两种克氏针固定方法治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效比较

曾远 郑臣校 陈嘉怡

·论著·

两种克氏针固定方法治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效比较

曾远 郑臣校 陈嘉怡

目的 比较采用闭合复位经皮外侧穿针固定和内外侧交叉穿针固定方法治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的临床疗效。方法 34例Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折患儿, 按治疗方式不同分为外侧穿针组(18例)和交叉穿针组(16例)。外侧穿针组采用经皮外侧穿针固定治疗, 交叉穿针组采用内外侧交叉穿针固定治疗。对两种手术方式的临床疗效进行对比, 包括手术时间、透视次数、Flynn肘关节功能评分、骨折稳定性和医源性尺神经损伤。结果 外侧穿针组手术时间、正位透视次数及侧位透视次数分别为(47.44±9.02)min、(4.28±1.02)次、(3.67±0.77)次, 与交叉穿针组的(48.13±9.80)min、(4.38±0.96)次、(3.69±0.79)次比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3个月外侧穿针组Flynn肘关节功能与交叉穿针组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6个月外侧穿针组Flynn肘关节功能与交叉穿针组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。外侧穿针组尺神经损伤发生率为5.56%, 低于交叉穿针组的37.50%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。外侧穿针组骨折再移位发生率与交叉穿针组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 两种克氏针固定方法治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折均取得了较好的临床疗效, 经皮外侧穿针固定能减少尺神经损伤并发症的发生, 是增加骨折稳定性的有效方法, 值得临床推广。

闭合复位；经皮外侧穿针固定；交叉穿针固定；肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是儿童常见的损伤, 在肘部损伤住院患儿中, 67%是肱骨髁上骨折, 占所有儿童骨折的17%［1］。临床上常用的Gartland分型：Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ型： 有移位,但后侧结构连续的伸直型损伤；Ⅲ型：完全移位骨折, 多由较大暴力引起, 骨折不稳定, 复位固定困难, 易发生骨筋膜间室综合征、Volkmann肌缺血挛缩、肘内翻畸形等并发症。对于Gartland Ⅰ型骨折, 临床上常使用非手术治疗的方法, 包括石膏或夹板固定［2］。对于Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折首选麻醉下闭合复位、经皮克氏针固定, 即使是合并血管、神经损伤的患儿［3］。近年来对于经皮外侧穿针固定和内外侧交叉穿针固定的手术方式仍存在争议, 主要是内固定稳定性的问题。本研究总结了本科2014年7月～2016年9月采用经皮外侧穿针固定或内外侧交叉穿针固定治疗并获得随访的34例Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折患儿的临床资料, 对两种手术方法的过程和临床疗效进行对比和分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月～2016年9月在本院治疗的34例Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折患儿作为研究对象, 纳入标准：年龄≤14岁的Gartland Ⅲ肱骨髁上骨折, 采用经皮外侧穿针固定或内外侧交叉穿针固定的手术方式, 并记录详细随访资料的。排除标准：年龄＞15岁、切开复位或GartlandⅠ型及Ⅱ型肱骨髁上骨折。具体分型根据术前X线片、三维CT及术中探查进行Gartland分型。34例患儿中男16例, 女18例, 年龄6～12岁, 平均年龄(9.25±1.21)岁。将患儿按治疗方式不同分为外侧穿针组(18例)和交叉穿针组(16例)。两组患儿年龄、性别等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较(±s, n)

表1 两组患儿一般资料比较(±s, n)

注：与交叉穿针组比较,aP＞0.05

组别例数年龄(岁)性别患侧男女左右外侧穿针组187.94±2.36a9a9a8a10a交叉穿针组168.38±2.007997 P 0.5730.7440.732

1.2 治疗方法 急诊或择期手术, 全身麻醉或臂丛麻醉后,患儿仰卧位, 先在C臂机引导下行手法复位。以伸直型为例,术者一手捏住骨折远端内外髁, 一手握住骨折近端依骨折旋转方向做反向旋转, 先矫正旋转移位, 后在助手牵引下矫正侧方移位, 并在持续牵引下矫正重叠移位。此时极度屈曲肘关节, 术者四指在前将骨折近端向后推, 拇指在后将骨折远端向前推, 当听到清脆的骨擦音示已复位。屈曲型的整复手法则同上相反。透视下, 当侧位显示肱骨前线通过肱骨小头中间1/3, 前后位Baumann角正常(64～81°, 平均75°), 可认为复位满意。经皮由外侧穿针固定(外侧3枚克氏针)或内外侧交叉穿针固定(内侧1枚, 外侧2枚)。根据患儿体型选择l.5～2 mm的克氏针, 所有针尖要穿出对侧皮质骨1～2 mm。外侧穿针组固定采用3枚克氏针, 呈放射状或平行状；交叉穿针组固定时外侧2枚克氏针呈放射状或平行状, 内侧克氏针穿过内侧柱并且交叉点在骨折线之上。在钻入内侧克氏针时, 以拇指触及内上髁, 稍向后触及尺神经并将其推向后方,需将肘关节伸展至屈曲20～30°, 在拇指前方经内上髁穿入克氏针, 针尾留于皮外折弯。术后肘关节及前臂制动, 用石膏托固定于曲肘45～60°, 3～4周根据复查X线结果拔除克氏针并移除石膏, 可行肘关节屈伸活动。6周后恢复正常关节运动。

