低危前列腺癌125I粒子植入治疗尿路合并症的临床分析

张继伟 阎乙夫 夏 溟

(首都医科大学附属北京世纪坛医院泌尿外科，北京 100038)

·临床研究 ·

低危前列腺癌125I粒子植入治疗尿路合并症的临床分析

张继伟 阎乙夫 夏 溟*

(首都医科大学附属北京世纪坛医院泌尿外科，北京 100038)

目的 探讨125I粒子近距离放射治疗低危前列腺癌术后不良反应及合并症的发生、发展及预后。方法 回顾性分析了2007年1月至2015年6月收治的30例前列腺癌病人的临床资料。年龄65～85岁，平均年龄(78.1±5.30)岁。前列腺表面特异性抗原(prostate specific antigen,PSA) 4.15～9.8 ng/mL，平均(8.25±1.04)ng/mL，临床TNM分期T1c～T2aN0M0,Gleason评分5～7分。前列腺体积38～55 mL，平均(49.1±3.92) mL。在连续硬膜外麻醉下，经直肠超声扫描前列腺，图像传送至计算机计划系统，根据计划行经会阴125I粒子植入术。结果 30例病人植入粒子45～70粒，平均(52.6±6.77)粒。全部病人获得随访，随访时间为12～86个月，平均(40.4±7.01)个月。术后1个月尿路Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级不良反应发生率分别为66.67%、20%、6.67%、0；术后12个月尿路Ⅰ、Ⅱ级不良反应发生率分别为10%、3.33%，无Ⅲ、Ⅳ级不良反应，缓解率为85.71%。 结论125I粒子植入术治疗低危前列腺癌术后急性尿路不良反应较普遍，但程度多较轻且有自限性，经保守治疗大部分于1年内缓解，极少数可能进展为远期严重合并症。术中精确的定位、制定计划及粒子植入操作技术是预防严重合并症的关键。

前列腺癌;125I粒子; 近距离放射治疗; 合并症

125I粒子前列腺植入近距离放射治疗早期、局限性前列腺癌已经被广泛应用于临床中，并取得和前列腺癌根治术同样的疗效[1-2]。粒子植入近距离放射治疗(以下简称放疗)的优势是：治疗一次性完成；相对于外放疗减轻了放疗的强度，降低了放疗的不良反应；外放疗只能对肿瘤组织中的分裂期细胞起作用，静止期的细胞仍能很快增生，持续放疗能使肿瘤细胞全部失去繁殖能力。为研究125I粒子前列腺植入治疗前列腺癌的尿路合并症，回顾性分析首都医科大学附属北京世纪坛医院2007年1月至2015年6月有完整资料的30例病人的术后合并症情况，以分析判断其发生、发展及预后情况。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组共30例病人，年龄65～85岁，平均年龄(78.1±5.30)岁。前列腺表面特异性抗原(prostate specific antigen,PSA) (4.15～9.8)ng/mL， 平均为(8.25±1.04)ng/mL，临床TNM分期T1c～T2aN0M0,Gleason评分5～7分。前列腺体积38～55 mL，平均(49.1±3.92) mL。术前国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score， IPSS)5～16分，平均为(7.93±2.20)分。

1.2 仪器设备

放射性粒子三维治疗计划系统和质量验证系统是美国SSGI公司提供产品。前列腺穿刺固定器、模板、步进器、18G粒子植入针和Mick枪等辅助设备为美国Mick Radio-Nuclear公司产品。配有直肠探头的超生诊断仪为丹麦B-K公司成品。放射性125I粒子由中国原子能研究院生产，0.8 mm×0.45 mm，镍钛合金包壳，放射性活度为0.35～0.5 mGi。

1.3 手术方法

连续硬膜外麻醉下，截石位，先留置Foley尿管，经直肠B超以5 mm层厚扫描前列腺基底至尖部横断面图像，传送至计算机治疗计划系统，按照外周配制技术，调整尿道和直肠周围放射剂量。将植入套管针从模板引导系统经会阴穿刺入前列腺，在超声引导下植入针送至前列腺准确部位，使用植入枪将粒子植入针尖部位，在植入枪后退过程中纵向释入粒子，重复植入其他针位粒子，治疗剂量为145 Gy。

1.4 随访

从术后1个月开始，每月复查PSA，采用IPSS评分了解下尿路症状；尿路合并症根据美国肿瘤放射治疗学会(Radiation Therapy Oncology Group, RTOG)推荐的分级标准。0级：无变化；Ⅰ级：轻度尿频，夜尿2次以上，不需要治疗的排尿困难和尿急；Ⅱ级：尿频明显增加，需药物治疗的尿路刺激征及排尿困难；Ⅲ级：尿频至每小时1次以上，肉眼血尿、伴或不伴尿路梗阻，需经常使用麻醉药物治疗膀胱痉挛；Ⅳ级：大量血尿需输血治疗、尿道溃疡或坏死。下尿路症状按照IPSS评分评判。术后1、3、6、12个月分别进行评估。术后1个月前列腺CT平扫验证前列腺实际接受照射剂量。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

