尺神经骨膜外前置术与单纯尺神经松解前置术治疗肘管综合征

戴永平，王亮亮，张 君

尺神经骨膜外前置术与单纯尺神经松解前置术治疗肘管综合征

戴永平，王亮亮，张 君

目的：比较尺神经骨膜外前置术与单纯尺神经松解前置术治疗肘管综合征的疗效。方法：将65例肘管综合征患者按照随机数字表法分为尺神经骨膜外前置组33例和单纯尺神经松解前置组32例，分别行尺神经骨膜外前置术与单纯尺神经松解前置术治疗，比较两组患者的临床疗效。结果：根据中华医学会上肢周围神经功能评定标准，尺神经骨膜外前置组优8例，良17例，优良率75.8%；单纯尺神经松解前置组优5例，良16例，优良率65.6%（P＜0.05）。结论：尺神经骨膜外前置术治疗肘管综合征疗效优于单纯尺神经松解前置术，能够显著改善患者的症状与体征。

尺神经骨膜外前置术；单纯尺神经松解前置术；肘管综合征

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入研究65例肘管综合征患者，其中包括右侧发病37例，左侧25例，双侧3例。将所有患者按照随机数字表法分为尺神经骨膜外前置组（A组）33例和单纯尺神经松解前置组（B组）32例。A组60例，男29例，女31例；年龄19～53(41.8±3.5)岁；病程0.5～13(5.8±1.8)年；病变部位：单纯右侧病变23例，单纯左侧病变20例，双侧病变17例；病变程度按信式卿分级：Ⅰ级（仅有感觉障碍和肌肉萎缩不明显）12例，Ⅱ级（有感觉障碍和轻度肌肉萎缩）23例，Ⅲ级（有感觉障碍和肌肉萎缩明显）25例。B组60例，男27例，女33例；年龄18～52(40.6±3.9)岁；病程0.6～12(5.4±1.7)年；病变部位：单纯右侧病变22例，单纯左侧病变21例，双侧病变17例；病变程度按信式卿分级：Ⅰ级（仅有感觉障碍和肌肉萎缩不明显）13例，Ⅱ级（有感觉障碍和轻度肌肉萎缩）22例，Ⅲ级（有感觉障碍和肌肉萎缩明显）25例。两组患者在性别、年龄、病程时间、病变部位和病变程度信式卿分级等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。受试者自愿参加临床研究，签署知情同意书者。

1.2 治疗方法 A组：沿髁后沟尺神经走向做切口8～12 cm，解剖分离尺神经及伴行的尺侧上副血管。结扎该血管向周围的分支，注意避免血管与神经分离。游离切口内侧皮瓣，显露肱骨内上髁前面的旋前屈肌。将旋前屈肌腱膜“Z”形切开，保留2 cm肌腱附着于肱骨内上髁。切断屈肌总腱，并向远侧游离2～3 cm。纵向切开骨膜并向两侧剥离，构建新肘管。将尺神经受压部分外膜剪开，连同伴行的尺侧上副血管一起前移于肘前骨膜外方。旋前屈肌腱膜尺侧移位后，与其起点延长缝合。术中检测尺侧上副血管的分支分布情况及其与尺神经的关系，尺神经病变的部位、范围、粗细等情况，用扩张器测量新肘管容积。B组：臂丛神经阻滞麻醉。以肱骨内上髁后缘为中心，取长16 cm弧形切口，依次切开，彻底去除尺神经外压因素。将尺神经明显的病变部位辨别出来，作为手术中心。在显微镜下游离约8 cm尺神经，要注意保护运动支。显微镜下观察肘管段尺神经的外形质地及血供，如神经出现增粗变硬，则对尺神经病变部位的外膜切开进行松解。将深筋膜切开成一瓣状，将尺神经及同伴行的血管置于肘前深筋膜下，将深筋膜及皮下组织缝合数针。术后石膏固定屈曲90°位3周，常规给予神经营养药物。

1.3 观察指标 随访1～16个月，平均13.8个月。观察指标：（1）采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准对手部功能进行评定[4]。（2）测量手部握力，拇指、小指捏力及拇指、环指捏力，每个项目均进行3次测量，取3次测量平均值。（3）手术前、后行肌电图检查，监测尺神经运动传导速度的变化情况。（4）对手术前、后手部功能受限程度及主观感受参照患者源性功能调查表上肢功能评定表进行评价。

1.4 统计分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以(±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症 A组3例出现瘢痕增生；B组8例出现切口周围感觉减退，给予口服神经营养药物后症状有所好转。并发症发生率25.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.026，P＜0.05）。

2.2 疗效 按照中华医学会手外科学会关于上肢部分功能评定的试用标准，A组优8例，良17例，可6例，差2例，优良率75.8%；B组优5例，良16例，可5例，差6例，优良率为65.6%（χ2=0.009，P＞0.05）。

2.3 握力、捏力及两点辨别觉 两组患者术前的握力、捏力及两点辨别觉差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者末次随访的握力、捏力及两点辨别觉差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的握力、捏力及两点辨别觉比较(±s)

表1 两组患者的握力、捏力及两点辨别觉比较(±s)

注：与术前比较，aP＜0.05

组别A组B组n 33 32握力术前20.4±4.2 19.3±6.5末次随访31.3±6.8a30.1±4.4a拇、小指捏力术前0.4±0.1 0.4±0.2末次随访1.2±0.2a1.4±0.3a拇、环指捏力术前1.4±0.3 1.4±0.4末次随访2.5±0.5a2.4±0.6a两点辨别觉术前6.8±1.2 6.7±1.5末次随访5.1±0.9a5.0±1.2a

