双能CTA在肾癌术前评估中的新应用

王仕军　汤春贵　谢应朗　马婉军　程维高

[摘要]目的通过双能CTA与常规CTA在肾癌术前评估中的对比研究，探讨双能CTA在肾癌术前评估中的新应用。方法从肾癌患者中随机挑选行双能CTA检查的30例，行常规CTA检查的30例，分别重建VR、MIP、CPR图像；对行双能CTA的患者行虚拟平扫及碘分布图重建；对比两种方法在肾癌供血动脉、变异血管的图像质量、图像重建效率、辐射剂量、定性诊断价值方面各自的优势。结果双能CTA组图像质量评分为：1分7例（23.4%）、2分12例（40.0%）、3分10例（33.3%）、4分1例（3.3%）；常规CTA组图像质量评分为：1分8例（26.7%）、2分13例（43.3%）、3分9例（30.0%）、4分0例（0），P值均大于0.05，故两组显示血管图像质量无明显差异。双能CTA图像处理时间为（303±18）秒，常规CTA图像处理时间为（581±36）s，两组图像重建时间对比差异具有统计学意义（P<0.05）。双能CTA组因为有虚拟平扫功能，从而较常规CTA组减少一次平扫，故辐射剂量低于常规CTA组，并且双能CTA能定量分析肾癌瘤体的强化程度。结论双能CTA与常规CTA相比，不仅优化了常规CTA的图像后处理功能，还增加了虚拟平扫及碘分布图重建功能，使肾癌的术前评估更加准确、快捷、安全、全面。

[关键词]双能CTA；常规CTA；肾癌；术前评估

肾癌亦称肾细胞癌，是最常见的肾实质恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的3.5%。肾癌的治疗主要是手术切除，腹腔镜肾癌根治术在临床上已得到广泛应用，逐步发展成为治疗肾癌最安全、最有效的微创方法。如今CTA已被认为是腹腔镜下肾癌根治术术前评估的常用手段，随着双源CT技术的临床应用，双能CTA不仅具备常规CTA的图像后处理功能，还增加了新的图像后处理技术，本文主要探讨双能CTA在肾癌术前评估中的新应用。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集我院2015年3月～2016年7月期间经手术病理证实为肾癌患者的资料，根据技师操作习惯不同分为双能CTA组和常规CTA组，分别为其从中随机挑选行双能CTA检查的30例，行常规CTA检查的30例。双能CTA组：男17例，女13例，年龄22～79岁，平均59.8岁，其中透明细胞癌23例，颗粒细胞癌6例，混合细胞癌1例；常规CTA组：男19例，女11例，年龄23～85岁，平均65.2岁，其中透明细胞癌18例，颗粒细胞癌9例，混合细胞癌2例，肾嫌色细胞癌1例。两组间男女比例、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

采用Simens Somatom Definition Flash炫速第二代双源CT机进行检查，扫描范围为肝脏上缘至肾脏下缘。双能CTA组扫描参数：A、B管球管峰值电压分别为Snl 40kV、80kV，采用管电流调节（CARE Dosed4D）技术，球管旋转时间0.5s，螺距因子0.6。常规CTA组扫描参数：球管电压为140kV，最大毫安秒为105mAs，球管旋转时间0.5s，螺距因子0.6。双能CTA组经肘正中静脉注射对比剂碘普罗胺（300mgl/ml）注射液80ml，注射流速4ml/s；常规CTA组注射对比剂碘普罗胺（370mgI/mL）注射液80mL，注射流速5mL/s，两组均采用高压注射器，感兴趣区置于右肾门水平的腹主动脉，触发阈值110HU，自动触发，注射完对比剂20秒后常规皮髓质早期扫描、80秒后肾实质期的扫描，双能CTA组分别可得Snl 40kV、80kV及混合能量图像，并将扫描数据传至Siemens syngo.via220501工作站；常规CTA组的扫描数据传至MMWP72117工作站。均由2名有经验的高年资医师采用双盲法进行MIP、VR、CPR、虚拟平扫、碘分布图等图像后处理。

1.3肾癌供血动脉、变异血管的图像质量评估标准

肾动脉CT显示分支的分级标准：肾动脉主干为1级分支；肾动脉前支、后支为2级分支；段支动脉为3级分支；段支以下的细小分支为4～5级分支。本研究根据上述分级将肾动脉的图像质量评分分为四个等级：显示1级分支评为1分；显示2级分支评为2分；显示3级分支评为3分，显示4～5级分支评为4分。

