高蛋白营养支持对重症颅脑外伤低能量摄入时蛋白质代谢的影响

吴海寰，孙 青，高 源，赫 军，叶明亮

高蛋白营养支持对重症颅脑外伤低能量摄入时蛋白质代谢的影响

吴海寰，孙 青，高 源，赫 军，叶明亮＊

目的 探讨低能量摄入时给予高蛋白质营养支持对重型颅脑损伤患者蛋白质代谢的影响。方法 将25例重型颅脑损伤患者随机分为蛋白质摄入为0.8 g/kg体重的常规蛋白质组（n=12）和摄入2.0 g/kg体重的高蛋白质组（n=13），在低能量摄入时测定两组患者在营养支持开始前、营养支持7 d、14 d时血中转铁蛋白、前白蛋白和氨基酸浓度以及氮平衡。结果 常规蛋白质组在营养支持7 d和14 d时，血中转铁蛋白和前白蛋白含量较低，氮平衡回升较慢，高蛋白质组血中转铁蛋白和前白蛋白含量较高，氮平衡回升较快，在营养支持7 d时，两组多数血清氨基酸含量较营养支持前降低，在营养支持14 d时，高蛋白质组已有较高的氨基酸含量。结论 脑外伤患者在低能量摄入时给予充足的蛋白质有利于促进蛋白质的合成代谢。

蛋白质；蛋白质代谢；低能量；颅脑损伤；高蛋白质营养支持

营养支持在危重病患者中的重要性越来越被重视［1］，在胃肠功能允许的情况下，首选肠内营养被大多数学者所共识［2］，也有研究认为由于危重病患者创伤初期处于应激状态，采取低能量营养支持，能够更好地改善临床结局［3］，但是随着能量摄入的减少往往也伴随着蛋白质摄入的减少，蛋白质在创伤的恢复中具有重要作用［4］，因此创伤低能量摄入时蛋白质的适宜摄入量未有明确界定，为此，笔者对重型颅脑损伤患者在低能量时给予了高蛋白质含量的营养支持，以探讨高蛋白的营养支持对低能量摄入时重型颅脑损伤患者的蛋白质代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年4月—2014年6月，随机选取笔者所在医院神经外科颅脑损伤患31例。男26例，女5例；创伤后24 h内经临床和头颅CT扫描诊断为重型颅脑损伤，GCS评分≤8分，其中车祸伤17例，击打外伤11例，坠落伤3例，没有合并其他脏器损伤，患者既往无严重肝、肾、心脏，血液系统的基础疾病，也无其他影响代谢的内分泌疾病，入院后即行急诊手术治疗，所有患者均经脱水降颅压，呼吸机辅助呼吸，脑灌注压，低温治疗、抗感染治疗、维持血糖稳定、维持水电酸碱平衡等综合治疗，所有患者营养风险筛查评分＞3分，存在营养不良风险，剔除6例观察期内死亡的患者以及不能完成EN和PN计划量的患者，所有患者或家属均知情同意。

1.2 营养支持方法25例患者随机分为高蛋白质含量营养支持组（高蛋白组）和常规蛋白质含量营养支持组（常规组），两组均为男10例，女2例和3例，两组在年龄、GCS评分、APACHE评分等方面无明显的统计学差别（P>0.05），术后72 h内，排除禁忌证后先给予肠内营养支持，两组均采取允许性低热量摄入，摄入的能量均为WHO建议的疾病状态下能量摄入的50%，常规蛋白质组蛋白质摄入量为0.8 g/kg体重，高蛋白质组蛋白质摄入量为2.0 g/kg体重，肠内营养制剂为能全力，此时在低能量摄入时两组不足的蛋白质数量以乳清蛋白粉进行补足，用补充麦芽糊精的方式使常规蛋白质组与高蛋白质组能量摄入相同，摄入量误差在±5%范围内，以此肠内营养方式营养支持7 d，7 d以后逐渐增加肠内营养数量或者加以静脉营养支持，14 d内达到患者所需要的全部能量。

1.3 检测指标和测定方法每例患者均进行术前一般临床观察，血常规和血液生化指标观察，包括：体重、血白蛋白、血尿素氮、血清转氨酶、胆固醇、三酰甘油、血糖等，两组均无严重不良事件，两组生命体征也无异常发生。比较营养支持前和营养支持后7 d、14 d的蛋白质代谢相关指标，即血转铁蛋白、血清前白蛋白、氮平衡、血清氨基酸浓度。于营养支持当天、7 d、14 d抽取清晨空腹血，用日立7600全自动生化分析仪测定血转铁蛋白、血清前白蛋白；同期3 d也同时留取24 h尿液，先用脲酶-波氏比色法测出24 h尿中尿素氮含量，氮平衡由“摄入氮-24 h尿中尿素氮-4”计算得出，3 d中也于清晨抽取空腹血2ml，肝素抗凝，于4℃以3000 r/min离心15min，留取上清液，取血清1ml，加5%磺基水杨酸充分混匀并室温放置15min以充分沉淀蛋白，再以3000 r/min离心15min，取上清液用L-8800氨基酸自动检测仪进行血氨基酸谱测定。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计分析，所有数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