2.4 疗效评分 根据中华医学会上肢周围神经功能评分标准进行评价，A组平均得分7.83，B组平均得分6.52（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者疗效比较(±s)

表2 两组患者疗效比较(±s)

注：经Wilcoxon秩和检验，Z＝-2.935，P＝0.005

组别A组B组n 33 32得分7.83±2.03 6.52±2.00中位数9.00 7.00四分位间距3.00 3.00得分平均值36.73 25.92

3 讨论

肘管综合征是骨科常见的疾病，常累及手内在肌的功能造成手功能障碍。随着现代社会的不断发展和人们生活节奏的加快，电脑及手机的频繁使用，使肘部受到损伤的机会加大，肘管综合征的发病率较前明显增加，发病年龄呈年轻化趋势。如果不及时诊治，可造成手部残疾，严重影响着人们的生活质量。近年来国外临床报道，肘管切开减压加尺神经前置疗效是明确的，但不同的前置方式由于方法的不同疗效有所差异，皮下前置术首先由Bayrakli等[5]提出，在他的综述中统计，用该法治疗病人，轻度患者90%取得良好疗效，中度70%，重度50%。另外为了将神经保持前置位，防止其回到髁后沟，需用吊带固定神经，这些保持神经于前置位的束带常常成为神经在新位置上受压的原因。国外亦研究报道[6]，如果尺神经被解剖分离6～8 cm，相应部分的尺神经血供将会被阻断。因此，手术时应尽可能的保护尺神经的血液供应。尺神经的外在血供主要由尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支及尺侧下副动脉组成，其中在内侧肌间隔后方由尺侧上副动脉供应，在腋部由胸外侧或腋动脉的分支供应，在前臂由尺侧返动脉和尺动脉的分支供应，在尺神经沟由尺侧上副动脉与尺侧返动脉后支的吻合支供应[7]。

目前，对于肘管综合征行非手术还是手术治疗尚存争议。对于有确切病因的患者，强调早期手术治疗，以解除尺神经的外在压迫。对于病程短、症状轻、无明显诱因者，可给予非手术治疗3个月，无效者考虑手术治疗。有研究表明，89.5%肘管综合征经过非手术治疗后，在3个月的随访中显示，症状均具有一定程度的改善[8]。一旦手内在肌萎缩明显，出现爪形手，则应提倡手术治疗，更快地缓解病变[9]。其目的主要为去除病因，完全松解尺神经，并避免新的卡压形成。主要术式有原位松解术、肱骨内上髁截骨术、尺神经前置术等，但哪种术式最佳，现仍没有一致的观点[10]。皮下前置术操作相对简单，强调对肘管局部的松解而对尺神经潜在的压迫点预见不足，且对尺神经伴行血管保护不足，术后极易造成尺神经新的卡压，而引起复发[11-12]。将皮下前置术进行改进，并运用显微外科技术，并最终形成本研究的术式。

我们认为尺神经骨膜外前置术可使神经松弛，并避免内髁的挤压，同时由于神经被置于较深的位置，避免了直接和非直接的损伤，也由于安置神经的组织床良好，神经可以得到良好的血供而不易形成疤痕。同时我们将旋前屈肌筋膜梯形切断，延长缝合，认为可使新肘管扩大。其次是消除肘管远端的尺侧屈腕肌在尺骨膜上起始段的压迫。第三是消除肘管近端内侧肌间隔的压迫因素。因此我们认为对中、重度卡压性骨膜外前置术疗效最佳。

本研究随访结果证实，尺神经骨膜外前置术与单纯尺神经松解前置术均有治疗肘管综合症中的可行性。虽然目前文献多报道皮下前置术对肘管综合征的疗效肯定，但从本研究的结果看，采用尺神经骨膜外前置术治疗，其疗效优于皮下前置术，操作更为方便。

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[4]孙文才,陈永春,李玉成,等.带尺侧下副动脉尺神经松解前置术治疗肘管综合征[J].中国伤残医学,2011,19(7)：12-13.

[5]Bayrakli F,Kurtuncu M,Karaarslan E,et al.Perineural cyst presenting like cubital tunnel syndrome[J].Eur Spine J,2012,21(4)：387-389.

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[11]Steven Z，Salil G，Louis W.Decision making and operative tactics for ulnar compression at the elbow[J].Techniques in Shoulder and Elbow Surgery，2016，7(1)：52-60.

[12]Mowlavi A，Andrews K，Lille S.The management ofcubital tunnel syndrome：a meta-analysis ofclinical studies[J].Plast Reconstr Surg,2000，106(2)：327-334.

（收稿：2016-08-26 修回：2017-02-20）

（责任编辑 韩 慧）

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1007-6948(2017)02-0177-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.020肘管综合征又称“迟发性尺神经炎”，是指各种原因造成的尺神经在肘部卡压而引起的以进行性手内在肌肉萎缩无力及手部尺侧感觉障碍为主要临床表现的一系列症候群，是临床上最常见的周围神经卡压综合征之一，其发病率仅次于腕管综合征，位居第二位[1]。手术治疗肘管综合征的方法较多，如单纯尺神经松解术、神经松解前置术、肱骨内上髁切除及尺神经沟填埋等，但目前对于手术方式的选择仍然没有统一的观点[2-3]。本研究选取我院2010年6月—2016年3月65例肘管综合征患者，按照随机数字表法分为尺神经骨膜外前置组和单纯尺神经松解前置组，分别采用尺神经骨膜外前置术与单纯尺神经松解前置术治疗，比较两组患者临床疗效，现报告如下。

江苏省如皋市人民医院骨二病区（如皋 226500）