47名“光气”中毒患者的急救经验分享

宋祥金，李强，李小燕

（赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000）

47名“光气”中毒患者的急救经验分享

宋祥金，李强，李小燕

（赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000）

回顾性研究赣南医学院第一附属医院2017年1月24日～2017年1月28日收治的47名“光气”中毒患者的病历资料。在当地政府、责任公司及本院领导的高度重视与支持下，中毒急救专家小组全程跟踪指导、急诊科与“120”无缝衔接，本院各职能科室及相关临床科室团结协作，开通急诊绿色通道全力救治，其中，对部分重度中毒患者创新性使用了ECMO技术。经上述救治，除1名患者未来得及使用ECMO死亡，其余46名患者康复出院。再次体现急救医疗服务体系是集院前急救、院内急诊科诊治、ICU救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络。现总结并分享本院救治47名“光气”中毒患者的急救经验。

“光气”中毒；ECMO技术；急救医疗服务体系；经验分享

“光气”又称碳酰氯，具有活泼的化学性质。在其生产、应用过程中防护不当或意外泄漏可导致工作人员“光气”中毒甚至死亡[1-2]。急诊科作为突发性事件的主要抢救和处置的科室，承担着突发事件救援及危重患者抢救的重要职责[3]。2017年1月24日～2017年1月28日赣南医学院第一附属医院收治的47名“光气”中毒患者,通过各级领导高度重视，救治专家全程监护，医院急诊科、ICU及各专科的共同救治，创新使用ECMO技术，46名患者康复出院，得到厂方领导及市领导的高度评价，受到社会各界广泛认可，现报道如下。

1 临床资料

2017年1月24日，在江西赣州某化工厂发生了一起特大“光气”泄漏事件。赣南医学院第一附属医院先后接收救治47名中毒患者，严重程度根据中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ29-2011的诊断标准[4]，分为：①接触反应组（20名），短时间少量“光气”暴露后出现一过性的眼和上呼吸道黏膜刺激症状，肺部无阳性体征和X射线胸片无异常改变。通常，经72 h医学观察，上述症状明显减轻或消失。②轻度中毒（7名），短时间吸入“光气”后，出现急性气管-支气管炎。③中度中毒（9名），凡具有下列情况之一者：A.急性支气管肺炎；B.急性间质性肺水肿。④重度中毒（11名），凡具有下列情况之一者：A.肺泡性肺水肿；B.急性呼吸窘迫综合征；C.休克。

2 救治经过

2.1 中毒急救专家小组全程跟踪指导

2.1.1 专家现场指导 本院接到救援电话，立即启动突发事件应急机制，迅速成立中毒急救专家救治小组，第一时间赶赴事故现场。快速进行病情评估，根据评估结果，遵循“急诊患者病情分级原则”，分批将患者快速转运至医院。

2.1.2 专家途中监护 完成现场初步分流后，本院救治专家随“120”救护车途中监护重症患者，及时调整治疗，随时跟医院急诊科保持联系，备好抢救物品，做好抢救准备，与“120”医护人员一同将患者安全转送至医院急诊科。

2.1.3 专家共同诊疗 本院收治47名“光气”中毒患者，当晚即聘请了省内外专家紧急会诊；后续又多次结合专家意见，从诊断修正到诊疗共识，充分体现医护人员对生命的敬重与尽职。通过急救医疗服务体系的强大功能，救治专家的集体智慧，使用ECMO技术创造奇迹，46例患者康复出院。

2.2 院内救治

2.2.1 急诊科与“120”无缝衔接 在救治专家前往事故现场时，医院同时做好院内急救的充分准备，医务科、护理部、保卫科领导亲临急诊科现场。迅速调集休息的医护人员前来科室增援，准备好吸氧及监护装置、转运推车、抢救药品等，随时做好大规模抢救准备；保卫科专人疏通入院通道及检查通道；相关科室做好接收“光气”中毒批量住院患者的准备。待命的医护人员在急诊大厅迎接，做到与“120”无缝衔接。

