髌骨冠状面骨折块的不同固定方法的疗效分析

吴丰财，胡应志，陈世桢，蔡立平，董光友

（江西省瑞昌市人民医院，江西 瑞昌 332200）

髌骨冠状面骨折块的不同固定方法的疗效分析

吴丰财，胡应志，陈世桢，蔡立平，董光友

（江西省瑞昌市人民医院，江西 瑞昌 332200）

目的 评价髌骨冠状面骨折块的不同固定方法的治疗疗效。方法 从2010年7月～2015年12月收治30例存在冠状面骨折块（包含关节软骨）的髌骨粉碎性骨折，根据冠状面骨折块的大小及厚薄，分别采用Herbert钉、细克氏针、非可吸收锋线固定，然后结合钢丝张力带内固定治疗。结果 术中关节面复位满意，无关节软骨缺损，固定可靠，术后随访12个月，末次随访时依据Bostman标准评定：优21例，良7例，可2例，优良率93.3%。结论 选择合适的方法有效固定含有关节软骨的冠状面骨折块，对髌骨粉碎性骨折患者的术后功能恢复有积极意义。

髌骨骨折；冠状面骨块；内固定

髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%[1]。对于髌骨关节面不平整的骨折，大多需要手术切开复位内固定治疗。髌骨骨折的治疗原则是尽可能保留髌骨，充分恢复关节面的平整，恢复股四头肌扩张部的横行撕裂，早期练习膝关节活动和股四头肌肌力[2]。对于存在冠状面骨折块（包含关节软骨）的髌骨粉碎性骨折，如何固定好冠状面的骨折块，决定了患者术后功能康复的优劣。笔者从2010年7月～2015年12月收治了30例存在冠状面骨折块（包含关节软骨）的髌骨粉碎性骨折，根据冠状面骨块的大小及厚薄，分别采用Herbert钉、细克氏针、非可吸收锋线固定，然后再结合钢丝张力带内固定治疗，取得了不错的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者30例，男18例，女12例，年龄20～65岁，平均（40.5±4.8）岁。致伤原因：车祸外伤19例，摔伤11例，均为闭合性骨折。术前完善X线、CT及MRI检查，均为髌骨粉碎性骨折，存在冠状面骨折块（包含关节软骨），无合并血管神经韧带损伤，于伤后5～7 d手术，术中证实存在含有关节软骨冠状面骨折块，其中Herbert钉固定者16例，细克氏针固定者10例，非可吸收锋线固定者4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院后完善术前相关检查，患肢石膏外固定并抬高，患处冰敷，给予消肿、抗凝治疗，观察患肢肿胀情况及末梢血运情况，控制好血糖及血压，排除手术禁忌证，术前仔细阅片，设计手术方案，准备好内固定器械，待患处肿胀消退后行手术治疗。术前30 min预防性使用抗生素。

1.2.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，术区常规消毒铺巾，抬高患肢5 min后运行止血带，取髌前纵切口，依次切开皮肤、皮下组织和筋膜层，向两侧牵开，见髌骨粉碎性骨折，清除关节腔及折端的积血和血凝块，生理盐水冲洗干净，充分显露折端。若冠状面骨折块较大，有一定厚度，复位后用Herbert钉从前向后固定，恢复关节面平整即可，避免加压过度，出现关节面台阶或内固定物穿透关节软骨，造成关节面损伤；若冠状面骨折块小，但有一定的厚度，选用细克氏针平行关节面自骨折块钻入固定至主骨折块上，从针尖抽出克氏针至针尾刚好没入骨质内，待骨折完全复位后，再将克氏针钻进远端或近端骨折块；若冠状面骨折块比较薄，用Herbert钉和克氏针均不好固定时，可在骨块上钻小孔，用非可吸收锋线固定，避免遗弃骨块致关节软骨缺损。将粉碎性骨折变为简单骨折后，复位折端，布巾钳临时固定，用克氏针或髌骨针贯穿固定，最后用钢丝行张力带固定。伸直膝关节，从髌骨两侧支持带撕裂处用手指探查，确认关节面平整，无内固定穿出。活动膝关节，关节活动顺畅，骨折固定可靠。清点无误，冲洗切口，留置引流条，逐层缝合。

