混合痔日间手术100例临床观察

陈恩++方远明

[摘要] 目的 探讨日间手术模式治疗混合痔患者的临床效果。 方法 统计分析我院普外一科肛肠组2014年6月～2015年6月开展的100例混合痔日间手术患者的临床资料。 结果 本组患者中95例手术当日出院，4例术后第1天出院，1例术后第5天出院，近期治愈率为100%。患者术后随访1年，复发率为0%。 结论 日间手术模式治疗混合痔患者安全可行，其住院时间短，加快床位周转，提高床位使用率，降低医疗费用，节省医疗资源，有助于患者身心健康，值得临床进一步应用。

[关键词] 混合痔；痔上黏膜环切术；日间手术；临床观察

[中图分类号] R657.18 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）03-0037-03

Clinical observation of 100 cases of daytime surgery of mixed hemorrhoids

CHEN En FANG Yuanming

No.1 Department of General Surgery， Ganzhou Peoples Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of daytime surgery in the treatment of mixed hemorrhoids. Methods The clinical data of 100 patients receiving daytime surgery of mixed hemorrhoid in the No.1 Department of General Surgery in our hospital from June 2014 to June 2015 were analyzed statistically. Results A total of 95 patients in this group were discharged on the same day， 4 patients were discharged on the first day after surgery， and 1 patient was discharged on the fifth day after surgery. The recent cure rate was 100%. The follow-up period was 1 year after the surgery and the recurrence rate was 0%. Conclusion It is safe and feasible for the daytime surgery in the treatment of mixed hemorrhoids. Daytime surgical model is in line with biological-psychological-social medical model requirements， so that patients are able to return to the family as soon as possible and merge into the society. The model can contribute to the physical and mental health of patients. The daytime surgical model of mixed hemorrhoids， due to its short hospital stay， can speed up bed turnover， improve bed utilization， reduce medical costs， and save medical resources， which is worthy of further clinical application.

[Key words] Mixed hemmorhage； Procedure for prolapse and hemorrhoids； Daytime surgery； Clinical observation

混合痔是肛腸科中的常见病、多发病，临床表现为大便带血、滴血、射血及肛门肿痛、痔核外露等，保守治疗大都只能缓解症状，手术是目前最彻底的治疗手段。其中吻合器痔上黏膜环切术（PPH）因其恢复快、痛苦小等特点，一经引入就在我国迅速开展；主要适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔，环状混合痔和直肠内脱垂[1]。2014年日间手术年会国内专家提出了日间手术的概念：以前需要住院多日进行的手术，现在在1个工作日内完成治疗。2014年6月～2015年6月我院普外一科肛肠组将吻合器痔上黏膜环切术结合日间手术模式用于100例混合痔患者的治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组100例患者均诊断为混合痔。其中男54例，女46例。年龄22～60岁，平均41岁。病程1～20余年不等。临床表现均为：大便带血、滴血或射血，肛门肿痛，痔核外露，肛门镜下齿状线上下均可见痔黏膜隆起，痔核环行隆起并脱出肛外。纳入标准：（1）年龄在20岁～60岁之间，具有完全民事行为能力，具有良好的医患沟通配合意识，对医务人员有较强的信任感，能准确执行医嘱；（2）美国麻醉医师协会病情分级Ⅰ级、Ⅱ级患者 [Ⅰ级：患者无全身性疾病，仅有局部的病理改变；Ⅱ级：患者有轻度到中度脏器（心、肺、肝、肾和中枢神经系统）病变，但其功能代偿良好]；（3）无糖尿病、高血压、血液系统疾病等全身性疾病。排除标准：（1）合并有肛管直肠周围脓肿、会阴坏疽、肛门直肠狭窄、炎症性肠病的患者；（2）患者近期（3个月以内）有硬化剂注射和肛门直肠手术史；（3）患者有免疫低下或凝血障碍性疾病，或目前需行抗凝剂治疗。

1.2术前准备

（1）术前行血尿常规、肝肾功能、血糖、凝血功能、心电图、胸片、肛门镜等检查，结果无明显异常者预约手术。（2）发放健康教育资料，做健康宣教，告知患者手术相关事项并签字，告知患者围手术期注意事项，做好患者心理护理，避免紧张情绪，必要时可给予镇静药物。（3）术前排空大小便，不常规口服泻药清肠，便秘者可以用开塞露辅助排便，或者通便灌肠。（4）术前30 min常规给予抗生素预防性抗感染处理。（5）术前禁食、禁饮3 h。术前3 h饮用清水对大多数患者没有增加误吸或其他并发症的危险[2]。择期手术前3 h饮用400 mL富含碳水化合物的饮料（50 g糖）（目前观察是安全的）[3]。（6）手术前半小时给予氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508）50 mg静脉注入进行超前镇痛（超前镇痛是指在术前阻滞伤害性感受，进而实现术后镇痛的效果）[4]。（7）术前15 min给予静脉推注注射用尖吻蝮蛇血凝酶2单位（商品名：苏灵，国药准字：H20080633，北京康辰药业有限公司生产），用于手术预防性止血。

