慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰培养革兰阴性杆菌分布及耐药性分析

季乐财，马 雪，刘春龙

临床医学

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰培养革兰阴性杆菌分布及耐药性分析

季乐财，马 雪＊，刘春龙

目的 研究解放军某中心医院2013年—2015年慢性阻塞性肺疾病急性期患者痰培养革兰阴性杆菌分布及其耐药情况的演变，为基层医院合理使用抗菌药物提供依据。方法 选取2013年1月1日—2015年12月31日解放军某中心医院呼吸内科收治的 767例慢性阻塞性肺疾病急性加重 （acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者痰培养检出的217株革兰阴性杆菌，比较3年度菌种分布及耐药情况的演变。结果 革兰阴性菌共217株，近3年分别为67、67、83株，主要为大肠埃希菌，共86株，分别为31、32、23株；铜绿假单胞菌，共65株，分别为16、21、28株；肺炎克雷伯菌，共22株，分别为8、6、8株、不动杆菌，共21株，分别为5、6、10株。铜绿假单胞菌感染有逐年上升趋势，而大肠埃希菌感染呈逐年下降趋势。近3年革兰阴性杆菌对哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸耐药较严重，但从耐药趋势看有下降趋势，对哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低却有上升趋势，对复方新诺明、妥布霉素、庆大霉素、环丙沙星等药物均耐药严重，对头孢他啶、头孢吡肟耐药明显增加，对碳青霉烯类抗生素耐药率略有升高。结论 医院近3年度AECOPD患者痰培养中革兰阴性菌分离率逐年升高，且耐药严重。这一发现对该医院AECOPD革兰阴性杆菌感染患者的抗生素应用具有一定指导意义。

慢性阻塞性肺疾病；痰培养；耐药性；革兰阴性杆菌

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指动脉血气分析和肺功能检查均较稳定期明显恶化的一种状态。急性加重的原因可以是感染性的或是非感染性的［1］。有报道指出目前80%的AECOPD是由下呼吸道感染引起［2］。导致AECOPD患者下呼吸道感染的病原体中，革兰阴性细菌比例较大［3］。由于AECOPD治疗过程中大量应用广谱抗生素，导致细菌耐药率不断增加，且发生了较大演变。控制感染的理想治疗方案是根据药敏结果选用敏感抗菌药物。从目前细菌检测方法来看，现在常用的大多数细菌学和药物敏感性检测方法尚无法满足临床在尽短时间内获得结果的需求。因此，了解该地区、该医院AECOPD患者的革兰阴性杆菌分布以及动态变化对指导临床合理应用抗菌药物，减少耐药菌的产生具有非常重要的意义。笔者对近3年解放军某中心医院AECOPD患者痰培养检出的217株革兰阴性杆菌进行分析，研究其病原菌及其耐药情况，并分析其变化趋势，为合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月1日—2015年12月31日于笔者所在医院呼吸内科临床明确诊断的767例AECOPD患者痰培养检出的217株革兰阴性杆菌进行分析。所有患者均符合2007年中华医学会呼吸病分会制定的COPD的诊断标准。

1.2 痰培养及药敏试验方法采用传统口痰培养法，患者清水漱口后，用力深咳，深咳留取下呼吸道标本，弃去第1口痰，将第2口痰咳入无菌瓶内，于0.5～1 h内送至细菌培养室进行细菌培养，挑选脓性痰进行涂片后行革兰染色镜检，筛选出送检的合格标本。随后将合格标本置于根据临床要求置于血琼脂平板、中国蓝平板、沙保罗平板、念珠菌显色培养基上，分别置适宜条件下培养24～48 h，观察菌落特征并涂片进行革兰染色，根据菌体形态、特点做出初步鉴定。在确定有革兰阴性杆菌生长者采用K-B纸片法进行药敏试验，按每年美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准解释结果。菌株鉴定严格按照全自动微生物分析系统操作步骤进行鉴定，以大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853为质控菌株。

2 结果

2.1 革兰阴性杆菌分布状况革兰阴性菌共217株，近3年分别为67（占当年检出菌株的46.85%）、67（占当年检出菌株的53.17%）、83（占当年检出菌株的59.71%）株，主要为大肠埃希菌，共86株，分别为 31、32、23株；铜绿假单胞菌，共 65株，分别为16、21、28株；肺炎克雷伯菌，共22株，分别为8、6、8株、不动杆菌，共21株，分别为5、6、10株。铜绿假单胞菌感染有逐年上升趋势，而大肠埃希菌感染呈逐年下降趋势（表1）。

表1 2013年—2015年患者革兰阴性杆菌分布状况

2.2 革兰阴性菌耐药状况近3年革兰阴性菌对哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸耐药较严重，但从耐药趋势看有下降趋势，对哌拉西林/他唑巴坦耐药较低却有上升趋势，对复方新诺明、妥布霉素、庆大霉素、环丙沙星等药物均耐药严重，对头孢他啶、头孢吡肟耐药明显增加，对碳青霉烯类抗生素耐药率略有升高（表2）。