营养支持7 d时，常规蛋白质组转铁蛋白和前白蛋白较营养支持前降低，氮平衡没有改变仍为负氮平衡，高蛋白质组转铁蛋白和前白蛋白较营养支持前没有改变，氮平衡增高，高蛋白质组较常规蛋白质组转铁蛋白、前白蛋白、氮平衡均增高（表1），两组大多数血清氨基酸水平较营养支持前降低，两组之间比较只有个别血清氨基酸水平有差别 （表2），以上改变均有统计学意义。在营养支持14 d时，常规蛋白质组转铁蛋白和前白蛋白较营养支持前降低，氮平衡增高，与营养支持7 d时相比较，氮平衡也增高，高蛋白质组转铁蛋白和前白蛋白与营养支持前均无差别，氮平衡增高，与营养支持7 d时相比，氮平衡也增高，高蛋白质组较常规蛋白质组转铁蛋白、前白蛋白、氮平衡均增高（表1），常规蛋白质组与营养支持前相比有较多的氨基酸水平下降，高蛋白质组只有个别氨基酸水平下降，高蛋白质组较常规蛋白质组有更多的血清氨基酸水平增高（表2），以上改变也均有统计学意义。

3 讨论

由于危重病患者初期能量摄入普遍较低，如果蛋白质摄入也不足的话，转铁蛋白和前白蛋白降低显著并且恢复缓慢，氮平衡也有同样的趋势，如果在低能量摄入的情况下给予充足的蛋白质，转铁蛋白和前白蛋白下降的程度减小，恢复较快，氮平衡也较快恢复正氮平衡，血清氨基酸水平在低能量摄入时呈下降趋势，在摄入高蛋白质时，下降的程度较小并且回升较快，结果显示出，在危重病患者低能量摄入时，蛋白质摄入充足量有利于蛋白质合成代谢。

表1 两组患者营养支持前后检测指标的变化（±s）

表1 两组患者营养支持前后检测指标的变化（±s）

注：与营养支持前各对应检测项比较＊P<0.05；与营养支持7 d时各对应检测项比较#P<0.05；与常规蛋白质组对应检测项比较△P<0.05。

氮平衡（g/d）常规蛋白质组 2.52±0.50 0.34±0.05 -13.9±2.0 2.04±0.29＊ 0.17±0.07＊ -13.5±1.8 2.07±0.50 0.21±0.05＊ -9.5±2.1＊#高蛋白质组 2.64±0.59 0.32±0.04 -14.2±2.3 2.35±0.23△ 0.27±0.08△ -10.1±2.6＊△ 2.56±0.41△ 0.29±0.07△ 7.1±2.3＊#△组别营养支持前 营养支持7 d 营养支持14 d转铁蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）氮平衡（g/d）转铁蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）氮平衡（g/d）转铁蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）

有资料认为，血清转铁蛋白和前白蛋白水平与营养状况有密切联系［5，6］，在作为营养评价指标时需注意患者是否存在肝肾功能异常、感染以及体内铁储备状况有关，并且在妊娠和贫血时会升高［7］；血清白蛋白半衰期较短，只有2.5 d，可以较快地反映患者的营养状况以及动态营养摄入情况，当蛋白质摄入充足时，前白蛋白快速升高［8］，但在患者存在肝肾功能异常和感染时，也会造成偏差［9］，因此血清蛋白质在反映患者营养支持状况时具有重要意义，作为单独反映患者营养状况的指标还存在很多缺陷。虽然有学者认为用氮平衡法测定氨基酸需要量有系统性问题［10，11］，但是用氮平衡试验来观察成年人氨基酸代谢状况仍是一个经典指标，也是评价蛋白质营养状况的最常用指标［12］。

机体的氨基酸包括结合氨基酸和游离氨基酸，后者存在于游离氨基酸池中，由于氨基酸代谢必须经过游离氨基酸池，因此它是蛋白质/氨基酸代谢的中心，这个游离氨基酸池是动态平衡的，这个池中氨基酸的来源可以由于膳食摄入和组织降解而增高，也可以由于蛋白质合成、氨基酸氧化和异生作用而减少，虽然只有0.2%～6%的游离氨基酸存在于血液中，但是测定血液中的氨基酸含量相对简单，因此选择测定血氨基酸浓度来观察机体游离氨基酸的代谢情况是一个很好方法，从而反映机体的蛋白质代谢状况［13］。

重症脑外伤患者存在创伤应激反应，机体处于高分解代谢状态，重症脑外伤患者初期往往存在血流动力学的不稳定性，有荟萃分析认为，在危重患者血流动力学不稳定时，营养支持不应全部足量供给，对于危重病患者初期给予低能量供给的营养支持中，可以降低死亡率，取得更好远期疗效［14］，但是在临床求治过程中，随着能量摄入的减少，蛋白质的摄入量也随之降低，负氮平衡发生率很高并且持续时间较长，不利于蛋白质合成代谢。该实验观察到，对于低能量摄入的重症脑外伤患者，给予高蛋白质摄入时，蛋白质合成代谢高于蛋白质常规量摄入的患者，因此认为，对于重症脑外伤患者，在初期低能量摄入状态时给予充足的蛋白质供给，即能量不能达标时必须保证蛋白质的摄入足量，这样有利于促进患者机体蛋白质的合成代谢，该研究为探讨危重患者能量和蛋白质适宜摄入量提供了临床参考数据。