1.4统计学处理

采用SPSS19.0统计软件，两组计量资料以（x±s）表示，重建图像质量比较采用x2检验，重建时间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1双能CTA组与常规CTA组图像质量比较

两组显示血管图像质量评分无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2双能CTA组与常规CTA组重建时间比较

两组图像重建时间对比差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3双能CTA组与常规CTA组辐射剂量比较

双能CTA组因有虚拟平扫功能，从而较常规CTA组减少一次平扫，故辐射剂量低于常规CTA组。

3.讨论

肾癌的治疗方法首选外科治疗，且肾癌根治术是得到公认的可能治愈肾癌的方法，目前肾癌根治术分为开放肾癌根治术和腹腔镜下肾癌根治术。由于腹腔镜下肾癌根治术具有住院时间短、创伤小、失血量少、术后恢复快等优势，使其成为目前首选的手术方式。故对于局限性肾癌，首选腹腔镜下肾癌根治术，腹腔镜下肾癌根治术中最主要的并发症是大血管的损伤和术中、术后出血。肾癌除肾动脉供血外，常出现多种渠道的血供。如果术前未能准确评估肾血管的解剖形态、走行及是否存在變异等情况，那么术中会增加手术难度，导致手术时间延长，特别是术中热缺血时间延长，术中出血量、术后渗血量增高，相关并发症增多，住院时间延长。

通过数据比较，两组采用VR、MIP及CPR重建方式生成的图像质量无明显差异（图1～2），其在腹腔镜下肾癌根治术术前评估中的共同临床价值主要有以下几点：（1）VR图直观、准确地显示肾癌的血管系统，特别是肾癌的供血动脉和变异血管，并且可以从多个角度观察肾癌供血动脉及变异血管的数目、走行、以及与肿瘤的关系，为手术方案的制定提供客观依据。（2）MIP可以清晰显示肾癌与集合系统之间的最短距离，有助于选择最佳的手术路径，防止术中损伤集合系统，从而避免术后漏尿。并且MIP以类似血管造影的方法显示血管，图像中增强的血管与周围组织结构有鲜明对比，可以清晰地显示管壁散在的钙化、管腔内的充盈缺损，同时还可以提供肿瘤大小、位置及其侵润肾实质的深度，有利于术前评估手术的范围。（3）CPR可准确显示肾静脉及下腔静脉癌栓情况，从而为肿瘤的分期和治疗方式提供依据。

常规CTA仅单纯基于物质CT值的衰减自动去骨，常常造成去骨过度或去骨不全，需要人工手动去骨修正，明显增加了图像重建的工作量。而双能CTA基于碘剂与骨骼对不同能级x线衰减率不同而产生不同的能谱曲线，采用双能去骨血管成像软件的一健操作功能，从而快速、准确地筛选出血管，减少重建时间，提高重建效率。

双源双能量CT减影功能可以利用血管内含碘对比剂的碘分离技术产生非增强的虚拟图像，通过计算出虚拟平扫图像，从而代替常规的平扫。有文献报道虚拟平扫图像质量与真实平扫无明显差别，与本次实验结果一致（图3～5）。那么在患者检查时就可以只进行动脉期和静脉期扫描，省去一次常规平扫，故患者所受射线剂量为常规3期增强扫描的61%，从而大大降低了患者所受的辐射剂量。

利用双能量软件中Liver VNC功能，运用伪彩色蒙版显示图像中碘的分布，选取瘤体的不同部位定量测量病灶的含碘量，碘分布图中碘强化值可用于评价肿瘤的血供程度。金原等研究认为在皮髓交界期肾透明细胞癌碘分布图像碘值[（2.75±1.05）mg/mL]高于非透明细胞癌[（1.25±0.72）mg/mL]。故碘分布图可定量分析肾癌瘤体的强化程度，利于对病变性质进行定性或分型（图6～8）。

双能CTA因其超快的扫描速度与超低的辐射剂量和快速的重建方法得到越来越多专业人士的认可，与常规CTA不同的是，双能CTA不仅能提供VR、MIP及CPR等重建技术，还能提供虚拟平扫、碘分布图，在清晰全面地显示肾血管及变异血管的解剖结构、走行及数目等情况下，同时取消常规平扫，减少辐射剂量；并且碘强化值能定量分析肾癌瘤体的强化程度，利于对病变性质进行定性或分型，从而使肾癌的术前评估更加准确、快捷、安全、全面。