经乳晕入路完全腔镜甲状腺手术的操作技巧与体会

薛会朝,王 雷,程少华,白 宾,董良鹏,秦 双(新乡医学院第一附属医院,河南 新乡,453100)

经乳晕入路完全腔镜甲状腺手术的操作技巧与体会

薛会朝,王 雷,程少华,白 宾,董良鹏,秦 双
(新乡医学院第一附属医院,河南 新乡,453100)

目的:探讨经乳晕入路腔镜下甲状腺切除术的操作技巧。方法:收集2016年1月～12月符合条件的268例甲状腺疾病患者的临床资料,其中59例经乳晕入路行完全腔镜甲状腺切除术(腔镜组),209例行传统开放甲状腺手术(开放组)。比较两组手术时间、出血量及面部皮下气肿、声音嘶哑、窒息、Horner综合征、饮水呛咳、纵隔气肿、Trocar隧道感染及术区感染等术后并发症。结果:两组手术时间差异无统计学意义[(76.58±29.12)min vs.(73.21±28.14)min];腔镜组出血量少于开放组[(20.71±14.32)ml vs.(33.28±12.19)ml],差异有统计学意义;术后并发症(饮水呛咳、皮下气肿、引流管口红肿、声音嘶哑、口周及手足麻木等)发生率两组差异无统计学意义。术后7 d切口美容效果评分腔镜组优于开放组。结论:注射适量空气减少烟雾产生,熟练的超声刀及分离钳配合操作是乳晕入路腔镜下甲状腺手术成功的关键。经乳晕入路完全腔镜下甲状腺手术可作为甲状腺良性肿瘤的优选方案。

甲状腺切除术;内窥镜检查;经乳晕入路;开放手术

腔镜甲状腺手术的切口较小,愈合后颈部不留瘢痕,即使留有轻微瘢痕也处于非常隐蔽部位,美容效果越来越被患者尤其年轻女性所接受;与其他普通外科手术相比,甲状腺外科向来以手术技术精准、操作精细为特点[1],由于腔镜的放大作用,可更清楚地显露喉返神经、甲状旁腺等重要组织结构,便于精细操作,也符合外科切口中清楚显露、兼顾美容的原则,因此腔镜甲状腺手术同时受到外科医生的青睐。目前随着高清腔镜的推广、腔镜器械的改进、腔镜技术水平的提高,腔镜甲状腺手术的适用范围不断扩大,单侧或双侧腺叶大部切除、甲状腺近全切除或全切除、甲状腺癌根治切除及区域淋巴结清扫术被越来越多地应用于临床。新乡医学院第一附属医院腔镜甲状腺手术起步较晚,笔者团队在学习国内外技术、经验的基础上于2014年完成我院首例腔镜甲状腺手术,自此开始了对腔镜甲状腺手术的不断探索,在隧道建立、术中显露、神经及旁腺保护等方面有了自己的体会,现将2016年1月～12月施行的59例乳晕入路腔镜甲状腺手术的操作技巧与体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:肿物最大直径≤3.5 cm,无手术手术史或放疗病史。排除标准:糖尿病、颈部侧区淋巴结转移、有甲状腺手术史、肿物直径大于3.5 cm。收集2016年1月～12月我院符合条件的268例甲状腺疾病患者的临床资料,其中59例经乳晕入路行完全腔镜甲状腺切除术(腔镜组),209例行传统开放甲状腺手术(开放组),两组患者一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,见表1。术前患者均行甲状腺超声、甲功六项检查,部分患者术前行增强CT及甲状腺穿刺病理检查,其中28例患者(1 cm＜直径＜2 cm且超声未发现颈部异常淋巴结)术前穿刺病理检查明确为甲状腺乳头状癌;17例肿块直径＜1 cm,术前影像学怀疑恶性病变术中冰冻病理检查为乳头状癌。患者均无甲状腺及颈部其他手术史。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别 例数(n)性别(n)男女年龄(岁)肿块直径(cm)腔镜组 59 8 51 32.45±8.79 2.37±1.14开放组 209 23 186 33.71±8.65 2.41±1.26 t/χ2值 0.294 0.769 1.207 P值 0.645 0.441 0.276