表2 2013年—2015年革兰阴性菌总体耐药状况

前3位革兰阴性菌耐药分别是：（1）大肠埃希菌耐药情况。3年度大肠埃希菌对哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸、复方新诺明、妥布霉素、庆大霉素、环丙沙星耐药率较高；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星耐药率上升；对美洛培南、亚胺培南耐药率较低；对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低（表3）。（2）铜绿假单胞菌耐药情况。近3年铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率略有增高，但仍显示较高的敏感性，复方新诺明、庆大霉素耐药率仍较高；对替卡西林耐药率仍有升高，对哌拉西林耐药率有下降趋势；对哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低；对美洛培南、亚胺培南耐药率下降（表4）。（3）肺炎克雷白杆菌耐药情况。3年度肺炎克雷白杆菌对对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率较低，且较稳定；对美洛培南、亚胺培南耐药率较低，但有上升趋势；对哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸、庆大霉素耐药率虽然较高，但耐药率有下降趋势，头孢他啶、头孢吡肟、复方新诺明、妥布霉素、环丙沙星耐药率仍持续升高（表5）。

3 讨论

表3 2013年—2015年大肠埃希菌耐药情况

表4 2013年—2015年铜绿假单胞菌耐药情况

表5 2013年—2015年肺炎克雷白杆菌耐药情况

20年前细菌耐药性大多集中在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐青霉素的肺炎链球菌等革兰阳性菌，革兰阴性细菌耐药尚未显现，而现在，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性菌为代表的多药耐药、泛耐药问题已逐渐凸显，并有上升的趋势，产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBLs）是其重要原因［4，5］，这种酶的底物谱非常广，非常难以治疗。革兰阴性杆菌耐药的产生和传播，已成为临床感染治疗过程中的严峻挑战。该研究所有标本共分离出革兰阴性杆菌217株，近3年分别为67（46.85%）、67（53.17%）、83（59.71%）株，呈逐年增加趋势。近3年革兰阴性杆菌总体对哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸、复方新诺明、妥布霉素、庆大霉素、环丙沙星等药物耐药严重。考虑原因：（1）以上部分抗菌药物为经典老药，临床应用多年，随时间增长而产生耐药；（2）随着哌拉西林、替卡西林等广谱抗菌药物的大量应用，且COPD患者大多应用糖皮质激素及少量患者行气管插管、气管切开、导管留置等有创检查或治疗手段，导致革兰阴性杆菌的细菌耐药日益严重［6，7］；（3）现在畜牧农渔业经常应用喹诺酮类药物预防感染性疾病流行，且该类药物在牲畜、禽类体内残留较多，人类进食该类食物后同样对病原菌进行了筛选，造成敏感株减少，耐药株增加。综上所述，随着AECOPD患者感染的病原微生物耐药菌株的增多，临床应常规开展相关病原学检测，以加强细菌耐药性的检测及抗菌药物的合理使用，减低AECOPD患者的患病率和病死率。不同地区和不同医院之间细菌分布及耐药性会存在一定程度的差异［8］，因此在治疗感染性疾病过程中，应紧密结合当地流行病学资料，了解病原微生物学的动态变化，结合具体情况对抗菌药物做出合理应用，以避免耐药性的产生。医院的相关管理部门应根据本院抗生素的使用及细菌耐药情况制定相应管理措施，及时调整抗菌药物的品种及数量，使抗生素在更科学、更安全、更有效地发挥疗效的同时减少和防止病原微生物耐药的发生。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南：2007年修订版［J］.中华呼吸和结核杂志，2007，30（1）：453-460.

［2］魏春华，温明春，杜继斌.COPD患者急性加重期细菌感染状况与肺功能的关系［J］.山东医药，2002，42（19）：45.

［3］蔡柏蔷，白春学，陈荣昌，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识：草案［J］.国际呼吸杂志，2012，32（22）：1681-1691.

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［2016－09－21收稿，2016－10－19修回］ ［本文编辑：吴 蓉］

Gram-negative bacilli distribution and drug resistance evolution in patients w ith acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

JI Le-cai，MA Xue，LIU Chun-long.Shenzhen Center for Chronic Disease Control and Prevention，Shenzhen，Guangdong 518020，China

ObjectiveTo investigate the gram-negative bacilli distribution and drug resistance evolution in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in a Center Hospital of Chinese PLA，and provide the basis for rational use of antibiotics in primary hospital.MethodsThe 217 Gram-negative bacilli cultured and selected via sputum of 767 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in the Center Hospital from January 1，2013 to December 31，2015，were analyzed and compared in the evolution of species distribution and drug resistance within recent 3 years.ResultsIn the past three years，67，67，83 strains were respectively detected including，mainly Escherichia coli，a total of 86，respectively 31，32，23 strains；Pseudomonas aeruginosa，a total of 65，respectively as 16，21，28 strains；Klebsiella pneumoniae，a total of 22，respectively，8，6，8 strains of Acinetobacter，a total of 21，respectively 5，6，10 strains.Pseudomonas aeruginosa infection had increased year by year，and Escherichia coli infection became declining trend.Drug resistance of Gram-negative bacilli was more serious in past three years.ConclusionGram-negative bacteria isolated rate increases year by year，and the resistance is serious，and it is important to guide use of antibiotics for the patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.

COPD；Sputum culture；Resistance evolution；Gram-negative bacilli

R446.5

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.004

518020广东深圳，深圳市慢性病防治中心 （季乐财）；255300山东淄博，解放军148医院（马雪，刘春龙）

马雪，Email：jlc0828@sohu.com