急性脑梗死病人血清肌钙蛋白-T升高的临床意义

张兰起，赵德英

急性脑梗死病人血清肌钙蛋白-T升高的临床意义

张兰起1，赵德英2

目的 探讨血清肌钙蛋白-T升高在急性脑梗死病人中的意义及其与预后的关系。方法 以血清肌钙蛋白-T 0.05 μg/mL为界，把急性脑梗死病人170例分为两组，观察90 d。对照分析不同阶段神经功能缺损评分(NIHSS)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分、简易智能量表(MMSE)评分。 结果 入院时试验组NIHSS评分较对照组高，两组认知障碍程度无明显差异。90 d后试验组NIHSS评分明显改善者较对照组少，具有统计学意义，MoCA评分、MMSE评分较对照组明显降低。 结论 急性脑梗死病人检测血清肌钙蛋白-T有重要意义，发病急性期可协助判断脑梗死病情的轻重，可作为预测日常生活能力及认知功能减退与否的重要指标。

急性脑梗死； 血清肌钙蛋白-T；认知功能障碍

在急性脑梗死病人中，经常发现心电图有异常，查血清肌钙蛋白轻度升高，随脑梗死的好转肌钙蛋白往往也有所下降。肌钙蛋白的升高在急性脑梗死病人的意义有多大？对预后有何影响？本研究试分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年1月—2015年1月首次发病住院的急性脑梗死病人170例，均经颅脑CT或MRI确诊为急性脑梗死，符合1995年第四届全国脑血管病会议修订的脑梗死诊断标准[1]，年龄小于80岁。排除标准：生命体征不稳定及临终病人；颅内感染、脑外伤、脑出血、脑肿瘤及瘤卒中等情况；近期心肌梗死、心肌炎、心衰、心脏手术后、肥厚性心肌病、主动脉夹层、脓毒血症、烧伤、肺栓塞、呼吸衰竭、慢性肾功能不全等导致肌钙蛋白T(cTnT)假阳性的以上疾病。入院后常规行神经功能缺损评分(NIHSS)。

1.2 临床资料 对入选病人，于入院24 h～48 h抽取外周静脉血，以cTnT值≤0.05 μg/L 为对照组，共选取病人102例。以cTnT值>0.05 μg/L为试验组，共68例。两组在性别、年龄、基础病及危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症)等方面无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.3 方法 入院后常规行神经功能缺损评分、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分、简易智能量表(MMSE)评分。住院期间按照2010年缺血性卒中诊治指南处理，90 d后观察采用MRS评分。0级为无症状；1级为没有明显的残疾 能够从事任何日常活动；2级为有轻微残疾，不能够从事以前所有日常活动，但能够在不需要其他人帮助的情况下照顾自己；3级为中等程度的残疾，需要别人适当的帮助才能但能够独立行走；4级为较为严重的残疾，不能够独立行走；5级为严重的残疾，长期卧床，需要长期专门人员的护理；6级为死亡。符合以下情况时认为预后较好[2]：入院时NIHSS评分<8分，90 dMRS评价为0；或者入院时NIHSS评分8 分～14分，90 d评价为0～1；或者入院时NIHSS评分>14 分，90 d评价为0～2；不符合上述情况时认为预后较差。90 d后行神经功能缺损评分、MMSE评分及MoCA评分。并对各项评分前后对比，判断预后良好或较差。

2 结 果

两组NIHSS评分，入院时试验组NIHSS评分为(6.2±1.1)分，明显高于对照组(3.4±0.8)分，两组比较有统计学意义(P<0.01)。入院时两组MMSE评分[(22.9±2.3)分vs(22.7±1.5)分]、MoCA评分[(26.5±3.2)分vs(26.8±2.8)分]比较差异无统计学意义(P>0.05)。90 d后试验组NIHSS评分明显低于对照组(用MRS评分)，试验组预后较好15例，预后较差53例，对照组预后较好67例，预后较差35例，两组比较有统计学意义(P<0.01)；90 d后两组MMSE评分(18.7±2.4)分vs(22.2±1.7)分、MoCA评分(22.1±3.7)分vs(26.6±3.5)分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 血清肌钙蛋白-T升高与急性脑梗死病人预后的关系 血清肌钙蛋白-T作为早期诊断急性心肌梗死的指标，由于其出现时间早，持续时间长，敏感性高，在临床工作中广泛应用；另外，它的升高往往还可以判定无明显临床表现的微小心肌损害，并可作为回顾诊断和动态诊断指标[3]。血清肌钙蛋白-T升高除了见于急性心肌梗死，还见于①心脏相关疾病，如：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后，急性或慢性充血性心力衰竭，主动脉夹层，扩张型心肌病，快速性心律失常，心尖球形综合征，心脏炎症性疾病(心肌炎、风湿性心脏病、心内膜炎、心包炎)。②肺栓塞。③急性神经系统疾病(脑梗死或蛛网膜下腔出血)。④终末期肾病。⑤感染性休克。⑥热射病等[4]。