1.2 器械 腔镜超声刀(36 cm)、电钩、分离棒、腔镜抓钳及分离钳、腔镜吸引器、腹腔镜及影像系统。

1.3 手术方法 对于单侧肿块不论单发抑或多发均行患侧腺叶全切或近全切;双侧叶肿块行结节较大侧的腺体近全切+峡部切除+对侧部分切除;病理证实为恶性的微小乳头状癌,切除峡部及患侧全部腺体再加行患侧Ⅵ区淋巴结清扫;如果患侧Ⅵ区淋巴结阳性,则行对侧腺体全切除加碘131清甲治疗;直径大于1 cm的乳头状癌,行甲状腺全切除加中央区淋巴结清扫;手术符合中国甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南[2]。采用气管插管+静脉、吸入复合麻醉,患者取改良截石位(图1),肩下垫枕,保持颈过伸状态,争取喉结、胸骨柄、乳晕在同一水平面。消毒范围上至下唇,下至剑突,两侧至斜方肌、肩部及腋中线。主监视器置于头端,术者立于患者两腿之间,主要操作器械如超声刀、吸引器置于术者右侧器械袋内,一助立于患者右侧负责扶镜,二助立于患者左侧负责牵引。采用双侧乳晕入路,于患者右侧乳晕预置Trocar区域皮下注射膨胀液(生理盐水)100～150 ml,胸骨柄以上区域注射空气代替膨胀液;乳晕内侧缘弧形切口约1 cm,分离棒自乳晕切口游离至预定区域,穿刺10 mm Trocar,充入CO2气体,压力维持在4～6 mmHg,进气流量为3～5 L/min,置镜观察。于左乳晕内上缘切口直视下穿刺5 mm Trocar作为主操作孔,用超声刀于胸骨上窝处预定区域分离颈阔肌深面间隙达到一定空间;自右乳晕外上缘切口直视下穿刺5 mm Trocar作为副操作孔,置入钝头抓钳。分离操作空间时左手钝头钳始终位于超声刀或电钩上方,并维持上挑状态(图2),以利加大拟分离组织的张力,提高超声刀或电钩工作效率。于颈阔肌深面直视下分离疏松结缔组织,上至甲状软骨切迹,左右至胸锁乳突肌显露1～2 cm,达到预定操作空间范围。电凝钩和/或超声刀沿前正中颈白线切开,钝头抓钳牵开一侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌,于甲状腺外科被膜间隙用吸引器钝性分离疏松组织,遇血管组织用超声刀凝闭,甲状腺侧方显露后自皮肤刺入粗丝线缝合牵引胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌,同法处理对侧甲状腺。提起甲状腺峡部下方(气管前方)组织,由下而上分离至环状软骨,切除甲状腺峡部甚至锥状叶(图3)。钝头抓钳抓住甲状腺下极组织并向前内侧适当提拉牵引,用吸引器、分离钳在内外被膜间钝性游离甲状腺下方及后方间隙,确认为下极血管而非喉返神经后用超声刀凝闭甲状腺下动静脉。离断甲状腺中静脉后可更大限度地将甲状腺向前上方牵引,同时用吸引器自侧下方将甲状腺背侧部橇拨到气管最宽径线平面以上,这样可更加清楚地显示甲状腺后方组织(图4)。于甲状腺后方间隙用分离钳小心分离,注意行进速度与力度,不要急于求成,遇到血管及时凝闭(图5),此时一般能发现“发亮”的喉返神经,这是因喉返神经鞘反光,在腔镜光源照射下光泽较亮,呈白色条带且表面附有伴行血管(图6)。由于腔镜的放大效应,喉返神经粗大、易辨认。继续将甲状腺向前上方提拉,在喉返神经外侧的甲状腺后被膜处小心钝性分离,一般可发现甲状旁腺,腔镜下可观察到甲状旁腺有血管进出腺体(图7)。用超声刀等高能量器械分离甲状腺背侧组织时注意保护甲状旁腺血供。沿喉返神经走行可持续跟踪至环甲肌下缘入喉处,部分喉返神经在入喉前分为前、后两支,且分离点距入喉处较远,此时注意喉返神经前后两支均需保护,可用小纱带置于喉返神经前方进行隔离。超声刀操作时保持非工作臂朝向喉返神经、工作臂远离喉返神经的方式进行,同时用mini档进行操作。处理甲状旁腺时,超声刀工作臂亦应远离旁腺腺体。根据术中病理情况再次确定手术范围。甲状腺癌患者用无菌蒸馏水1 000 ml反复冲洗、浸泡术野,再次确认气管、喉返神经、甲状旁腺无损伤,缝合两侧胸骨舌骨肌,术区放置多侧孔引流管,按照甲状腺残腔经左或右乳晕5 mm切口引出并固定,确认隧道内无出血,皮内缝合切口。