30例病人术中使用穿刺针19～26根，平均23根。植入粒子45～70粒，平均(52.6±6.77)粒。全部病人获得随访，随访时间为12～86个月，平均(40.4±7.01)个月。

2.2 术后不同时间不良反应比较

术后不良反应详见表1，术后1个月及12个月尿路合并症的比较使用配对秩和检验，Z值为-4.963，P<0.05，差异有统计学意义。经对症治疗，12个月后尿路不良反应缓解率为85.71%(24/28)。

2.3 手术前后IPSS评分比较

30例病人术前及术后1、3、6、12个月平均IPSS评分分别为7.93±2.20、12.00±3.31、12.79±3.30、11.20±2.64、8.10±2.04，使用重复测量数据方差分析方法，F值为57.646，术后除12个月外各时间的IPSS评分和术前比较差异均有统计学意义(P值<0.01)；术后12个月较术前无统计学意义(P=0.424)。组间两两比较分析结果显示：术后1个月、3个月、6个月的IPSS评分相互之间均差异有统计学意义(P值<0.01)。1例术后反复肉眼血尿，对症支持治疗后于术后8个月逐渐缓解；1例术后尿潴留，予留置导尿并定期夹闭尿管训练膀胱，辅助α受体阻滞剂治疗6个月后排尿恢复至术前水平。

3 讨论

通过经直肠超声及计算机治疗计划系统，精确植入粒子，可实现三维适行内放疗。局限性前列腺癌，按照PSA、Gleason评分及TNM分期标准可分为低危、中危、高危。低危前列腺癌一般指T1～T2a、PSA<10 ng/mL 和Gleason评分≤ 6；高危指T2c～T3a、PSA>20 ng/mL 和Gleason评分≥8，两者之间为中危前列腺癌。低危前列腺癌是目前公认的粒子植入近距离放疗单一治疗的适应证[1，3]。近距离放射治疗低危前列腺癌已经取得了与前列腺癌根治术相同的效果，因此得到了广泛的使用和认可[1-5]。Georgakopoulos等[6]研究表明与前列腺癌根治术、外放射治疗相比，放射性粒子植入在提高病人生活质量方面优势明显。膀胱与直肠是前列腺毗邻的器官，125I粒子植入在杀伤肿瘤的同时，可引起相关的尿路及直肠合并症。与直肠合并症比较，尿路合并症是近距离放疗更常见的合并症[1]。

表1 30例病人术后1个月及12个月尿路合并症

尿路合并症包括急性尿路合并症及远期合并症，急性尿路合并症也称为急性尿路不良反应，是近距离放疗后最常见的合并症[2，7-9]，是由急性放射损伤引起，几乎所有病人均有不同程度的表现[2]。症状包括尿路刺激征、尿路梗阻症状、尿潴留及血尿。一般出现在粒子植入后数周，在1～3月内达到高峰，绝大部分在1年内逐渐缓解[8]；远期合并症是指上述症状持续1年以上并进行性加重, 极少数可出现尿道狭窄、膀胱颈挛缩，严重者可出现尿道坏死、尿道直肠瘘等Ⅳ级不良反应[6-7]。Tanimoto等[9]报告Ⅰ级加Ⅱ级的发生率术后1个月和6个月分别是67%和40%,Ⅱ级以上发生率低于1%。Bottomley 等[2]报告一组667例接受粒子植入的病人，和治疗前相比，几乎所有病人术后1个月内均有不同程度的下尿路症状的反应，6个月及24个月后分别下降了86.5%和97.5%；急性尿潴留术后12个月与术后1个月比较降了98.9%，无Ⅲ、Ⅳ级不良反应。本组30例病人术后1个月尿路Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级不良反应发生率分别为66.67%、20%、6.67%、0；术后12个月尿路Ⅰ、Ⅱ级不良反应发生率分别为10%、3.33%，无Ⅲ、Ⅳ级不良反应，缓解率为85.71%。急性尿路合并症的发生、发展与125I粒子的放射特点有关，125I粒子具有较长的半衰期(59.6 d)、能持续释放低剂量射线、照射时间长。前3～4个月出现的急性合并症是由于75%的放射源引起的，放射源经过5个半衰期(10个月)衰减了93.75%，症状多可于1年内缓解。Anderson等[7]认为，术后1年内的尿路症状是内放疗的不良反应，绝大部分有自限性的特点；术后1年以后尿路不良反应导致的尿路病变为近距离放疗的合并症，少部分病变可发展为进展性疾病如尿道狭窄、严重膀胱颈挛缩、尿道坏死、尿道直肠瘘等。

