血管细胞黏附分子-1评估乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术血液转移风险的临床研究

骆成玉 范克民 葛沙沙 崔智淼

(首都医科大学附属复兴医院乳腺微创中心，北京 100038)

·临床研究 ·

血管细胞黏附分子-1评估乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术血液转移风险的临床研究

骆成玉*范克民 葛沙沙 崔智淼

(首都医科大学附属复兴医院乳腺微创中心，北京 100038)

目的 佐证乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术在肿瘤学方面的安全性。方法 采用随机前瞻临床对照研究，将2014年1月1日至2015年7月31日间于首都医科大学附属复兴医院乳腺微创中心的治疗的104例乳腺癌病人，利用抽签法随机分成乳腔镜清扫(乳腔镜组)和常规腋窝淋巴结清扫术(常规组)，各52例。于术前、术后1、3、5 d抽取病人血清标本。采用ELISA方法，分析2组病人血清中血管细胞黏附分子(vascular cell adhesion molecular-1，VCAM-1)表达。 结果 常规组病人血清VCAM-1浓度手术后1、3、5 d分别为(51.74±1.37)ng/mL、(52.64±1.24)ng/mL、(52.22±1.29)ng/mL，较手术前(56.56±1.24)ng/mL显著下降，乳腔镜组病人血清VCAM-1浓度手术后1、3、5 d分别为(53.24±1.21)ng/mL、(52.07±1.34)ng/mL、(48.99±1.27)ng/mL，较手术前(58.66±0.95)ng/mL显著下降。乳腔镜组手术后血清VCAM-1浓度低于常规组(结果同上)，但差异不具统计学意义(P>0.05)。结论 乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术后病人血清VCAM-1浓度变化与常规清扫差异无统计学意义，该手术并没有显示导致肿瘤血液转移风险的增加。

乳腺癌；乳腔镜腋窝淋巴结清扫；细胞间黏附分子-1

血管细胞黏附分子(vascular cell adhesion molecular-1，VCAM-1)是一种作用较强的黏附分子，属免疫球蛋白超家族，由细胞因子肿瘤坏死因子、白细胞介素-1等诱导产生，其主要分布在激活的内皮细胞、树突状细胞上，在正常细胞不表达或仅有微量表达。VCAM-1与肿瘤的生物学行为有关，且实体肿瘤的生长、转移与肿瘤中微血管密度有关。曹华祥等[1-2]已证实VCAM-1不仅在乳腺癌血管内皮细胞上高表达,在乳腺癌细胞膜上也有表达,而且VCAM-1的表达强度、表达率与乳腺癌的血管的生成和转移相关，病人血清VCAM-1浓度与肿瘤组织在体内的负荷多少呈正相关。据报道[3-5]采用脂肪抽吸术可完成乳腔镜腋窝淋巴结清扫后，已有多个中心采用相同方法对该技术的可行性和安全性进行了验证评价。研究[6-9]表明乳腔镜腋窝淋巴结清扫术(mastoscopic axillary lymph node dissection, MALND)的切除淋巴结个数、术后症状、引流时间、引流液量等指标，与常规开放性手术组相比差异均无统计学意义，而长期合并症如上肢功能障碍、严重的疼痛、水肿以及与活动有关的合并症方面，乳腔镜手术组比常规手术组明显减少。郭美琴等[10]研究表明乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术和传统手术对外周血潜伏肿瘤细胞的影响无差异，但目前MALND是否会导致血行微转移风险，尚无定论[11]。本课题拟通过检测、比较104例女性乳腺癌病人手术前后外周静脉血VCAM-1浓度，对比分析手术方式对VCAM-1的影响，以期进一步评价乳腺癌乳腔镜技术是否满足外科肿瘤安全性原则。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1)入选标准：乳腺癌病理确诊病人，年龄小于80岁、腋窝淋巴结经术前临床触诊或彩超检查阴性或虽然肿大其直径不超过1cm或经过新辅助化学药物治疗后术前腋窝淋巴结达到上述标准者。

2)排除标准：合并有其他部位的恶性肿瘤病史、已存在引起患侧上肢水肿的疾病、既往有患侧腋窝手术史者。

3)分组方法：本研究经医院伦理委员会审批通过，严格遵循《赫尔辛基宣言》的精神，所有入组者均被详细告知研究细节并签署书面知情同意书。收集2014年1月1日至2015年7月31日在首都医科大学附属复兴医院收治的乳腺癌病人104例，应用抽签法随机分组，分为2组：乳腔镜腋窝淋巴结清扫组(乳腔镜组，52例)和常规腋窝淋巴结清扫组(常规组，52例)。