2.2.2 迅速开通急诊绿色通道 由于中毒事件事发突然，患者病情急重，对损害的不可预见性、复杂性充满了恐惧[5]而出现情绪反应，患者本人表现痛苦，家属急燥怨怒。医护人员通过热情、主动迎接，迅速启动应急预案、开通绿色通道，对47名中毒患者进行病情评估、编号，戴上手腕识别标识。①接触反应中毒患者：有20名，立即给予氧气吸入、保持呼吸道通畅，迅速采集生化标本，完成影像学检查后，暂留置急诊科观察。②轻、中度中毒患者：有16名，出现胸闷、气紧、呼吸困难，完成以上程序后，由医护人员在监护下护送至呼吸科、儿科住院部，根据医嘱给予激素、抗炎、对症治疗。③重度中毒患者：有11名，出现明显胸闷、气促，胸部CT显示肺泡性肺水肿改变，甚至有些出现ARDS、休克。从“120”救护车下来直接进入急诊科抢救室抢救，接上心电监护、建立两条静脉通道，有2名危重患者紧急实施心肺复苏、气管插管术。复苏成功后在简易呼吸器辅助通气下完成影像学复查，收入ICU救治。根据专家救治小组意见，创新使用ECMO（体外膜肺氧合）技术治疗[6]，帮助患者度过了最危急的阶段，为下一步治疗赢得了宝贵的时间。

2.2.3 应用ECMO技术治疗 ECMO是体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)是以体外循环系统为其基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段。临床主要用于呼吸功能不全和心脏功能不全的支持。ECMO将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再用血泵将血液灌入体内，可使心脏得到充分休息，有效地改善低氧血症，避免了长期吸入高浓度氧所致的氧中毒及使用呼吸机辅助呼吸所致的气道损伤；增加了心排血量，改善全身组织灌注，为心肺功能的恢复赢得了时间；对于ARDS患者，ECMO的支持主要是部分替代肺脏功能以维持基本的氧合和通气，让肺脏充分休息，为原发病的治疗争取时间。同时，在预防和减少呼吸机相关肺损伤的发生，起到积极作用。

（1）患者候乐春，男，41岁，入住ICU 6～30 h，在使用呼吸机通气、氧浓度为100%情况下循环及氧合极差。氧合指数仅61～79 mmHg，血管外肺水指数（EVLWI）在15.2～60.3 mL/kg，尿 量 ＜0.5 mL/(kg·h)，尿 素 氮 32.98 mmol/L，肌 酐336 μmol/L，在去甲肾上腺素0.8 μg/(kg·min)和多巴胺12 μg/(kg·min)的维持下，血压为 87～129/56～75 mmHg。专家组会诊后决定采用ECMO联合CRRT治疗。ECMO辅助治疗38 h后病情逐渐好转，氧合指数达166 mmHg，共使用ECMO 134.5 h，CRRT治疗96 h。

（2）患者陶心华，男，39岁，入住ICU时循环及氧合极差，在使用呼吸机通气、氧浓度为100%情况下，氧合指数60 mmHg，血管外肺水指数（EVLWI）在30.2～96.3 mL/kg，血压在去甲肾上腺素1.0 μg/（kg·min）和多巴胺20 μg/（kg·min）泵入难以维持。专家组会诊后决定采用ECMO辅助治疗。ECMO辅助治疗72 h后病情逐渐好转，氧合指数达126 mmHg，共使用ECMO 201.5 h。2名患者使用ECMO治疗好转，转呼吸科至康复出院；另1名患者未来得及使用ECMO而死亡。

2.2.4 相关科室大力协助 呼吸科、儿科、ICU医生接到救援通知后，提前在急诊大厅等候，查看患者后立即告知各自科室准备实际需要的床位数及物品；完成急诊处置后，随即陪同患者送至呼吸科、儿科、ICU。影像科的工作人员接到救援通知，立即将普通患者分流，给“光气”中毒患者提供单独检查间，为中毒患者诊治争取时间。所有费用先由医院统一垫付，所有资料由专人收集，让患者及家属建立信任感。同时，指派专人负责安慰患者及家属，使其配合医护抢救工作。

2.3 做好自身防护 医护人员在治疗与护理“光气”中毒的患者时，会接触残留毒气，有二次中毒的危险[5]。参加救护的医护人员需做好自身防护工作，在接触患者时戴特殊防护口罩，注意保持室内空气流通，维持好就诊秩序。保证参与抢救人员的自身安全。