1.3 观察指标及评定标准 比较两组手术时间、透视次数、Flynn肘关节功能评分、骨折稳定性和医源性尺神经损伤。手术时间和透视次数根据电脑数据库中麻醉记录单进行提取, 手术时间精确到分钟, 透视分为正位和侧位的透视。并发症包括常见的骨筋膜间室综合征、Volkmann肌缺血挛缩、神经或血管损伤。肘关节功能恢复采用Flynn肘关节评分标准评定［4］：优：提携角减小0～5°, 关节活动度减少0～5°；良：提携角减小5～10°, 关节活动度减少5～10°；可：提携角减小10～15°, 关节活动度减少10～15°；差：提携角减小＞15°, 关节活动度减少＞15°, 观察时间为术后3个月和6个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验, 等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术时间和术中透视次数比较 外侧穿针组手术时间、正位透视次数及侧位透视次数分别为(47.44±9.02)min、(4.28±1.02)次、(3.67±0.77)次, 与交叉穿针组的(48.13±9.80)min、(4.38±0.96)次、(3.69±0.79)次比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 两组患儿术后3个月Flynn肘关节功能评分比较 术后3个月外侧穿针组Flynn肘关节功能与交叉穿针组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患儿手术时间和术中透视次数比较(±s)

表2 两组患儿手术时间和术中透视次数比较(±s)

注：与交叉穿针组比较,aP＞0.05

组别例数手术时间(min)正位透视次数(次)侧位透视次数(次)外侧穿针组1847.44±9.02a4.28±1.02a3.67±0.77a交叉穿针组1648.13±9.804.38±0.963.69±0.79 P 0.8340.7770.938

表3 两组患儿术后3个月Flynn肘关节功能评分比较(n)

2.3 两组患儿术后6个月Flynn肘关节功能评分比较 术后6个月外侧穿针组Flynn肘关节功能与交叉穿针组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

2.4 两组患儿在医源性尺神经损伤方面的比较 外侧穿针组尺神经损伤发生率为5.56%, 低于交叉穿针组的37.50%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

2.5 两组患儿术后骨折再移位情况比较 外侧穿针组骨折再移位发生率与交叉穿针组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表4 两组患儿术后6个月Flynn肘关节功能评分比较(n)

表5 两组患儿医源性尺神经损伤方面的比较(n, %)

表6 两组患儿术后骨折再移位率比较(n, %)

3 讨论

3.1 手术方式的选择 移位的Gartland Ⅲ肱骨髁上骨折是不稳定的骨折, 闭合复位比较困难, 而且复位后可能出现再移位, 因此临床建议手术治疗。内外侧交叉穿针固定作为常见有效的手术方式得到临床的广泛应用, 但由于手术时伤肢肿胀, 内上髁触摸困难, 临床有误伤尺神经的可能［5］。本研究中, 交叉穿针固定组出现2例尺神经症状, 出现尺神经症状后即时拔出内侧克氏针, 外侧穿针组出现1例尺神经症状,未处理自行恢复, 考虑术中牵拉造成, 因此临床应考虑更安全的方法。既往有文献报道［6］, 从生物力学角度分析经皮外侧穿针固定和内外侧交叉穿针固定在控制骨折处内外翻的稳定等方面无明显差异, 而在轴向旋转中交叉穿针固定更稳定。但轴向旋转稳定性可由石膏支具提供。相比之下, 尺神经损伤更让临床医生感到棘手。一旦对神经造成离断性伤害, 带来的后果会比骨折移位严重。同时通过加强患儿术后的随访,对骨折移位的防范可做到较好。因此, 外侧进针会是避免尺神经损伤并保持骨折稳定的最好方法［7,8］。

3.2 术中注意要点 在手术过程中, 可根据患儿的体型选择适当的克氏针。无论哪种固定方法, 需在C臂机下确定所有针尖穿出对侧皮质骨1～2 mm, 这样可保证骨折端的稳定性。经外侧穿针固定的需采用3枚克氏针, 呈放射状或平行状。而交叉穿针固定在内侧进针是需将肘关节维持在屈曲20～30°, 外侧两2枚克氏针呈放射状或平行状, 内侧克氏针穿过内侧柱并且保证交叉点在骨折线之上。针尾留于皮外折弯, 以便日后在体外直接拔出。