4)临床资料：①性别：104例病人均为女性，无差异；②年龄：乳腔镜组中位年龄 51.73(32～76)岁，常规组中位年龄 49.46(33～72)岁，2组病人年龄相比，差异无统计学意义(P>0.05)；③肿瘤分期：乳腔镜组Ⅰ期占57.69%(30/52)，Ⅱ期占34.62%(18/52)、Ⅲ期占7.69%(4/52)，常规组Ⅰ期占 53.85%(28/52)、Ⅱ期占34.62%(18/52)、Ⅲ期占11.53%(6/52)，2组病人肿瘤分期相比，差异无统计学意义(P>0.05)；④病理学类型：乳腔镜组浸润性导管癌90.38%(47/52)，其他占 9.62%(5/52)；常规组浸润性导管癌84.62%(44/52)，其他占 15.38%(8/52)；2组病人病理学类型相比，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 乳腔镜组与常规组术前资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 常规组

按照传统开放手术方式完成乳腺切除手术和腋窝淋巴结清扫(conventional axillary lymph node dissection， CALND)。

1.2.2 乳腔镜组

手术顺序是先进行腋窝脂肪溶解抽吸MALND，再进行乳腺切除手术。MALND方法，简述如下:1)配制脂肪溶解液：0.9%(质量分数)氯化钠注射液 200～250 mL、双蒸水(或蒸馏水)200～250 mL、2%(质量分数)利多卡因20 mL和0.5～1 mg肾上腺素的混合液。2)手术步骤：①腋窝脂肪抽吸：全身麻醉后于腋窝多点、分层次注入脂肪溶解液。约10 min后，从腋窝下方腋中线乳头水平上方戳孔，抽吸腋窝脂肪。②腋窝气腔的建立：于脂肪抽吸孔置入10 mm trocar，注气。③腋窝淋巴结清扫：从10 mm的trocar孔放入30°角10 mm腔镜，在腋窝上部胸大肌外侧缘和背阔肌前缘各切5 mm的trocar孔，旋入塑料螺纹trocar，插入短臂分离钳和电剪，进行分离。④剪断形如蜘蛛网样的纤维间隔，剔除附着在血管神经间隔上的脂肪和淋巴结，完成腋窝Ⅰ、Ⅱ或/加Ⅲ组淋巴结的切除。

2组手术均为同一组医师实施。

1.3 标本的采集、处理和保存

2组均于术前、术后1、3、5 d，分别采集外周静脉血约5 mL。全部标本均用肝素抗凝，离心后取上清液置于零下80 ℃冰箱保存，统一检测。

1.4 实验方法

酶联免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay, ELISA)，操作步骤按试剂盒说明书进行。

向孔内加入100 μL的稀释好的样品及标准品，室温孵育2.5 h；接着注入100 μL生物素标记的抗VCAM-1抗体，室温下放置1 h；然后加入100 μL HRP标记的链霉亲和素抗体，室温下放置45 min；再加入100 μL的TMB底物反应液，室温下放置30 min；最后加入50 μL的终止液。溶液颜色应该从蓝色变成为黄色。轻轻拍板子，保证孔内液体充分混匀在30 min内用酶标仪测定吸光度值，波长为450 nm，630 nm波长吸光度值为参照。

1.5 统计学方法

2 结果

根据标准品吸光度值得到标准曲线y=8.537x-1.4037,R2=0.9947，从标准曲线计算得到稀释样品的值，再乘以4，得到每个样品中VCAM-1蛋白浓度，分布符合正态分布。

104例入组本研究的乳腺癌病人中，常规组手术后1、3、5 d分别较手术前VCAM-1浓度均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；乳腔镜组手术后1、3、5 d分别较手术前VCAM-1浓度均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。乳腔镜组术前、术后1、3、5 d VCAM-1浓度均分别低于常规组，但差异无统计学意义(P>0.05)；采用重复测量方差分析的组间比较平衡时间对组间对比的影响后，差异仍无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 乳腔镜组术前、术后1、3、5 d 细胞间黏附分子-1浓度与常规组比较

Fintergroup=0.031，Pintergroup=0.862，Ftime=0.031，Ptime=0.862；*P<0.05vspre-operation；#P<0.05vspre-operation;VCAM-1: vascular cell adhesion molecule-1； CLAND:conventional axillary lymph node dissection; MALND:mastoscopic axillary lymph node dissection.

3 讨论

随着乳腔镜微创技术的发展，乳腔镜技术突飞猛进，尤其特别的是，乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术在保证腋窝淋巴结清扫效果前提下，进一步降低了手术合并症而获得较好的上肢功能、较佳的胸部及腋窝美观及其由此产生的乳房功能效果，其在乳腺癌外科治疗中的作用和地位也逐渐清晰。乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的清除腋窝淋巴结的彻底性已被认可。MALND手术的切除淋巴结个数、术后症状、引流时间、引流液量等指标，与常规开放性手术组相比差异无统计学意义，而长期合并症如上肢功能障碍、严重的疼痛、水肿以及与活动有关的合并症乳腔镜手术组比常规手术组明显减少，达到了微创、功能和美观三重优势，改观了腋窝淋巴结切除手术的面貌，达到了生理微创与心理微创两方面目的。前期研究[12-14]已经证实乳腺乳腔镜手术对机体影响小，未出现严重合并症，操作技术是安全的并逐渐成熟。

