼顾失访因素，决定纳入连续性样本100例，以随机数字表法分入治疗组与对照组，每组各50例。治疗组男26例，女24例；年龄20～78岁，平均（42.1±3.9）岁，病程1～30年。对照组男25例，女25例；年龄18～75岁，平均（39.1±6.4）岁，病程1～32年。两组性别、年龄、病程经统计学分析，均无显著性差异(P＞0.05)。研究经院伦理委员会批准，并由患者或家属签署知情同意书。

1.2 诊断与排除标准诊断符合《痔临床诊治指南（2006版》混合痔标准[3]：内痔核较大，数量在3个以上或呈环状，外痔脱出明显，呈多处或环状分布，括约肌间沟消失。排除妊娠或哺乳期妇女，合并肠道急性感染性疾病，持续性腹内压增高，合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，严重糖尿病、恶性肿瘤、精神病患，血友病有出血倾向者。

1.3 治疗方法患者取侧卧位，腰俞穴麻醉。麻醉成功后取截石位，两组均采用外剥内扎术[4]治疗：对内痔部分采用“8”字缝扎，外痔部分予以切除，创面间注意保留皮桥和黏膜桥。治疗组修剪皮缘后可吸收线组予4-0可吸收线（聚乙醇酸手术缝合线）间断缝合创面，另一组予以4-0普通丝线缝合，以缝合部位平整无明显张力为度。普通丝线组术后7 d拆线。术后24 h后冲服聚乙二醇4000散软化大便，保持大便粪质柔软成形。常规消毒、换药（痔疮膏及痔疮栓）。术后3 d用三黄汤加减中药坐浴。术后7 d内予以常规静脉输液抗感染，预防水肿、止血及对症治疗。

1.4 观察指标观察术后第1、4、7 d切口疼痛、肛缘水肿和出血情况。疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS),由患者根据疼痛程度自我选择，0分—无疼痛；1～3分—轻微疼痛感觉，能忍受；4～6分—疼痛明显，并影响睡眠，能忍受；7～10分—疼痛剧烈，且无法忍受。水肿与出血情况评分标准见表1。观察评分请1名中级职称、非课题组成员共同完成。疗效标准参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[5]拟定。治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩；好转：症状改善，痔核缩小；无效：症状、体征均无变化。

表1 水肿、出血症状和体征量化评分表

2 结果

两组手术过程均顺利，无术中、术后大出血及感染等发生。随访3～6个月，两组治愈率、术后第1 d水肿、出血评分比较，无统计学意义(P＞0.05)。术后第1、4、7 d疼痛及第4、7 d水肿、出血评分比较均有显著性差异(P＜0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者临床疗效比较

表3 两组患者术后创面水肿、疼痛、出血评分比较（±s）

n 第1 d 第4 d 第7 d治疗组对照组P值50 50水肿0.64±0.62 0.68±0.62 0.733疼痛2.80±1.67 4.12±2.09 0.032出血0.64±0.69 0.66±0.71 0.762水肿0.74±0.87 1.04±1.15 0.009疼痛2.36±1.45 3.28±1.89 0.006出血0.52±0.50 0.98±1.02 0.002水肿0.38±0.53 0.88±1.00 0.000疼痛1.76±1.40 2.58±1.81 0.038出血0.34±0.47 0.56±0.64 0.024

3 讨论

环状混合痔是痔病的最严重阶段，以便血、反复脱出甚或嵌顿为主要症状，属肛肠科难治性疾病之一。目前，外剥内扎术仍是治疗此病最常用的经典术式，手术中痔核切除过多则并发症多，过少则治疗不彻底，故而手术原则为多切口，小创面。母痔区痔核结扎为主，保留肛管皮肤黏膜桥，以减少术后并发症。

创面水肿、疼痛与出血是环状混合痔术后常见的并发症，严重影响着患者创面的愈合[6]。中医认为，混合痔术后疼痛缘自肠道受损后粪便通过染毒而湿热蕴结，兼之术后脉络损伤，湿热滞留、气滞血瘀的“不通则痛”，又兼手术耗伤气，气血运行不畅所致的“不荣则痛”。而术后肛门缘水肿、便血等并发症则是因金刃所伤，经脉阻断，或外感湿邪，凝滞经络，湿热下注，淤血阻络所致[6]，正如《素问·五脏别论篇》“诸湿肿满,皆属于脾”,《张氏医通》“邪气内遂，则气为之闭塞而不行，不行则为水肿”。西医则认为，其疼痛缘于肛管及肛周神经末梢非常丰富，水肿则源于炎性反应和血液、淋巴液回流障碍[7]。其中，术后末梢神经纤维暴露易受刺激，以及切口创伤刺激后乙酰胆碱、儿茶酚胺、缓激肽等血管活性物质的大量释放，可引起肛门括约肌收缩、毛细血管前括约肌痉挛、动静脉吻合开放和血管通透性增加等改变。上述因素所致术后肛缘水肿和疼痛相互影响，互为因果，因此程度较为严重[8-9]。