有研究表明[5]：在急性脑梗死病人中，有10.5%的病人出现不同程度的血清肌钙蛋白T升高，提示急性脑梗死后易合并各种原因引起的心肌损害。脑卒中可继发脑心综合征，出现血清肌钙蛋白的升高[6]。国外研究报道，10%～20%的急性脑梗死病人血清cTnT水平升高[7-8]。本研究中，血清肌钙蛋白T明显升高的病人预后差，这与Jensen等[9]的报道相近，提示血清肌钙蛋白T的升高可能说明了潜在的心肌损伤，并影响着病人的预后。

急性脑梗死病人血清肌钙蛋白T升高的可能机制有：①脑心综合征学说，大脑岛叶联系下丘脑控制交感和副交感神经系统来调节心脏活动，当岛叶因缺血受损时，血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高，交感和副交感神经系统平衡失调引发脑心综合征[10]。 岛叶是控制交感神经和副交感神经介导的心血管调节最重要的皮层区域，岛叶病变会导致心血管功能紊乱[11]。②投射纤维与联合纤维分泌儿茶酚胺增加，在心肌聚集，使心肌受损缺血。③Christensen等[12]研究发现，血清cTnI水平与皮质醇浓度相关，皮质醇浓度升高使得心血管系统对儿茶酚胺反应性增加，去甲肾上腺素收缩动脉增强，导致冠脉痉挛；急性脑梗死病人TNF-α等炎症因子水平与血清cTnI正相关，脑卒中介导的炎症反应参与了肌钙蛋白水平的升高。

急性脑梗死病人中，大面积脑梗死或病变累及脑干、下丘脑等重要核团和岛叶时易出现心肌损伤、血清肌钙蛋白-T升高。脑干是生命中枢维持心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能；下丘脑是大脑皮质下调节内脏活动的高级中枢，为内分泌系统和神经系统的中心，调节着体温、摄食、水平衡、血糖和内分泌腺活动等重要的生理功能；岛叶是控制交感和副交感神经介导的心血管调节最重要的皮质区域。脑干、下丘脑和岛叶损伤易累及呼吸、心跳、体温等生命中枢，病情较重。故血清肌钙蛋白-T水平升高的急性脑梗死病人病情更严重，预后较差[13]。

大多数该领域的研究均证实，在中风病人，肌钙蛋白T升高是死亡的独立预测因子，也是中风严重性的一个替代指标。报道肌钙蛋白I水平升高的脑梗死病人住院死亡率均明显高于肌钙蛋白I水平正常的病人。

3.2 血清肌钙蛋白T升高与急性脑梗死病人认知功能障碍的关系 急性脑梗死病人，除了面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、等神经功能缺损外，在发病后的一段时间(3个月或更长时间)内，经过随访，发现有一部分病人逐渐出现认知功能障碍。

血清肌钙蛋白T不仅能及早的反映脑心综合征，可预测认知功能减退和痴呆风险：有研究对9 472例老年人人均随访13年，比较分析表明，高敏肌钙蛋白T升高幅度越高，远期新发痴呆住院风险相应逐渐明显升高，尤以总体痴呆和血管性痴呆住院风险升高明显，但阿尔茨海默病新发风险并未明显升高。提示即使是亚临床心肌损害亦与认知功能减退和痴呆风险增加有关。

血清肌钙蛋白T升高与急性脑梗死病人认知功能障碍的关系可能原因：①心脑血管有共同的血管病变基础-动脉粥样硬化；肌钙蛋白升高提示心肌损伤而病变，冠状动脉病变可能大，往往提示全身血管动脉硬化，及脑血管闭塞，即可发为脑梗死。多种形式的脑卒中可以引起认知功能的障碍。常见的卒中形式有：多发性的皮层梗死，无症状脑梗死，重要功能区脑梗死，多发性皮层下梗死，小血管病相关的白质病变和腔隙性脑梗死。最多见原因是多发皮层梗死，重要部位梗死，以及小血管病引起弥散病变。可导致认知功能障碍及血管性痴呆。②在解剖结构上，岛叶梗死病人常有血清肌钙蛋白升高，而岛叶属于边缘系统，边缘系统参与记忆过程，岛叶梗死，也可能影响到 记忆过程。

在脑梗死急性期，检测血清肌钙蛋白T，有助于更准确判断病情，在急性期区分脑心综合征和急性心肌梗死，并能对发生认知功能减退提前预见，及早干预，具有重要的临床价值。

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(本文编辑王雅洁)

1.山东省潍坊市中医院(山东潍坊 261041)，E-mail：doctor_zhanglq@126.com； 2.山东省沂水县姚店子医院

引用信息：张兰起，赵德英.急性脑梗死病人血清肌钙蛋白-T升高的临床意义[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(6)：740-742.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.06.033

1672-1349(2017)06-0740-03

2016-05-11)