图1 改良截石位

图2 左手钝头钳处于上挑状态

图3 切除甲状腺峡部

图4 将甲状腺背侧部橇拨到气管最宽径线平面

图5 凝闭血管

图6 喉返神经呈白色条带且表面附有伴行血管

图7 甲状旁腺有血管进出腺体

1.4 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后7 d切口美容效果评分,术后并发症发生率,如:皮下气肿、口周及手足麻木、声音嘶哑、引流管口红肿、饮水呛咳等。术后7 d切口美容效果评分采用视觉模拟评分法,使用一条长约10 cm的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别为“0”分端与“10”分端,0分表示不满意,美容效果极差,10分代表非常满意,美容效果极好。满意程度依次递增,临床评定以1～3分为美容效果一般,4～6分为美容效果中等,7～9分为美容效果良好。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,检验水准α=0.05。

2 结 果

腔镜组59例患者行乳晕入路完全腔镜下甲状腺手术,术中共显露喉返神经85条,显示甲状旁腺71 枚,其中甲状旁腺种植8枚。2例行甲状腺全切除+病变侧Ⅵ区淋巴结清扫,5例行一侧甲状腺叶切除+峡部切除+同侧Ⅵ区淋巴结清扫,27例行一侧腺叶切除或近全切,6例行一侧腺叶切除或近全切除+对侧腺叶大部分切除,19例行双侧腺叶部分切除。4例患者发生并发症,1例患者发生皮下气肿,于术后1 d消失;1例术后1 d开始出现轻微声音嘶哑,2周后恢复正常;2例出现引流管切口红肿,拔管后红肿消失。无窒息、Horner综合征、饮水呛咳、纵隔气肿、戳卡隧道感染及术区感染等其他并发症发生。

开放组209例患者,术中共显露喉返神经271条、显示甲状旁腺164枚,其中甲状旁腺种植21枚。29例行甲状腺全切除+病变侧Ⅵ区淋巴结清扫,43例行一侧甲状腺叶全切除+峡部切除+同侧Ⅵ区淋巴结清扫,71例行一侧腺叶切除或近全切,34例行一侧腺叶切除或近全切除+对侧腺叶大部分切除, 32例行双侧腺叶部分切除。23例发生并发症,6例手足麻木予以补钙后好转,4例患者声音嘶哑3个月后恢复正常,9例引流管口红肿拔管后消失,4例出现饮水呛咳于2周后消失。无窒息、Horner综合征、纵隔气肿、切口及术区感染等其他并发症发生。

两组手术时间(t=0.250,P=0.872)、手术总并发症发生率差异无统计学意义;腔镜组术中出血量少于开放组,差异有统计学意义(t=3.594,P= 0.00)。腔镜组患者术后7 d切口美容效果评分优于开放组。两组手术指标见表2、表3。

表2 两组患者手术指标的比较(±s)

表2 两组患者手术指标的比较(±s)

组别 例数(n)手术时间(min)出血量(ml)术后7 d美容效果评分(分)腔镜组 59 76.58±29.12 20.71±14.32 7.46±1.79开放组 209 73.21±28.14 33.28±12.19 5.17±1.94 t值 0.250 3.594 8.153 P值 0.872 0.00 0.00

表3 两组患者并发症的比较(n)

