23例脊柱布氏杆菌病的临床诊治分析

郎益宝　邱玉金　孙海滨　盖利　段康颖　吴磊磊

[摘要]目的回顾我院收治的脊柱布氏杆菌病患者的病例资料，分析脊柱布氏杆菌病诊断方法、治疗措施。方法收集我院自2014年9月～2016年3月收治的23例脊柱布鲁氏杆菌病患者的病例资料，分析总结患者病例资料特点。结果男15例、女8例，颈椎2例、胸椎2例、腰椎19例、骶椎3例、髂腰肌1例（其中1例同时累及胸腰椎，3例同时累及腰骶椎）；23例患者均有颈、胸或腰背部疼痛病史，有牛羊接触史，MRI检查提示存在感染性病变，23例患者经血清学检查、细菌培养确诊后，行药物保守治疗（19例）或手术治疗（4例），均获得了满意效果。结论颈胸腰背部疼痛患者伴有发热，MRI提示存在感染性病变，既往有牛羊接触史，在诊断时要高度怀疑脊柱布氏杆菌病，该类患者可行相关血清学检查、细菌学检查明确诊断，大多数患者经药物保守治疗可获得满意效果，伴有脓肿形成压迫神经或脊髓压迫者经积极手术治疗，大多数患者也可获得满意效果。

[關键词]布氏杆菌病；脊柱；感染；血培养

布氏杆菌病（BS）是由布氏杆菌感染引起的一种人畜共患病，患病的牛、羊等病畜是该病的主要传染源，布氏杆菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道、呼吸道等途径传播。脊柱布氏杆菌病是BS的一种临床表现，是由布氏杆菌侵犯脊柱、棘突间隙、椎旁组织等引起的一种疾病，最常侵犯腰椎（L4、L5为著），颈、胸、骶椎病变相对少见，但颈椎受侵犯者可伴严重并发症（四肢瘫、截瘫等）。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组患者为我院2014年9月～2016年3月收治的23例脊柱布鲁氏杆菌病患者，其中男15例，女8例，年龄29～75岁（平均52岁），15例来自农村，8例来自城市；颈椎2例，胸椎2例，腰椎19例，骶椎3例，1例单纯累及髂腰肌，1例同时累及胸腰椎，3例同时累及腰骶椎；23例患者中，19例有牛羊直接接触史（洗羊胎盘、兽医、饲养业），2例喜食涮牛羊肉，2例喜饮羊奶。

1.2临床症状与体征

本组患者有颈、胸或腰背部疼痛史20d～7个月（平均35d），根据疼痛视觉模拟量表（VSA）评分6～10分，平均8.3分；16例有高热史，体温>38.5℃，7例患者自述无发热史，入院后检测体温，发现高热；查体均有压痛、叩痛，发热时更明显；1例截瘫，3例有感觉、肌力减退，1例有病理征。

1.3实验室检查

血常规：22例白细胞在正常范围内或偏低，1例白细胞明显升高；血沉：17例增快，6例在正常范围内；CRP：23例患者均升高；虎红实验：21例阳性；血培养：18例查见布氏杆菌生长，1例发现缓慢葡萄球菌+布氏杆菌生长；2例术中脓液培养发现布氏菌生长，2例穿刺液培养查见布氏杆菌生长。

1.4MRI检查

综合23例患者的MRI可见：病变累及椎体形态多数正常，少数可见高度丢失，未见明显脊柱畸形，T1WI多数呈低信号，少数呈等信号，T2WI呈高信号或混杂信号，T2WI压脂多数呈不均匀高信号，极少数可呈弥漫性高信号。椎间盘可有不同程度受累，可伴椎间隙狭窄，软骨终板及纤维环可有破坏，部分受累严重者，软骨终板、纤维环、髓核层次混杂不清，T2WI可呈现高信号；部分患者可见椎旁脓肿和或椎管内局限性脓肿形成，病变在颈椎者伴椎管内脓肿形成时，脓肿可压迫脊髓，导致脊髓损伤；治疗有效者复查MRI可见：（短期内）软组织水肿范围缩小，椎体水肿信号及椎间隙变化可不明显，有甚者椎体水肿信号较治疗前范围扩大（本组患者中有1例），脓肿范围可有不同程度缩小；（间隔较长时间）仍可见椎体异常信号，可呈黄骨髓化；在本组患者中有1例复查MRI时发现原病变节段发生了椎间盘突出（见图2），这可能与炎症感染导致椎间盘退变有关，有待进一步随访观察。

1.5治疗方法

1.5.1药物治疗 院内用药方案：多西环素100rag，2次/d口服+利福平0.45g，1次/d口服+左氧氟沙星0.3g，2次/d静滴，病情稳定后出院；院外用药方案：多西环素+利福平继续口服，部分患者联合口服左氧氟沙星片，肝功受损者给予保肝药物对症处理，根据患者病情口服药物疗程至3～6个月，患者用药期间定期检测血常规、超敏C-反应蛋白、肝肾功、血沉。