1.3手术方法

参见《比技术更多：任东林肛肠外科手术集》人民军医出版社出版（国际标准书号ISBN：9787509166772）。严格按照手术操作规程进行手术，术中需要注意两点：（1）在痔上距齿状线3～4 cm处使用2-0带针缝线在黏膜及黏膜下层进行荷包缝合。缝合前先作纱布拖出试验，选择合适的荷包技术：环状荷包：纱布拖出试验显示脱垂顶端<1/2 CAD者采用环状荷包，于荷包进针的对侧做一点状牵引有利于放置吻合器。降落伞荷包：纱布拖出试验显示脱垂顶端≥1/2 CAD者采用降落伞式荷包，缝合高度在脱垂的顶点，可于 2、4、6、8、10、12点，或 1、3、5、7、9、11点缝合牵引线。本组患者缝合方式未做具体统计。（2）女性患者术中需进行阴道指检或用阴道拉钩拉开，在直视下观察阴道后壁，避免阴道后壁牵入吻合器中，可以降低直肠阴道瘘发生的风险。本组患者无直肠阴道瘘并发症发生。

1.4 术后处理

术后即可进食少许清水或流质，避免口咽干燥不适，6 h后进食半流质，同时给予口服乳果糖口服液10 mL，1 d 3次，术前经常便秘者，加用石蜡油30 mL，口服，1 d 3次，通便处理，确保第1次排便时大便稀软。尽量在患者术后48 h内排便，以免宿便干结不易排出。术后8 h以后主刀医生观察患者肛门切口情况，拆除切口敷料，观察切口无明显渗血，小便排出顺畅，患者主观感觉良好，即可安排出院。

1.5 出院指导

健康宣教，嘱患者按时服药，清淡饮食，保持大便通畅，大便1～2次为宜。每次便后以1：5000高锰酸钾溶液肛门坐浴约15 min，然后在肛门创口涂摸马应龙麝香痔疮膏[5]。按卫生部规定的抗菌药物临床使用指导原则，常规预防性抗感染处理。如有肛管缝线，术后5～7 d拆除。术后常规给予曲马多缓释片50 mg，口服，1 d 2次，可以根据患者自主感觉调整剂量。嘱患者术后7～10 d，术后15～20 d分别返院复查，共复查2次，如有不适，增加复查随访次数。

2 结果

本组100例患者中95例术后感觉良好，无明显不适，手术当日办理出院；4例因肛门疼痛较剧烈，要求继续住院观察，术后第1天疼痛缓解，即办理出院；1例因术后肛门渗血较多，且患者离家3小时车程，继续住院止血对症处理，术后第5天便后无明显出血，即办理出院，近期治愈率为100%。全部患者随访1年，近期复发率为0%。本组患者中术后尿潴留30例，占30%。24例通过局部按摩足三里、三阴交、关元等穴位，下腹会阴部热敷，配合流水声音诱导患者排尿，效果不佳者配合肌内注射新斯的明，均使患者成功自行排尿。6例用上述方法无效，在严格无菌操作下行导尿术，均在术后2 d内顺利拔除，无尿路感染发生。出院后因肛门疼痛非计划再次住院治疗1例，因便血较多非计划再次入院2例。

3 讨论

本次临床结果证实，我院普外一科肛肠组将吻合器痔上黏膜環切术结合日间手术模式用于100例混合痔患者的治疗是安全可行的。日间手术模式得以顺利开展，我们认为需要注意以下几个方面：

（1）术前患者评估：筛选出适合行日间手术的患者，降低手术风险，避免不良事件发生，才能保障患者顺利康复出院[6]，每位患者我们均采取了全面的术前评估，符合标准的患者方可进入日间手术流程。

（2）健康宣教：与传统住院手术相比，日间手术流程需要非常紧凑，全面细致的围手术期健康教育可以减轻患者的心理负担[7]，提高患者的依从性和满意度。对本组患者我们给予术前，术中，术后各种注意事项口头及书面形式结合的办法进行健康教育。患者出院时详细告知其口服药物和肛门上药的方法、门诊随访时间、出院后注意事项以及主刀医生联系电话。

（3）术前准备：本组患者我们并没有像平时一样，进行术前术后禁食禁饮，没有常规行术前导泻清肠处理。而是让患者近乎平常一样的饮食排便规律。有研究表明：适度的水平衡和营养状态是影响日间手术后患者康复的重要环节[8]。

（4）麻醉方式：本组患者我们和麻醉师一起评估患者情况，均采取腰麻，具体麻药用量有个体差异。高晓秋等[9]研究发现腰麻采用0.3%的布比卡因4.2 mg足以满足痔手术的要求，且术后尿潴留发生率低。