3 讨 论

腔镜甲状腺手术对患者而言具有躯体、心理的双重“微创”效应[3],顺应了当今社会微创、美容手术趋势的需求,已得到很好的应用[4]。目前腔镜甲状腺手术有胸乳入路、乳晕入路、腋窝入路、耳后腋窝入路等多种路径可供选择。2014年Byeon等应用达芬奇手术系统完成全甲状腺切除及改良根治性淋巴结清扫术[5],国内医疗中心也已开展机器人甲状腺手术[6],但昂贵的费用限制了机器人甲状腺手术的普遍开展。经口腔前庭入路的腔镜甲状腺手术属于经自然腔道内镜手术,是真正的无瘢痕手术[7],但此术式将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口,增加了感染的机会,在基层医院推广受到一定限制。经乳晕入路的腔镜甲状腺手术在术中出血、术后美观等方面均取得满意效果[8]。在确保规范治疗的前提下,我院逐步开展完全腔镜下的乳晕入路甲状腺手术,学习国内外先进技术,在手术操作空间的建立、组织分离等方面积累了自己的经验,坚持合理规范治疗、安全操作,取得了美容效果。

3.1 操作空间的建立 腔镜甲状腺手术中使用膨胀液可较安全地分离皮下组织,减少皮肤的意外损伤[9];但注射膨胀液有“过多水分”进入待分离区皮下组织,会产生更多烟雾,导致屏幕模糊、局部结构不清,增加了操作难度。我们将皮下注射膨胀液范围略加缩小:只注射胸骨柄下方皮下组织,而胸骨柄及其上方待分离区域皮下组织用气腹针注射空气100 ml,这样第一枚Trocar放置稳妥后作为观察孔,第二枚Trocar放置后作为主操作孔,首先用超声刀分离胸骨柄及其上方操作空间,注射空气后此区域皮下组织间隙增大,组织间隙内含水量未增多,超声刀工作时无过多烟雾产生,组织结构清晰,血管可从容凝闭,减少了出血,本研究中腔镜组出血量明显少于开放组。

操作空间起始阶段工作完成后,在狭小的气室空间内直视下放置第三枚Trocar作为副操作孔。左手持分离钳或钝头钳始终在超声刀待分离组织的上方,上挑待分离界面上方操作空间的“天花板”,此时待分离界面的疏松组织张力增大,组织显露更加清楚,止血效果更佳,且超声刀工作效率更高,加快了操作进程,可在一定程度上缩短手术操作时间。

3.2 甲状腺的显露 两侧颈前带状肌稍作分离后即在气管前方切除甲状腺峡部甚至锥状叶,这样可加大操作空间,尤其甲状腺较大时,峡部的首先移除对增加手术操作空间、显露甲状腺非常有效。

甲状腺侧方真、假被膜间隙分离后向外牵开胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌,此时可将甲状腺向上撬拨、提起至甲状腺背侧平面稍高于气管最宽处水平,撬起后提拉甲状腺下极,可非常清楚地显露甲状腺下极血管,从容地进行钝性分离,直视下分离血管、神经、淋巴结、甲状旁腺等组织,从而有效减少出血、避免喉返神经及甲状旁腺损伤。

3.3 喉返神经、甲状旁腺的保护 甲状腺手术最重要的并发症为喉返神经损伤造成的声音嘶哑、窒息及甲状旁腺损伤造成的甲状旁腺功能减退[10-11],我们在喉返神经、甲状旁腺保护方面积累了自己的经验:(1)在甲状腺真假被膜间隙内游离,确认是血管组织时不论动静脉均用超声刀mini档凝断,将甲状腺周围的神经、血管等组织逐步向后推开,避免牵拉喉返神经导致意外损伤。下极血管处理后继续向前上方牵拉甲状腺,注意牵拉力度,避免出血。如果有出血,即使很小的血管出血甚至少量渗血也应立即处理,否则会严重影响喉返神经、甲状旁腺的显露,甚至导致中转手术。(2)显露喉返神经后沿神经走行继续向头端钝性分离,在腔镜的放大作用下,可清楚显示甲状旁腺上的滋养血管。如果行Ⅵ区淋巴结清扫后发现甲状旁腺缺血、坏死,应及时取出并切取少量旁腺组织送冰冻病理检查,确认甲状旁腺后剩余旁腺组织应种植于胸锁乳突肌或三角肌。(3)入喉段喉返神经的显露:沿喉返神经走行分离可直达其入喉部位,有时因甲状腺体积较大或操作空间的限制,不能直接沿神经走行分离至入喉处,可先离断已充分游离的甲状腺中下极腺体,继续游离甲状腺上极并离断,此时仅剩环甲肌下方小块甲状腺组织,可从容游离切除全部的甲状腺。注意少数患者喉返神经距环甲肌较远处即分为前后两支,且可能两支粗细不均,对前后两支均应加以保护。(4)有学者报道腔镜下甲状腺恶性肿瘤手术会引起癌细胞的种植播散[12],我们在缝合颈前带状肌前用灭菌蒸馏水反复冲洗、浸泡术野,以减少肿瘤细胞脱落种植的机会,近期肿瘤无复发或转移,远期疗效尚待进一步观察。