表2 患者营养支持前后血清氨基酸水平的变化（μmol/L，±s）

表2 患者营养支持前后血清氨基酸水平的变化（μmol/L，±s）

注：与营养支持前各对应检测项比较＊P<0.05；与营养支持7 d时各对应检测项比较#P<0.05；与常规蛋白质组对应检测项比较△P<0.05。

氨基酸 营养支持前 营养支持7 d 营养支持14 d高蛋白组（A） 常规蛋白组（B） 高蛋白组（C） 常规蛋白组（D） 高蛋白组（E） 常规蛋白组（F）牛磺酸 186.07±39.81 194.75±20.34 176.97±31.85 148.56±50.73＊ 228.59±47.16# 175.21±36.40△丝氨酸 172.52±20.23 165.21±32.86 128.72±10.31＊ 100.59±27.14＊ 185.34±36.01# 121.59±40.66△苏氨酸 163.83±39.40 172.93±37.42 110.55±67.53＊ 98.55±59.61＊ 190.57±42.59# 123.65±50.18＊△谷氨酸 91.67±15.38 106.48±20.58 63.71±22.62＊ 61.56±39.90＊ 95.21±37.65# 90.22±43.56甘氨酸 201.82±31.85 195.12±27.19 154.78±45.13＊ 128.59±40.32＊ 258.06±52.19＊# 158.62±38.41＊△丙氨酸 392.25±88.13 375.73±74.15 215.57±50.92＊ 209.54±62.71＊ 380.67±85.49# 181.05±76.15△异亮氨酸 61.40±10.82 76.25±12.07 58.76±23.41 57.94±28.60 81.64±30.59 65.22±32.90亮氨酸 89.89±30.72 75.98±23.97 64.32±25.19 50.16±27.25 91.23±26.78# 96.52±37.63#缬氨酸 224.87±41.37 239.35±27.48 179.63±45.79＊ 157.83±61.45＊ 255.84±57.13# 165.11±39.80＊△酪氨酸 50.14±19.60 68.97±21.35 44.21±29.54 57.04±29.75 70.21±20.59＊# 62.43±25.21苯丙氨酸 67.51±10.38 70.42±13.55 55.30±12.74＊ 52.86±17.55＊ 67.52±11.69# 65.82±15.46蛋氨酸 62.41±10.09 52.82±9.71 47.29±15.17＊ 40.79±11.82＊ 67.15±15.86# 55.12±13.70#色氨酸 57.31±12.50 59.09±21.57 39.73±20.45＊ 38.17±26.05 80.57±31.26＊# 43.29±28.43△赖氨酸 207.16±39.52 233.53±51.79 137.56±64.16＊ 119.31±56.70＊ 199.55±62.13# 150.73±59.62＊

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［2016－08－19收稿，2016－09－15修回］

［本文编辑：董冰媛］

Influence of rich-protein intake on protein metabolism in patients w ith severe craniocerebral injury during low energy intake

WU Hai-huan，SUN Qing，GAO Yuan，et al.Nutritional Department of The General Hospital of Jinan Military Region（former），Jinan，Shandong 250031，China

ObjectiveTo study the influence of rich-protein intake on protein metabolism in patients with severe associated with low-enery malnutrition craniocerebral injury during low energy intake.M ethodsThe 25 cases of severe craniocerebral injury were random ly divided into conventional protein group（n=12，protein intake of 0.8 g/kg body weight）and rich-protein group（n=13，protein intake of 2.0 g/kg body weight）.The levels of serum transferrin，pre-albumin and serum amino acid，as well nitrogen balance were determined for two groups of patients at 7 and 14 days of nutrition support and before nutrition support.ResultsAt 7 and 14 day of nutrition support，the blood transferrin and pre-albumin levels of conventional protein group were reduced，its nitrogen balance picked up slowly，while the blood transferrin and pre-albumin levels of rich-protein group were increased，its nitrogen balance picked up faster.At 7 and 14 days of nutrition support，more kinds of amino acid level of the two groups in the blood were reduced compared with before the nutrition support，at 14 days of nutrition support，more kinds of amino acid level in the blood of rich-protein group were increased.ConclusionWith adequate protein intake for severe craniocerebral injury patients are helpful to promote their metabolism of protein synthesis during low energy intake.

Protein；Metabolism of protein；Low energy；Craniocerebral injury；Rich-protein nutrition support

R651.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.006

250031山东济南，原济南军区总医院营养科 （吴海寰，孙青，高源，赫军，叶明亮）

叶明亮，Email：ym l90yy@sina.com