血透患者深静脉置管不同封管方法对导管相关性感染发生的影响

朱惠娟

（景德镇市第二人民医院，江西景德镇333000）

血透患者深静脉置管不同封管方法对导管相关性感染发生的影响

朱惠娟

（景德镇市第二人民医院，江西景德镇333000）

目的评价抗生素联合肝素封管对中心静脉导管相关性感染是否有预防作用。方法选择28例长期深静脉留置导管的血液透析患者，随机分成实验组和对照组，其中实验组14例，使用肝素加抗生素封管，对照组14例，使用单纯肝素封管。结果对照组有6例患者发生导管相关性感染，并住院治疗，实验组仅1例发生，经比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论抗生素联合肝素封管可对中心静脉导管相关性感染有预防作用，值得临床推广。

抗生素；肝素；封管；感染；深静脉；留置导管；血液透析

建立和维持一个有足够功能的血管通路是保证透析顺利和充分性关键，因而被所有透析工作者和患者称为“生命线”。其中慢性血管通路要求长期具有足够的血流量（＞400 mL/min）以保证透析疗效、生活质量和长期存活。据美国统计，在开始透析的头2年中，因血管通路并发症而入院治疗的比例高达72%，且耗资巨大，保守估计约达1.5亿美元/年。另外，血管通路问题也可导致患者焦虑、不适、疼痛及透析不充分等。因此，如何建立和维护一个有足够功能的血管通路是肾内科和透析工作者必须经常面对的复杂挑战。国内外多提倡自体动静脉内瘘作为血透患者的第一选择。但随着透析技术的普及和提高，老年肾功能衰竭、糖尿病肾病、高血压动脉硬化、继发性甲旁亢血管钙化等透析患者比例增高，患者自身血管尤其是静脉纤细、耗竭、难以建瘘的情况也日益增多。因此带涤纶套管的长期导管因其具有简便、快捷、痛苦及破坏性小、血流量大(250 mL/min)等优点，已被越来越多的患者广泛应用。但长期导管在使用过程中也面临着血栓形成、感染等并发症，其中导管相关性感染是最常见及最主要的并发症[1]。有研究表明，抗生素联合肝素封管对预防导管相关性感染有确切效果[2]。因此，我们在日常血液透析工作中开展了抗生素合并肝素封管对于导管内感染发生几率影响的研究，对比分析采用抗生素合并肝素封管对预防导管内感染的发生是否有效，给广大透析患者带来一份新的希望。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究中所选取2013年5月～2014年6月在我院血透中心行血液透析治疗的长期深静脉置管患者28例，随机分为实验组（抗生素组）14例及对照组（肝素组）14例。实验组男6例，女8例，平均年龄（59.6±3.8）岁，其中原发病为高血压肾病9例，慢性肾炎2例，糖尿病肾病3例。对照组患者，男8例，女6例，平均年龄（60.6±4.1）岁，其中原发病为高血压肾病6例，慢性肾炎3例，糖尿病肾病5例。两组患者平时血糖均控制在正常范围内。性别、年龄、病种、透析时间、置管部位等情况比较，差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 导管连接方法所有操作均严格遵循无菌操作原则。每次治疗前，密切观察隧道口周围有无红肿或脓性分泌物，铺消毒治疗巾，戴一次性无菌手套，取下肝素帽，用安尔碘消毒中心静脉置管的动静脉接头，取一次性注射器，抽出导管内保留的封管液及可能形成的凝血块约5 mL，并弃去，连接血液透析管路开始透析治疗，透析管路与动静脉接头处予消毒治疗巾覆盖，治疗过程中密切观察有无松动、渗血等情况。透析结束后，打开消毒治疗巾，戴一次性无菌手套，消毒透析管路及动静脉接头处，取下透析管路，再次消毒动静脉接头处，先用20 mL生理盐水冲洗管腔内血液，再用封管液封管，再次消毒动静脉脉接头处，更换无菌肝素帽，导管头处用无菌辅料包裹并固定。

1.2.2 封管液的配置实验组使用肝素加头孢曲松钠的混合液，肝素浓度为15 mg/mL，抗生素浓度为50 mg/mL对照组使用肝素溶液，浓度为15 mg/mL。剂量根据导管容量而定。

1.2.3 导管相关性感染的诊断标准[3]（1）患者在透析期间出现畏冷、寒战、发热等症状，且不能用其他原因解释。（2）导管血培养阳性。（3）置管局部皮肤红、肿、脓性分泌物。以上三点具备一点即可诊断。