3.4 经乳晕入路完全腔镜甲状腺手术的美容效果

传统甲状腺手术后颈部会留有手术瘢痕,瘢痕体质的患者尤其明显;尤其夏天,部分甲状腺患者因切口瘢痕而不敢暴露颈部。腔镜甲状腺手术将瘢痕转移至隐蔽部位,美容效果明显;不论男性、女性,乳晕区域均有明显色素沉着,尤其女性哺乳后乳腺乳晕区色素沉着比较重、皮肤有皱褶,乳晕区域切口愈合后瘢痕非常淡,甚至“无疤痕”,实现了“颈部无瘢痕、心理无压力”的微创美容效果。本研究中,术后7 d腔镜组患者对切口美容效果评分明显高于传统手术,这可能也是目前部分甲状腺外科医生与患者追求腔镜甲状腺手术的原因之一。

我国甲状腺外科多系普外科分离出来的亚专业科室,这些甲状腺外科医生多已熟练掌握腹腔镜操作技术,具有丰富的开放甲状腺切除或颈清扫的手术经验,开展乳晕入路腔镜甲状腺手术无特殊困难。术中注意减少烟雾对操作的影响,合理利用腔镜下提拉、橇拨、分离等操作技巧,充分游离甲状腺、明确显露喉返神经及甲状旁腺,加上熟练的超声刀等高能量平台的应用,这是乳晕入路腔镜下甲状腺手术成功的关键。在手术时间、术后并发症等方面,经乳晕入路完全腔镜甲状腺手术可达到甚至优于传统开放手术[13];而切口美容效果明显优于传统手术,这也是乳晕入路腔镜甲状腺手术最大的优势。

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Operating skill and experience on complete endoscopic thyroidectomy through areola

XUE Hui-chao,WANG Lei,CHENG Shao-hua,et al.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Xinxiang 453100,China

Objective:To discuss the operating skill of endoscopic thyroidectomy through areola.Methods:Fifty-nine patients underwent endoscopic thyroidectomy through areola(endoscopic group)and 209 patients underwent open thyroid surgery(open group) from Jan.2016 to Dec.2016 in the first affiliated hospital of Xinxiang medical university.The operation time,blood loss,incidence of postoperative complications such as face subcutaneous emphysema,hoarseness,suffocation,Horner syndrome,drinking choke,mediastinal emphysema,Trocar tunnel infection and infection of surgery area were compared between the two groups.Results:There was no statistical difference in operation time between two groups[(76.58±29.12)min vs.(73.21±28.14)min].Blood loss of endoscopic group was statistically less than open group[(20.71±14.32)ml vs.(33.28±12.19)ml].There was no obvious difference in incidence of postoperative complications,including drinking choke,subcutaneous emphysema,red and swollen drainage entrance,hoarseness,peri-oral and extremity numbness.In 7 d after surgery,endoscopic group was better than open group in cosmetic results.Conclusions:Injecting appropriate air to decrease smog and compounding practice of ultrasound knife and dissecting forceps are the key to success in endoscopic thyroidectomy through areola.Complete endoscopic thyroidectomy through areola could be regarded as better scheme for thyroid benign tumor.

Thyroidectomy;Endoscopy;Through areola approach;Open surgery

R653

A

1009-6612(2017)04-0256-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.256

2017-01-25)

(英文编辑:夏平钿)

薛会朝(1971—)男,新乡医学院第一附属医院普通外科副主任医师,副教授,硕士研究生导师,主要从事甲状腺、乳腺疾病的研究。