糖尿病肾病微量白蛋白尿影响因素分析

冯颖倩+韩雪梅+吕思清+南静+李婷+王梦君+贺娓利+张海雄

[摘要] 目的 观察影响糖尿病肾病（DN）患者尿微量白蛋白（MAU）进展和缓解的因素。 方法 纳入尿蛋白定量30～300 mg/24 h，血清肌酐<110 μmol/L的2型糖尿病患者108例。记录患者一般情况（年龄、体重指数、腰围、糖尿病病程等），临床指标（血糖、HbA1c、血脂、血压、尿酸、肾功能、24 h尿白蛋白定量等）。分析尿微量白蛋白影响因素。 结果108例患者中失访18例，MAU进展组22例（24.44%），MAU稳定组40例（44.45%），MAU转阴/缓解组28例（31.11%）。MAU转阴/缓解组患者基线尿白蛋白定量显著低于稳定组和进展组，高密度脂蛋白水平显著高于稳定组和进展组（P<0.05）。多因素COX回归分析，显示糖尿病病程、糖化血红蛋白、血尿酸、总胆固醇、ACEI/ARB使用是MAU转阴/缓解的独立影响因素。结论 临床表现MAU的DN患者基线临床指标能够预测MAU进展与缓解。

[关键词] 糖尿病肾病；微量白蛋白尿；肾小球滤过率；影响因素

[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）12（b）-0128-04

糖尿病肾病（DN）是2型糖尿病的严重并发症，其早期表现为高滤过状态，继而出现微量白蛋白尿，进一步发展至大量白蛋白尿，此时病情已不可逆转，大多数患者数年后可进展为终末期肾功能衰竭。尿白蛋白排泄增加不仅与肾小球滤过率（GFR）快速下降密切相关，而且是DN患者心血管并发症的重要风险因素[1]。微量白蛋白尿（MAU ）是目前临床评估早期DN的主要且简便的指标，有助于筛选及检出糖尿病（DM）早期肾脏病变，进而有可能进行及时干预，以延缓和减轻DN的发生发展[2]。该研究2013年10月—2015年10月间通过回顾性分析诊断DN患者MAU的影响因素，及时干预治疗，延缓和控制DN的发生及发展，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集于兵器工业521医院住院的早期糖尿病肾病患者108例，年龄28～84岁，平均年龄（52.5±15.7）岁。所有对象均符合2010年美国糖尿病學会（ADA）提出的糖尿病诊断和分型标准，纳入标准：尿蛋白定量30～300 mg/24 h，血清肌酐（SCr）<110 μmol/L。排除标准：①1型糖尿病、继发性糖、脂代谢紊乱。②糖尿病酮症、高糖高渗状态、感染、应激状态。③合并原发性及其他继发性泌尿系统疾病，如诊断明确的肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、高血压肾病、尿路感染等。④合并肝胆系统疾病、血液系统疾病、心肺功能不全、恶性肿瘤和其他严重慢性疾病者。

1.2 观察指标

1.2.1 一般情况 一般情况包括患者年龄、性别、体重指数、腰围、收缩压、舒张压、糖尿病病程、吸烟史、饮酒史。吸烟史指目前吸烟或既往吸烟≥1支/d，吸烟时间>6个月。饮酒史指女性每次饮酒的酒精量超过15 g，男性超过25 g（15 g酒精相当于450 mL啤酒、150 mL葡萄酒或50 mL低度白酒），超过2次/周，持续时间超过1年。

1.2.2 生化指标 24 h尿蛋白定量采用免疫比浊法，检测糖化血红蛋白（HbAlc）、空腹血糖、肾功能、血脂、纤维蛋白原，eGFR采用中国人改良的简化MDRD公式：eGFR=1 86×[血肌酐（μmol/L）/88.4]-1.154×年龄-0.203×1.233×（0.742女性）。以上均取患者人院后第1次检查结果。

1.3 随访与临床观察终点

MAU转阴定义为6个月内至少2次尿白蛋白定量<30 mg/d，并持续至随访终点；MAU进展定义为6个月内至少2次尿白蛋白定量>300 mg/d，或出现显性蛋白尿（尿蛋白定量>0.5 g/d）；随访中尿白蛋白波动于30～300 mg/d者定义为MAU稳定，其中尿白蛋白下降≥50%者定义为MAU缓解。随访中需记录患者ACEI/ARB/前列地尔的用药情况，至少每6个月随访1次，随访至2016年4月，随访时间<6个月者定义为失访。

1.4 统计方法

应用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验。MAU进展、MAU转阴/缓解的相关危险因素分析采用C0X回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访中失访18例（16.67%），90例纳入统计分析，中位随访时间为15个月（6～26个月），随访患者中接受ACEI治疗25例，ARB治疗37例，ACEI联合ARB治疗10例，未接受ACEI或ARB治疗18例。