1.2.3 术后处理 因为病例均为粉碎性骨折，术后给予石膏外固定，根据骨折粉碎程度、固定牢固程度及术后复查骨折愈合情况，石膏固定3～6周不等。术后使用抗生素48 h，抗凝治疗7 d，术后2 d切口换药，拔除引流条，行切口渗出液细菌培养，复查膝关节正侧位片。术后1 d进行患肢踝关节、足趾功能活动及肌肉等长收缩锻炼。术后2周切口拆线。拆除石膏后逐步行膝关节屈伸活动，逐步负重行走，术后1、2、3、6、12个月复查膝关节正侧位片，骨折愈合良好，均于术后1年左右取出内固定。

2 结果

30个病例手术时间58～90 min，平均（72.0±6.5）min，术中失血量平均约（150.0±10.8）mL，住院时间10～18 d，平均（15.0±2.6）d。术后随访12个月，切口均一期愈合，X线片显示骨折骨性愈合。末次随访时依据Bostman标准评定[3]：优21例，良7例，可2例。优良率93.3%。

3 讨论

髌骨骨折属于关节内骨折，要求关节面解剖复位[4]，因为关节面不平整会出现创伤性关节炎，影响膝关节功能。髌骨简单骨折的内固定方法较多，有克氏针、螺钉、钢丝、髌骨爪、髌骨钢板等[5-6]，但涉及关节软骨的冠状面骨折块面临着固定困难的问题。陈士秀等[7]应用髌骨环联合Herbert钉治疗髌骨粉碎伴冠状面骨折，临床效果良好。本组16例冠状面骨折块较大，有一定的厚度，复位后选用合适长度Herbert钉从前向后固定，拧入软骨下骨，固定有力且避免穿透软骨面，因Herbert钉有拉力作用[8]，恢复关节面平整即可，避免加压过度，出现关节面台阶；虽然Herbert钉有埋头作用，如果从关节面拧入，会损伤关节软骨。若冠状面骨折块小，但有一定的厚度，如选用Herbert钉固定，可能会将骨折块拧碎而无法固定，李晓龙等[9]对存在冠状面骨折的髌骨粉碎性骨折，采用横断面克氏针固定髌骨冠状面骨折，结合传统的克氏针张力带钢丝固定及髌骨周缘钢丝环扎术治疗；陈力援等[10]采用分体式髌骨爪结合克氏针治疗波及冠状位的髌骨粉碎性骨折，均获得了不错的治疗效果。本组10例冠状面骨折块较小，但有一定的厚度，选用细克氏针平行关节面自骨折块钻入固定至主骨折块上，从针尖抽出克氏针至针尾刚好没入骨质内，待骨折完全复位后，再将克氏针钻进远端或近端骨折块，将粉碎性骨折变为简单骨折后，用克氏针或髌骨针贯穿固定，最后用钢丝行张力带固定。对于比较薄的冠状面骨折块，没有很好的固定材料，固定也不确切，骨块容易进入关节腔形成游离体，如果直接遗弃骨块，局部关节软骨会有缺损，关节软骨一旦缺损,其愈合能力非常有限[11-12]，容易出现创伤性关节炎，影响膝关节功能。目前，针对关节软骨缺损的修复，有一些治疗方法，但效果尚不明确[13-14]。对于可以一期固定者尽量给予固定，本组4例冠状面骨折块比较薄，用Herbert钉和克氏针均不好固定，最后选择在骨块上钻小孔，用非可吸收锋线固定。