（5）手术方法：本组患者均采取吻合器痔上黏膜环切术，部分患者加外剥内扎术，均由经验丰富的肛肠科医生操作，保证手术的顺利完成。

（6）疼痛管理：术口疼痛是所有手术患者延迟出院、出院后非计划就诊和非计划入院的最常见原因[10]。本组所有患者我们均采取多模式联合镇痛观念-联合应用不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法获取较为理想的镇痛效果，同时减少单一药物和方法可能引起的不良反应。

（7） PONV：PONV是降低患者满意度，增加住院天数的常见并发症。日间手术患者PONV发生率为20.0%～30.0%，而高危人群发生率高达70.0%～80.0%[11]。PONV多由于麻醉及镇痛药物引起，本组患者因麻醉药物剂量低，麻醉过程顺利，未出现脑脊液漏，术后常规应用长效止吐药物，成功避免了严重的PONV发生。

（8）尿潴留：尿潴留是指术后4～6 h膀胱极度充盈，但排尿困难或残余尿大于100 mL[12]。尿潴留是PPH术后患者常见的并发症，积极预防和处理术后尿潴留可以促进患者快速康复[13]，同时也是日间手术顺利出院的保障。本组患者我们采取多种方法预防和处理术后尿潴留，最大限度的降低了患者因尿潴留带来的不适感。

（9）术后出血：本组患者均术前15 min给予静脉推注注射用尖吻蝮蛇血凝酶2单位，用于手术预防性止血。韦军民等[14，15]研究表明尖吻蝮蛇血凝酶对术口出血具有良好的止血效果，可以明显缩短术口止血时间，而且研究中未发生与药物相关的不良事件，安全性研究报告表明其临床使用是安全可靠的。

（10）术后排便困难：为避免术后便秘给患者带来不适体验，本组患者术后均给予缓泻剂，剂量随患者排便情况调整。

（11）随访：本组患者均要求返院复查，同时结合电话随访，患者可以随时和医生沟通病情，得到最适当的康复指导意见。通过电话随访方式密切观察离院后的患者康复情况，及时发现康复过程中的问题，及时联系医生处理，同时收集手术质量监测数据，提高患者满意度[16]。

综上，日间手术模式的实施显著地提高了医院病床的使用率，一定程度上缓解了“看病难、住院难、手术迟”的现象，节省了医疗资源。日间手术模式是一种让患者、医院和国家均受益的医疗服务模式，是一种值得推广的手术模式。

[参考文献]

[1] 姚礼庆，钟诗芸. 吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策[J]. 中国实用外科杂志，2006，26（3）：222-224.

[2] Stuart PC. The evidence basc behind modern fasting guidelines[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesjol，2006，20（1）：457-469.

[3] Nygren J. The metabolic effects of fasting and surgery.[J]. BestPract Res Clin Anacsthcsi01，2006，20（2）：129-138.

[4] 杨海. 氟比洛芬酯用于胆囊切除术患者超前镇痛的观察[J]. 江西医药，2015，50（12）：1478-1479.

[5] 喻德洪，杨新庆，黄筵庭. 重新认识提高痔的诊治水平[J].中华外科杂志，2000，38（12）：890-891.

[6] Paulo L. Risk assessment and routines for day surgery[J]. Ambul Surg，2013，19（2）：45.

[7] Díez-lvarez E，Arrospide A，Mar J，et al. Effectiveness ofpre-operative education in reducing anxiety in surgical patients[J]. Enfermería Clínica，2012，22（1）：18-26.

[8] White PF，Kehlet H，Neal JM，et al. The role of the anesthesiologist in fast-track surgeryl：From multimodal analgesiato perioperatjve medical care[J]. Anesth AnaIg，2007， 104（1）：1380-1396.

[9] 高曉秋，马武华，王心田，等. 小剂量布比卡因腰麻在肛肠手术中的应用[J]. 广东医学，2007，23（2）：361-362.

[10] Schug SA，Chong C.Pain management after ambulatory surgery[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2009，22 （6）：738-743.

[11] Melton MS，Klein SM，Gan TJ. Management of post-discharge nausea and vomiting after ambulatory surgery[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（6）：612-619.

[12] 郭文玉. 排尿训练对预防骨科手术后患者尿潴留的效果观察[J]. 当代护士，2012，1（3）：51-52.

[13] Toyonaga T，Matsushima M，Sogawa N，et a1. Postoperative urinary retention after surgery for benign anorectal disease：Potential risk factors and strategy for prevention[J].Int JColorectal Dis，2006，21（7）：676-682.

[14] 韦军民，朱明炜，张忠涛，等. 尖吻蝮蛇血凝酶对腹部手术切口止血作用的有效性和安全性[J]. 中国新药杂志， 2007，16（14）：1126-1129.

[15] 王睿，方翼，裴斐，等. 单剂静注尖吻蝮蛇血凝酶在中国健康志愿者的药代动力学[J]. 中国临床药理学杂志，2006，22（6）：422-425.

[16] Verma R，Alladi R，Jackson I，et al. Day case and short staysurgery：2[J]. Anaesthesia，2011，66（5）：417-434.

（收稿日期：2016-10-09）