2.1 一般资料

随DN程度加重，患者收缩压、舒张压和病程递增（P<0.05）；MAU进展组和MAU稳定组患者体重指数、腰围大于MAU转阴/缓解组（P<0.05）；MAU转阴/缓解组中男/女为12/16，吸烟8例，饮酒10例，稳定组中男/女为15/25，吸烟16例，饮酒12例，进展组中男/女为12/10，吸烟8例，饮酒6例。而3组间年龄、性别、吸烟史及饮酒史的比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 生化指标

血尿酸随DN病情加重而递增（P<0.05）；MAU进展组患者HbAlc、总胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、尿酸及纤维蛋白原明显高于MAU转阴/缓解组、稳定组（P<0.05），而3组间空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白-胆固醇、尿素氮、肌酐、eGFR的比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 MAU进展与缓解/转阴的影响因素分析COX回归分析影响

MAU进展的相关风险因素，单因素COX回归分析显示收缩压（HR=0.825，P=0.015）、舒张压（HR=0.947，P=0.037）、纤维蛋白原（HR=0.897，P=0.025）、尿白蛋白定量（HR=1.005，P=0.043）是影响MAU进展的临床危险因素；单因素COX回归分析显示总胆固醇、BMI、HbAlc、ACEI/ARB使用是MAU转阴/缓解的临床影响因素，将单因素COX回归分析中P<0.10的临床指标代入多因素COX回归分析显示，DM病程、HbAlc、血尿酸、总胆固醇、ACEI/ARB使用是MAU转阴/缓解的独立影响因素，见表3。

3 讨论

近来研究报道，我国2型糖尿病住院患者中DN患病率为39.0%[3]，DN的患病率快速增长，已成为影响糖尿病患者生活质量的重要因素，识别影响DN发生、发展的因素并加以控制是目前防治DN的关键。糖尿病肾病的治疗为综合治疗，包括控制血糖、血脂和血压[4-5]。有研究显示控制HbA1c﹤7%较HbA1c﹤7.9%的患者有利于MAU的减少[4]，MAU与糖尿病患者心血管事件的死亡率密切相关[5-6]，通过多因素干预使得MAU缓解/转阴，能够有效降低糖尿病患者心血管事件的发生率。高脂血症包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）的升高，低密度脂蛋白被氧化成氧化修饰型低密度脂蛋白（ox-LDL），增加了心血管事件的风险，对糖尿病患者危害很大。2013年中国2型糖尿病防治指南推荐高风险患者的LDL-C应控制在1.8 mmol/L以下，TG应控制在1.5 mmol/L以下[7]。HDL-C 可以逆转ox-LDL和TC对心脏的损害，起到保护心、 肾的作用。Bakris GL等[8]发现，收缩压较舒张压和脉压更容易损伤肾功能。血糖、血压控制不佳、基线尿白蛋白水平及吸烟是MAU进展的独立危险因素[9-10]。该研究分析了影响MAU进展与缓解的临床因素，收缩压、舒张压、纤维蛋白原、尿白蛋白定量是影响MAU进展的临床危险因素，血尿酸、总胆固醇及ACEI/ARB使用是MAU转阴/缓解的独立影响因素。由于該研究样本量较小，可能会影响多因素COX回归分析的结果，并未得出吸烟影响MAU进展的结论。血尿酸通过损伤血管内皮、促进肾内炎性反应、增加肾小管间质的巨噬细胞浸润、激活肾素一血管紧张素系统等机制加速肾小球病变[11]。纤维蛋白原水平升高提示体内凝血功能亢进、纤溶活性下降，进而促进肾小球内微血栓形成；同时，纤维蛋白原水平升高预示着血管壁存在炎性反应[12]。高胆固醇血症，尤其是高水平的低密度脂蛋白-胆固醇是血管并发症的危险因素，下肢动脉斑块形成作为糖尿病大血管病变的表现，与DN的发生及严重程度密切相关。高血糖促进糖尿病微血管并发症的发生、发展，但该研究中3组间空腹血糖无明显差异，考虑为该研究为横断面研究，单次的空腹血糖水平受患者入院时的血糖控制情况的影响大。大量循证医学已经证实通过ACEI/ARB阻断肾素-血管紧张素系统能够延缓2型DN进展，减少尿白蛋白[13]。该研究中80%的患者接受了ACEI和（或）ARB治疗，结果显示ACEI/ARB是MAU缓解/转阴的独立影响因素。

综上所述，该研究以临床表现为MAU的2型DN患者为观察对象，发现糖尿病病程、HbAlc、血尿酸、总胆固醇及ACEI/ARB使用是MAU转阴/缓解的独立影响因素。在2型糖尿病患者的治疗过程中强调综合治疗，不但要以控制血糖为中心目标，同时控制尿酸水平、改善机体高凝状态、调节血压、血脂，纠正各种代谢紊乱，并且定期测定UAER、监测其他血管并发症，以有效防治DN的发生、发展。

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（收稿日期：2016-09-10）