乳腺癌是一种全身疾病，乳腺癌在发病早期即可出现肿瘤细胞的全身扩散，而血行播散是乳腺癌转移的重要途径，肿瘤转移相关基因可以通过血液循环到达任何组织和器官。丁永斌等[15]检测了52例乳腺癌病人手术前后外周血中VCAM-1数量，发现乳腺癌手术后病人血清中VCAM-1 的浓度显著下降。严群等[16]对50例手术治疗的乳腺癌病人VCAM-1的表达进行检测,乳腺癌淋巴结转移组和无淋巴结转移组VCAM-1的阳性表达率分别为70.00%和31. 75%,2组间差异有统计学意义(P<0.01)，提示检测VCMA-1的表达可作为乳腺癌的预后指标。最新研究[17-18]证实，VCAM-1与肿瘤转移密切相关。因此认为VCAM可作为乳腺癌有无转移及判断预后的重要指标。

乳腺癌乳腔镜手术并没有改变乳腺癌手术的基本原则，但与传统手术相比大大降低了其术后合并症的发生率。传统乳腺癌改良根治术的经典手术程序是先切除乳房，然后行腋窝淋巴结清扫术。在进行乳腺癌改良根治术切除乳房时分离皮瓣等操作会挤压肿瘤，有可能增加了“手术性”肿瘤细胞经血液和淋巴途径转移的机会。而乳腔镜乳腺癌手术先行乳腔镜腋窝淋巴结清扫术，阻断了乳腺癌原发灶经血液和淋巴途径转移的通道，然后切除乳房或进行保留乳房的乳腺癌切除术。既往研究[19]显示，乳腔镜乳腺癌手术不增加淋巴结破损率。另外，乳腔镜乳腺癌手术中的溶脂、吸脂等特殊操作程序也不增加腋窝淋巴结破损的数目和程度。

本研究通过检测乳腺癌病人手术前后血清VCAM-1表达浓度，比较了乳腺癌不同手术方式致血行转移风险的差异，结果显示乳腔镜组及常规组手术后VCAM-1浓度均较手术前降低，差异有统计学意义。同时乳腔镜组术后VCAM-1浓度较常规组更低，虽然差异无统计学意义，但某一程度上可以认为乳腔镜手术引起肿瘤细胞脱落入血的机会更小，至少可以说明乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术并没有导致肿瘤血液转移风险的增加。本研究最终间接说明先行乳腔镜腋窝淋巴结清扫术，阻断肿瘤细胞经血液或淋巴途径转移通道，然后切除乳房这一程序变化对于预防肿瘤血液转移风险的积极意义，在理论上也更符合肿瘤安全性原则。

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编辑 孙超渊

Clinical study on circulating VCAM-1 to evaluate the metastasis risk of mastoscopic axillary lymph node dissection

Luo Chengyu*, Fan Kemin, Ge Shasha, Cui Zhimiao

(BreastMinimallyInvasiveCenter,FuxingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038，China)

Objective To elucidate the change after mastoscopic axillary lymph node dissection (MALND) and conventional axillary lymph node dissection (CALND) and further prove the safety of MALND.Methods 104 breast cancer patients (January 1st, 2014 to July 31 st, 2015) from Breast Minimally Invasive Center, Fuxing Hospital,Capital Medical University who were undergone ALND were randomly divided into two groups：CALND(n=52) and MALND(n=52). The peripheral blood samples were respectively collected in pre-operation and 1，3，5 days after operation. The circulating levels of vascular cell adhesion molecular-1 (VCAM-1) in blood were analyzed by ELISA. Results Circulating VCAM-1 levels of CALND group on postoperative 1 d(51.74±1.37)ng/mL，3 d(52.64±1.24)ng/mL，5 d(52.22±1.29)ng/mL decreased significantly than that of pre-operation (56.56±1.24)ng/mL. And the figures of MALND group turn to be(53.24±1.21)ng/mL，(52.07±1.34)ng/mL，(48.99±1.27)ng/mL，(58.66±0.95) ng/mL. The VCAM-1 levels of MALND group is lower than that of CALND, but there was no statistical difference between the two groups (P>0.05). Conclusion The change of circulating VCAM-1of patients after MALND is same to that of CALND. There is no evidence that MALND increases the risk of blood dissemination of tumor.

breast cancer；mastoscopic axillary lymph node dissection(MALND)；vascular cell adhesion molecular-1 (VCAM-1)

北京市科学技术委员会“首都临床特色应用研究”(Z131107002213145)。This study was supported by Study of the Application of Clinical Characteristics of Capital (Z131107002213145).

时间：2017-04-13 20∶04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.2004.052.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.028]

R65

2016-12-26)

*Corresponding author， E-mail： luochengyu@163.com