3 结果

3.1 2017年1月24日～2017年1月28日赣南医学院第一附属医院收治的47名“光气”中毒患者，除1名患者未来得及使用ECMO死亡，其余46名患者康复出院。此次救治得到各级领导的高度评价，受到患者及社会的广泛认可，厂方领导给本院送来锦旗6面。

3.2 “1.24”中毒事件，创新使用ECMO技术治疗“光气”中毒患者，使本院在危重症患者救治中尝试了新技术，拓展了新思路。也是对本院常规性坚持进行医护人员应急预案演练的最好检验。

4 讨论

4.1 急救医疗服务体系在概念上强调急诊急救的即刻性、连续性、层次性和系统性，急救绿色生命通道的建立恰恰就是为了充分体现“时间就是生命”这句至理名言的精髓和重要性[7]。此次“光气”中毒事件中成功救治46名“光气”中毒患者，得益于各级领导高度重视，迅速成立中毒急救专家救治小组，做到现场指导、途中监护、院内急诊科、ICU及各专科的无缝链接，创新使用了ECMO技术。

4.2 “光气”中毒常发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），目前尚无特效的解毒方法，病死率较高[8]。本院将ECMO技术应用于救治重度“光气”中毒患者，重新定义了生与死的界限，2名使用了ECMO技术的患者得救，康复出院；另1名患者未来得及使用ECMO而死亡。拓展了ECMO技术在传统心脏外科手术、心脏功能衰竭和肺脏功能衰竭以外的使用领域。

4.3 减少突发事件中的伤亡人数已成为群体事件救治的原则[9]。消防官兵往往第一时间到达现场展开施救，但此中毒事件中考虑到“光气”活泼的化学性质，不能使用常规处理方法消除现场危害，评估现场后果断撤离所有到达现场的消防官兵。现场除有厂方工作人员外，还有附近居民，为减少灾害伤亡人数，及时对周边居民进行了疏导，并建立了临时隔离带；同时告知居民如有不适，可前往医院就诊。

[1] 张波,桂莉.急救医疗服务体系的组成与管理.急危重症护理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2012:6-7.

[2] 宁勇,陈健,唐颖.“光气”化生产装置中“光气”的职业病危害防护措施介绍[J].上海预防医学,2016,28(3):191-193.

[3] 卢祝新.30起急诊抢救室突发事件病例分析[J].当代护士,2017,1:91-93.

[4] 中华人民共和国卫生部.GBZ29-2011职业性急性“光气”中毒诊断标准[S].北京:人民卫生出版社,2011.

[5] 王宝琴.急性“光气”中毒的护理进展[J].护士进修杂志,2013,28(22):2026-2028.

[6] 郑茹娜,潘利飞,陈琨,等.ECMO团队合作在基层医院危重病人抢救和转运中的应用[J].中国护理管理,2016,16(5):646-649.

[7] 武秀昆.对加强急救绿色生命通道建设的思考[J].中国医疗管理科学,2016,6(2):26-27.

[8] 潘丹霞.急性“光气”中毒的急救与护理[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(75):224-230.

[9] 孙凯.基于元胞自动机模型的学生群体疏散研究[D].太原科技大学,2014.

The first aid experience sharing of 47 phosgene poisoning patients in the hospital

Song Xiang-jin,Li Qiang,Li Xiao-yan
(FirstAffiliated Hospital of Gannan Medical College,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

The retrospective study of medical records of 47 phosgene poisoning patients admitted to the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from January 24,2017 to January 28,2017.The local government,the responsible companies and hospital leaders have attached great importance to and support emergency treatment of this phosgenismus case.The poisoning emergency experts team has given full-period instruction.Department of emergency and 120 First Aid Call Center are also well-matched.The related functional departments and clinical departments have cooperated to set up“emergency green channel”for best treatment,including the innovative use of ECMO technology in some patients with severe poisoning.After the above treatments,46 patients of them have recovered and been released from hospital,except one dead patient hasn’t

ECMO treatment timely.This phosgenismus case reflected the emergency medical service system is a first aid network consist of pre-hospital care,diagnosis and treatment in Department of emergency,therapy in ICU andquot;life green channelquot;of the other clinical departments.We summarize and share the first aid experience of these 47 phosgene poisoning patients in our hospital.

Phosgene poisoning;ECMO technology;Emergency medical service system;Experience sharing

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.018