对于术后发生尿路合并症的危险因素，目前仍有不同看法。Steggerda等[10]报告一组病人，前列腺体积大于44 mL，急性尿路合并症发生率是74.19%(23/31)；前列腺体积小于44 mL，发生率是25.58%(11/43)。本组2例Ⅲ级不良反应，1例术后反复肉眼血尿，对症支持治疗后于术后8个月逐渐缓解；1例术后尿潴留，予留置导尿并定期夹闭尿管训练膀胱，辅助α受体阻滞剂治疗6个月后排尿恢复至放疗前水平，无Ⅳ级合并症。 Keyes等[11]认为IPSS评分对于术后发生急性尿路合并症有预测作用，较高基线的IPSS 是术后急性尿潴留发生的危险因素。但Ohja等[8]认为，术前IPSS评分、前列腺体积、穿刺针的数量、植入粒子数量与术后急性尿路合并症无相关性。目前普遍认为90%靶器官照射剂量(radiation dose delivered to 90% of the prostate，D90)是引起术后不良反应的主要因素，Ohja等的[8]研究显示90%尿道照射剂量(radiation dose delivered to 90% of the urethral，Du90)是术后尿路合并症的危险因素，尤其是 90%靠近膀胱的一半尿道照射剂量(radiation dose delivered to 90% of the urethral on the bladder side，Dup90)。急性尿路合并症的发生非常普遍，但有自限性的特点，不宜采取有侵袭性的治疗，只需对症治疗，随时间延长，症状大多会逐渐缓解。应通过精确的计划及准确的粒子植入来调整尿道周围治疗剂量，从而减少尿路合并症的发生。

近距离放疗术后尿路合并症虽然常见，但严重合并症少见[1-2，4-7]。Anderson等[7]报告了一组351例病人的治疗情况，术后1年Ⅳ级合并症为2%,均为严重肉眼血尿，至术后5年降至0.5%，无尿瘘发生。如果出现严重合并症导致尿道坏死、尿道瘘可行膀胱穿刺造瘘，外科手术治疗效果不佳。Oscarsson等[12]发现使用高压氧治疗放射性膀胱炎，依从性好，不良反应小，75%的病人症状得到缓解。

前列腺癌125I粒子植入术后尿路及直肠不良反应较常见，以急性尿路不良反应更普遍，但程度多较轻，经保守治疗大多逐渐缓解。考虑对病人生活质量的长期影响，近距离放疗是安全、且令人满意的，如果采取不恰当的侵袭性治疗手段，反而会影响病人生活质量，Anderson 等[7]建议，对于出现急性尿潴留的病人，1年之内不要施行经尿道前列腺电切术，否则术后尿失禁风险高。极少数病人会出现远期严重合并症，目前没有满意的治疗手段。对于合并症应重在预防，包括术前MRI检查了解前列腺直肠间的距离；术中设备连接、经直肠超声定位要精确；制定计划时要考虑对尿道及直肠的保护，应在放疗科、超声科医生协助下勾画靶区定位；以及准确的粒子植入操作都是预防术后合并症的关键。

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编辑 孙超渊

Clinical analysis of urinary complications of125I seeds implant in patients of low-risk prostate cancer

Zhang Jiwei, Yan Yifu, Xia Ming*

(DepartmentofUrology，BeijingShijitanHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100038，China)

Objective To analyze the side effects and complication of low-risk prostate cancer after125I seeds prostate implant. Methods A total of 30 prostate cancer patients with age ranging from 65 to 85 years [average age of (78.1±5.30) years] were recruited. All patients were treated between January 2007 and June 2015. The prostate specific antigen (PSA) level of these patients was 4.15-9.8 ng/mL [average (8.25±1.04) ng/mL], and the Gleasons Score was 5-7. All patients were clinically staged as T1c-T2aN0M0; 30 cases with prostate volume of 38-55 mL, an average of (49.1±3.92) mL. Under continual epidural anesthesia, these patients underwent trans-rectal ultrasound. Pictures were transmitted to the computer system to make plan. According to the plan, patient received125I seed brachytherapy under the guidance of the trans-rectal ultrasound. Results All 30 cases were implanted seeds of 45-70 (average seeds of 52.6±6.77). The follow-up period was 12-86 months, with average of (40.4±7.01) months. The urinary side effects of gradeⅠ, Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ were 66.67% and 20% and 6.67% and 0 one month after seeds implant. By conservative treatment, the urinary side effects of gradeⅠand Ⅱwere 10% and 3.33% 12 months after seeds implant. No grade Ⅲ and Ⅳ side effects were found. Symptom remission rate was 85.71%. Conclusion Urinary side effects are common after prostate brachytherapy but are mostly self-limiting in the majority of patients, such side effects resolve within a year after the procedure. Serious complications of grade Ⅳ are rare. Intraoperative accurate localization and making plan and implantation are the key to the prevention of serious complications.

prostate cancer ;125I seed; brachytherapy; complication

时间：2017-04-13 20∶00

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.2000.042.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.031]

R69

2016-12-26)

*Corresponding author， E-mail：1625663275@qq.com