1.5.2手术治疗置管冲洗液：生理盐水+庆大霉素。

病例1：腰椎感染（布氏杆菌+缓慢葡萄球菌）-腰椎感染病灶清除+置管冲洗引流；病例2：颈椎感染（布氏杆菌）、颈髓损伤伴四肢瘫一颈椎感染病灶清除+置管冲洗引流；病例3：腰椎感染（布氏杆菌）：腰椎感染病灶清除+L4/5椎间盘摘除+L4/5间隙内植骨融合+L4/5椎弓根螺钉内固定；病例4：腰椎感染（布氏杆菌）-腰椎感染病灶清除+置管冲洗引流。

2.结果

2.1诊疗情况汇总（典型患者影像学资料见图1、2）

2.2保守患者

本组患者随访时间5～18个月，平均6.5个月。保守患者行规范抗生素治疗后体温平均在3～10d（平均4.5d）恢复正常，保守患者规范抗生素治疗后5～14d疼痛明显缓解，4～6周后VSA可降至4分以下，随访至今未发现复发者。

2.3手术患者

手术患者术后1～2周内体温可恢复正常，病例1：患者术后恢复好，未再出现发热；病例2：颈椎感染并截瘫患者术后感觉、肌力较术前明显好转，外力辅助下可下地活动，大便部分可控，带尿管出院，术后2月余复查MRI（见图lef）恢复好，拐杖辅助下可下地行走，大便偶发不可控制，小便控制可；病例3：患者术后转康复科治疗，下肢肌力、感觉逐渐好转，恢复可；病例4患者术后体温逐渐恢复正常，恢复好；随访至今未发现复发者。

3.讨论

BS患者往往有牛羊接触史，此外国内外文献曾报道患者因食用未煮熟羊肉或饮用未消毒羊奶感染布氏菌病，对于拟诊Bs患者要详细追问病史，提高诊断率；Bs好发于牧区，但本组23例患者并非均来自牧区，因此，在临床诊治过程中不能依靠地区好发性来排除BS可能性。本组患者腰椎椎体受累38个（79.17%），L4、L5受累28个（73.68%），余部位受累率均低于腰椎，符合文献报道。Bs患者有背部疼痛，且站立位或坐位时重于卧床时，这可能与椎体骨内压力增高有关；部分Bs患者出现肢体感觉、肌力减退，少数患者出现病理征，颈椎受累患者脊髓受压时可出现截瘫。

BS的实验室检查有多种，其中细菌培养、血清学检测对BS诊断有确诊意义，血、骨髓、脓液等培养阳性为确诊的金标准。本组患者均经血或脓液细菌培养确诊。本组患者有19例（82.61%）血培养阳性，符合国外文献报道，我院对于拟诊Bs者，入院后即密切检测体温，在体温峰值时留取血培养，提高检出率；Bs的影像学诊断依靠CT、MRI，文献报道MRI对BS诊断优于CT。本组患者的影像学诊断主要依靠MRI，23例患者中同时行CT、MRI检查的有15例，其中6例患者CT检查无异常，而MRI检查发现脊柱感染性病变。本组23例患者中椎管内脓肿者（4/23），椎旁脓肿者（3/23），椎管、椎旁同时受累者（3/23），与国外文献报道一致。BS患者在行规范治疗后，若疗效差，应该及时复查MRI，MRI可敏感的发现病变的变化，利于准确判断病情，尤其对于颈椎布氏杆菌患者，要及时复查。Bs需要与多种脊柱疾病相鉴别，其中与脊柱结核的鉴别相对困难，需要结合患者既往病史、实验室检查、影像学资料做出诊断，可在留取血培养同时抽血留检行结核感染T细胞检测，作为与脊柱结核鉴别的指标。

BS治疗应遵循以下原则：有效控制疾病进展，减轻患者痛苦，降低并发症发生率，减少疾病复发。对于BS患者确诊后，建议患者卧床休息。目前BS治疗主要包括保守治疗、手术治疗。2012年中国卫生部发布了《布氏菌病诊疗指南》推荐一线用药为多西环素联合利福平或链霉素，难治性病例加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素，国外文献报道多西环素、利福平是治疗BS的主要药物，本组患者使用多西环素、利福平，部分患者联合应用左氧氟沙星；关于药物使用疗程目前尚无统一标准，国外文献报道建议抗生素三组联合使用疗程不少于24周，本组患者药物使用疗程3～6个月，随访至今保守患者均获得了良好的疗效，未发现复发。Bs手术治疗目的是维持脊柱稳定性，消除脊髓压迫。本组患者中手术者4例，符合国外文献报道。BS手术方式视患者病情而定，同时要严格把握手术指征。

综上所述，颈胸腰背部疼痛者伴有发热病史，既往有牛羊接触史，MRI检查提示脊柱存在感染性病变，要高度怀疑脊柱布氏杆菌病，该类患者需要行血培养或脓液培养进一步确诊，根据病情选择保守或手术治疗，对于颈椎布氏菌感染患者要密切观察患者病情变化，及时行MRI检查，以便及时观察病变范围变化。