环状混合痔术后水肿、疼痛、出血以及感染等并发症的防治以内服中西药、中药熏洗、中药坐浴等方案为主，已取得较好的效果，而可吸收线用于混合痔手术缝合的效果尚少有报道。可吸收缝合线是生物材料，具有良好的生物相容性及机械强度，已广泛用于外科手术，特别是妇产科手术。有研究显示，可吸收缝合线用于妇科手术后可显著减轻伤口疼痛、缩短术后住院天数，加快伤口愈合[10]。其用于经阴道分娩行会阴侧切后的皮内缝合，可显著降低术后感染率(P＜0.05)，且切口愈后无瘢痕[11]。在普外科领域，张戈等[12]在103例腹腔镜胆囊切除术中对比观察可吸收线与钛夹缝扎管腔的可靠性和安全性，发现可吸收线缝扎能减少胆漏、出血及炎症刺激等并发症的发生。胡文等人[13]在852例腹腔镜胆囊切除术中以可吸收线取代钛夹处理胆囊管及胆囊动脉，同样发现可吸收线较钛夹更安全、可靠,也有利于出血、胆漏和腹腔感染并发症的防治。总之，可吸收线所致组织反应和刺激较轻，具有可吸收、抗感染、易操作等优点，是较理想的缝合线[14]。

基于可吸收线的上述优点，我科将其试用于50例环状混合痔术后切口的缝合，结果发现，其术后第1 d肛缘水肿、出血的程度与普通丝线缝合组相似。其原因可能与术后24 h为手术创伤急性期有关，而其术后第1、4、7 d的疼痛程度以及第4、7 d的水肿和出血程度较之普通丝线缝合组则显著减轻（P＜0.05），且其术后7 d内水肿、出血与疼痛严重程度的递减趋势十分明显。愈后观察发现其切口平整，瘢痕更少。

我们所用的可吸收缝合线由乙醇酸聚合而成，在体内降解为二氧化碳和水之后经气道与尿道排出体外。其优势不仅体现在上述并发症的防治方面，还体现在免除再次拆线引起的疼痛及恐惧感[15-16]、不必穿针而节省时间，以及一针一线操作可减少感染机会等方面。此外，其表面经专利配方的表面涂剂和润滑剂处理，柔软平顺，手感佳，结节容易下推，打结牢固可靠，操作性能极佳，因此，极其适合于环状混合痔等肛肠科复杂手术切口的缝合。

[1]颜洪亮,肖飏.地奥司明片防治环状混合痔术后水肿[J].职业卫生与病伤，2011，26(4)：253-254.

[2]房平承,陈方,朱少伟,等.痔吻合器治疗环状混合痔的临床疗效观察[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2011,30(3)：357-359.

[3]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5)：461-467.

[4]金玉贵,何琪,陈永林.外剥内扎加点状剥离治疗环状混合痔142例[J].中国中西医结合外科杂志,2012,18(5)：497-498.

[5]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社,1995：131.

[6]陈朝晖,陈林,陈红霞,等.三黄解毒汤防治混合痔术后并发症250例[J].中国中西医结合外科杂志,2014,20(6)：602-604.

[7]李成书,彭旭东,陈富军,等.七叶皂苷钠治疗混合痔术后创面水肿和疼痛的临床疗效观察[J].结直肠肛门外科,2014,20(3)：187-189.

[8]唐俊,田社清.三联疗法治疗混合痔术后水肿和疼痛的疗效观察[J].湖北中医杂志,2015,37(3)：39-40.

[9]陈红霞,牛超,雒福东,等.混合痔手术切口水肿原因分析及其预防对策[J].云南中医中药杂志,2010,31(1)：81-82.

[10]杨媛.可吸收线缝合会阴伤口的临床观察[J].实用中西结合临床, 2013,13(5)：62-63.

[11]叶丽萍,程桂平,张晋.可吸收缝合线体外降解及在妇产科临床的应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(34)：6417-6420.

[12]张戈，党治军，张开峰，等.可吸收线体外打结套扎法取代钛夹在腹腔镜阑尾、胆囊切除术中的应用[J].中国公共卫生,2015,31：162.