3.3 术后功能锻炼的影响 肘关节屈伸功能障碍或肘关节强直是儿童肱骨髁上骨折术后功能锻炼时常见的并发症, 因患儿常不能较好的配合术后康复的进程［9］。但采用克氏针固定的骨折术后功能锻炼需在克氏针拔除后去石膏的情况下进行, 因此两种克氏针固定方法的康复时间不会有明显差异。文献报道［10］通过开放性复位交叉克氏针或外侧平行克氏针固定的肱骨髁上骨折, 在术后患儿的肘关节均获得满意的活动度。

综上所述, 手术治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折,经外侧穿针固定和交叉穿针固定在治疗效果上无明显差异,但经外侧穿针固定是兼顾减少并发症和增加骨折稳定性的有效方法, 值得临床推广。

［1］Mangwani J, Nadarajah R, Paterson JM. Supracondylar humeral fractures in children∶ ten years' experience in a teaching hospital. Year Book of Hand & Upper Limb Surgery, 2006, 2007(3)∶63-64.

［2］Ramesh P, Avadhani A, Shetty A P, et al. Management of acute 'pink pulseless' hand in pediatric supracondylar fractures of the humerus. Journal of Pediatric Orthopedics Part B, 2011, 20(3)∶124-8.

［3］Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Sixteen years' experience with long-term follow-up. Journal of Bone & Joint Surgery, 1974, 56(56)∶263-72.

［4］姜锋, 王晓, 张明辉, 等. 两种外侧入路结合张力带钢丝内固定治疗儿童肱骨髁上骨折疗效比较. 中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28(3)∶267-268.

［5］Rommens PM, Blum J, Runkel M. Retrograde nailing of humeral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res, 1998, 350(1)∶26.

［6］刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹14例分析. 中华骨科杂志 , 2002, 22(4)∶251.

［7］刘华, 刘璠, 魏爱淳, 等. 39例少年肱骨髁上骨折的手术治疗.重庆医学, 2013, 42(13)∶1483-1485.

［8］陈情忠, 龚炎培, 顾剑辉. 两种手术入路治疗复杂小儿肱骨髁上骨折疗效的比较. 中华手外科杂志, 2014, 30(2)∶124-126.

［9］孙习勇, 井新中, 王长江, 等. 桡侧加压克氏针张力带钢丝内固定治疗尺偏型肱骨髁上骨折. 中华实用儿科临床杂志, 2006, 21(7)∶429.

［10］赵庆, 唐宇星, 杨中萌, 等. 儿童肱骨髁上骨折克氏针钢丝张力带内固定术治疗的临床研究. 中国临床研究, 2016(9)∶1221-1223.

Comparison on clinical effect of two kinds of gram needle fixation methods for the treatment of children with supracondylar fracture of humerus

ZENG Yuan, ZHENG Chen-xiao, CHEN Jia-yi.
Department Two of Orthopaedics, Guangdong Province Zhongshan City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhongshan 528400, China

Objective To compare clinical effect of closed replacement percutaneous lateral pinning fixation and inside and outside cross pinning fixation in the treatment of children with Gartland type Ⅲ of supracondylar fracture of humerus. Methods A total of 34 children with Gartland type Ⅲ of supracondylar fracture of humerus were divided by different treatment methods into outside pinning group (18 cases) and cross pinning group (16 cases). Outside pinning group received percutaneous lateral pinning fixation treatment, and the cross pinning group received inside and outside cross pinning fixation treatment. Comparison were made on clinical effects in two operation methods, including operation time, number of perspective, Flynn mayo elbow performance score, fractures instability and iatrogenic ulnar nerve injury. Results The outside pinning group had operation time, number of normal perspective and oblique perspective respectively as (47.44±9.02) min, (4.28±1.02) times, and (3.67±0.77) times, while (48.13±9.80) min, (4.38±0.96) times and (3.69±0.79) times in the cross pinning group. There were no statistically significant difference in two groups (P＞0.05). The outside pinning group had no statistically significant difference in Flynn mayo elbow performance score in postoperative 3 months, compared with cross pinning group (P＞0.05). The outside pinning group had no statistically significant difference in Flynn mayo elbow performance score in postoperative 6 months, compared with cross pinning group (P＞0.05). The outside pinning group had incidence of ulnar nerve injury as 5.56%, which was lower than 37.50% in cross pinning group, and the difference had statistical significance (P＜0.05). The outside pinning group had no statistically significant difference in incidence of fracture redisplacement compared with cross pinning group (P＞0.05). Conclusion Both two kinds of gram needle fixation methods show excellent clinical effect for the treatment of children with Gartland type Ⅲ of supracondylar fracture of humerus, while percutaneous lateral pinning fixation can reduce occurrence of complications of ulnar nerve injury. As an effective method in enhancing fracture stability, it is worth clinical promotion.

Closed replacement; Percutaneous lateral pinning fixation; Cross pinning fixation; Supracondylar fracture of humerus

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.02.001

2016-12-19］

528400 广东省中山市中医院骨二科