1.3 统计学方法所有资料均采用SPSS11.5统计软件进行结果分析，计数数据两组间比较用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组14例患者仅1例（7.1%）发生感染。对照组14例患者有6例（42.9%）发生感染，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

感染是血透患者十分常见的并发症，也是导致血透患者死亡的主要诱因之一，根据相关临床资料显示，血透患者出现菌血症等主要就是因为患者的血管通路受到感染，绝大多数是患者静脉留置导管的感染。导管腔内生物被膜的生成，以及相关微生物的定植是患者导管感染的重要发病机制。患者的主要临床表现为在接受血透过程中发热、打寒战等，还会导致患者机体其它部位出现继发性感染。导管相关性感染发病主要是细菌经置管部位、导管接头侵入，污染液体的直接输入或远处感染血液传播。了解了导管相关性感染的发病机制，就可以有针对性的实施预防措施。若要切实降低血透患者静脉置管感染的发生几率，封管液的选择及封管液正确使用极为重要。有研究表明，采用头孢唑林等抗生素加肝素混合封管对预防导管相关感染有良好效果[4]。Rackoff[5]使用万古霉素加抗生素封管却没有预防效果。从理论上分析，抗生素封管由于留在管腔内形成有效的局部药物浓度，对于抑制病原生长有一定作用。尽管导管腔内游离抗生素浓度进行性下降，但由于抗生素黏附于管腔内表面，故而，即使管腔内游离抗生素浓度很低，也能72小时维持有效的杀菌浓度，故肝素加抗生素联合封管可用于每周2次到3次规律性透析患者。本研究实验组导管相关性感染的发病率和对照组比较，差异有统计学意义，表明肝素加头孢曲松封管也可以预防和降低导管相关性感染发生几率。

另一方面，严格、规范的无菌操作也是降低感染发生几率的重要保证。所有的操作均在严格的无菌原则下按操作流程执行，加强患者皮肤及导管的消毒，尤其加强医护人员的手消毒。同时加强透析室环境的清洁与消毒也很重要：对透析室空气定期消毒，上下机操作时避免人员走动；家属不得进入，患者及外来医护人员必须换鞋或戴鞋套方可进入；每次透析结束后均更换床单位，前一班透析结束后清场，消毒液拖地，空气消毒，开窗换气后再开始下一班透析。

而加强对血透患者的教育、提高患者的自我护理能力也显得日益重要。由于大部分带管患者每周仅接受8～12小时透析治疗，其余时间均在家庭和社会中度过，所以指导患者学会导管的自我护理对于预防导管相关性感染非常重要。指导患者保持置管处敷料及周围皮肤的清洁干燥，勿用手抓饶导管周围皮肤，保持口腔和鼻腔卫生，加强营养，增加机体抵抗力等。鼓励和指导患者正确的进行自我清洁，在伤口拆线后可开始淋浴，淋浴前将导管头用纱布和保鲜膜密封，皮肤出口处用纱布或3M胶布覆盖，淋浴结束后用消毒液消毒，更换导管头和皮肤出口处敷料即可[6]。

综上所述，此次研究表明，抗生素联合肝素封管是预防导管相关性感染的重要措施之一。同时完善各项规章制度，严格无菌操作，加强护理，提高护理质量也是减少导管相关性感染的关键措施。

[1]张萍，袁静，陈江华，等.111例长期深静脉留置透析导管患者相关并发症的分析[J].中华内科杂志，2004,43（3）：198-200.

[2]辛霞，常秀侠，李春梅，等.庆大霉素-肝素混合液封管对预防血透CVCS感染的观察[J].护士进修杂志，2005,20（9）：855-857.

[3]Mermel LA,Farr BM,Sherertz RJ,et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections.Infect Control Hosp Epidemiol,2001,22(4)：222-242.

[4]刘仕艳，汤颖，李荣英，等.抗生素封管预防血透患者临时中心静脉留置导管相关感染的研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29(9)：1112.

[5]Rackoff WR.A randomized，controlled trial of the efficacy of a heparin and vancomycin[J].J Pediatr，1995（127）：147-151.

[6]游怀舟，丁峰，薛骏，等.临时性血液透析中心静脉留置导管的感染并发症分析[J].中国抗感染化疗杂志，2005,5（5）：266-269.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.088