对于髌骨骨折术后的功能康复，一般固定稳定者，术后可早期进行膝关节功能训练，对于粉碎性骨折，内固定不是很牢固，欲避免内固定失效，需要石膏制动3～6周，但可进行股四头肌等长收缩训练[15]。本组病例术后均给予石膏外固定，根据骨折粉碎程度、固定牢固程度及术后复查骨折愈合情况，石膏固定3～6周不等。术后1 d进行患肢踝关节、足趾功能活动及肌肉等长收缩锻炼。拆除石膏后逐步行膝关节屈伸活动，逐步负重行走。

髌骨粉碎性骨折临床不少见，如何将冠状面骨折块处理好非常关键。笔者根据冠状面骨折块的具体情况，分别选用Herbert钉、细克氏针、非可吸收锋线固定，恢复了关节面的完整平整，配合术后的功能康复指导，患者均取得了不错的功能恢复。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007:1385.

[2] 荣国威.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:1045-1050.

[3]Bostman O,Kiviluoto O,Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella[J].Injury,1981,13(3):196-202.

[4] 裴国献译.洛克伍德-格林.成人骨折[M].6版.北京:人民卫生出版社,2009:1626-1632.

[5] 吴志坤.髌骨骨折的手术治疗进展[J].临床医学工程,2014,21(3):399-400.

[6] 董正超,姚新苗.髌骨骨折的分型及内固定治疗进展[J].中医正骨,2015,27(8):58-60.

[7] 陈士秀,宋国明.髌骨环联合 Herbert钉治疗髌骨粉碎伴冠状面骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(4):347-348.

[8] 戴文涛,戴庆华,金静珍.关节镜辅助下Herbert钉内固定治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(4):357.

[9] 李晓龙,赵国红,李玉.张力带钢丝在治疗骸骨粉碎性骨折合并冠状面骨折中的应用[J].中国医学创新,2009,27(6):138.

[10]陈力援,周保军,刘志杰,等.分体式髌骨爪结合克氏针治疗波及冠状位髌骨粉碎性骨折临床观察[J].中国初级卫生保健,2012,26(7):132-133.

[11]李德达,李进明,尚天裕.关节软骨愈合和再生研究的现代进展[J].中国骨伤,2001,14(8):497-500.

[12]Hunter W.The classic of the structure and disease of articulating cartilages[J]. Clin Orthop, 1995(317):3-6.

[13]董福,陆春,朱金荣,等.髌股关节软骨损伤与修复[J].医学综述,2017,23(3):519-523.

[14]白滨.自体软骨移植术在膝关节软骨缺损修复中的应用[J].辽宁医学院学报,2016,37(5):54-56.

[15]方仲毅,范帅,姜鑫,等.髌骨横行骨折经张力带加克氏针固定术后的早期康复[J].康复学报,2016,26(1):6-9.

Analysis of the effect of different fixation methods of patella bone fracture of the coronary plane

Wu Feng-cai,Hu Ying-zhi,Chen Shi-zhen,Cai Li-ping,Dong Guang-you

（Department of orthopedics,Ruichang people's Hospital,Ruichang,Jiangxi,332200,China）

Objective To evaluate the therapeutic effect of different fixation methods of patella bone fracture of the coronary plane.Methods From July 2010 to December 2015 a total of 30 cases of coronary plane segments(including bone cartilage)of comminuted patella fractures,according to the size and thickness of coronary bone fracture fragments,were treated by Herbert nail,fine Kirschner wire,non absorbable line treatment combined with tension band wire.Results The articular surface of the knee joint was satisfactory with no articular cartilage defect,All patients were followed up for 12 months,and the final follow-up was evaluated according to Bostman criteria.Excellent 21 cases,good 7 cases,General effect 2 cases,the excellent and good rate was 93.3%.Conclusion Select the appropriate method to effective fixation of articular cartilage bone containing coronary plane segments,the comminuted patella fracture patients with postoperative functional recovery of positive significance.

Patella fracture;Coronal bone block;Internal fixation

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.025