主动脉弓上多支复杂血管病变的介入治疗

卢贤贵，张桂运

（1.江苏省宿迁市第一人民医院神经外科，江苏宿迁223800；2.上海市第一人民医院，上海200080）

主动脉弓上多支复杂血管病变的介入治疗

卢贤贵1，张桂运2

（1.江苏省宿迁市第一人民医院神经外科，江苏宿迁223800；2.上海市第一人民医院，上海200080）

心脏外科；主动脉弓；多支复杂血管病变；介入治疗

1 资料与方法

患者男，56岁，因“头晕、头胀伴双下肢无力2月余”入院。现病史：2月前患者自觉头晕、头胀伴双下肢无力，无耳鸣，无视物旋转，无恶心呕吐。双下肢无力自觉左侧稍重，无行走拖步。外院头颅CT检查提示右侧基底节区腔隙性脑梗死，给予扩张血管、抗血小板聚集等治疗后自觉双下肢无力稍有好转，头晕、头胀较前无明显变化，头胀以右侧头部为著。1月前患者于外院行颅外脑血管超声、头颅及颈部CTA检查，提示双侧颈内动脉硬化伴斑块形成、双侧颈内动脉起始部及双侧颈总动脉狭窄，双侧锁骨下动脉盗血。

入院查体：一般情况：体温36.4℃，脉搏68次/min，呼吸频率20次/min，右上肢血压116/84 mmHg，左上肢测不出。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神智清，精神可，查体合作。全身皮肤淋巴结未及明显肿大；心肺及腹部未及明显异常；四肢关节、肌肉及神经反射等正常。专科情况：神志清，双瞳等大等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，左侧上肢无脉，右上肢脉弱，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征（-）。

全脑血管造影检查结果：（1）主动脉弓造影见左侧锁骨下动脉近端闭塞，右侧锁骨下动脉近端狭窄，左侧椎动脉血流逆向，双侧颈总动脉显影；（2）双侧颈总动脉造影见双侧颈内动脉起始部斑块形成，右侧狭窄＞60%，左侧颈内动脉起始部可见溃疡斑块形成，狭窄＞50%，颅内动脉显影，内膜欠光滑，右侧颈内动脉岩骨段狭窄约45%；（3）左侧锁骨下动脉造影见左侧锁骨下动脉近端闭塞；右侧头臂干造影见右侧锁骨下动脉近端重度狭窄、狭窄＞90%，椎动脉充盈差。结论：左侧锁骨下动脉近端闭塞；右侧锁骨下动脉近端重度狭窄；双侧颈内动脉斑块形成，重度狭窄，左侧颈内动脉溃疡斑块；右侧颈内动脉岩骨段中度狭窄；左侧锁骨下动脉盗血。

MRI诊断结果：两侧大脑半球、小脑及脑干形态正常，两侧基底节区、半卵圆区见小斑片、小片状异常信号影，T1W1呈低信号，T2W1呈高信号，DWI呈等低信号。诸脑沟、脑裂及脑室、脑池形态位置均正常。中线结构居中。两侧筛窦黏膜增厚，鼻中隔略偏曲。

根据上述临床表现、体征及影像学资料，拟采用分期手术优先处理上述血管狭窄及闭塞。一期手术：左侧颈总动脉狭窄球囊扩张+支架植入术、右侧锁骨下动脉狭窄球囊扩张+支架植入。手术过程：（1）患者全麻后，常规消毒铺巾，取右侧股动脉以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘，在路径图下将引导导管置于左侧颈总动脉，将保护伞置于左侧颈内动脉岩骨段近端并成功释放，沿保护伞导丝将6～8 mm×40 Vmm锥形支架置于左侧颈内动脉及颈总动脉，定位满意后释放，造影见支架贴壁良好，斑块覆盖满意，遂结束手术。（2）随后将导引导管置于右侧头臂干，在路径图下将7 mm×19 mm球囊扩张式支架置于锁骨下动脉，定位满意后以10～11 atm压力扩张球囊，造影见狭窄消除，锁骨下动脉、左侧颈总动脉、右侧椎动脉通畅，遂结束手术，术后头晕症状明显好转。

二期手术，在全麻下行联合术式：（1）右侧颈总动脉狭窄球囊扩张术+支架植入术；（2）左锁骨下动脉闭塞球囊扩张术+支架植入术。手术过程：患者全麻后，取平卧位，常规消毒铺巾。取右侧股动脉穿刺点，2%利多卡因局麻后以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘，将导引导管置于右侧头臂干，在路径图下降保护伞微导丝通过右侧颈动脉狭窄处，置入岩骨段近端，定位满意后释放保护伞。将6 mm×20 mm球囊置于狭窄处，以8 atm压力扩张满意后，将6～8 mm×40 mm锥形支架置于右侧颈动脉，定位满意后释放。造影见支架贴壁满意，残余狭窄小于10%，造影见颅内动脉充盈明显改善。随后将导引导管置于左侧锁骨下，沿导引导管置入8 mm×60 mm球囊，经过球囊置入0.035英寸超硬导丝，反复调整导丝，逐渐穿越狭窄处锁骨下动脉，将导丝置于左侧锁骨下动脉远端至腋动脉，以10 atm压力扩张球囊，见狭窄扩张满意，更换微导丝，沿微导丝将9 mm×10 mm自膨式支架置入左侧锁骨下动脉，定位满意后释放，造影见锁骨下动脉狭窄消失，椎动脉显影良好，左侧颈总动脉造影见支架在位良好、通畅，无狭窄。遂结束手术，术后麻醉复苏后患者神清，安返神经外科ICU。术后积极观察患者双上肢末梢血运及感觉，有无神经系统异常体征及临床表现，及时复查头颅CT了解颅内情况。右下肢制动24 h，观察右侧足背动脉搏动。

术后患者一般情况好，精神、睡眠、饮食可，无头晕头痛、恶心呕吐等不适。查体：神清，对答切题定位准确，颅神经（-），病理征（-），脑膜刺激征（-），双桡动脉搏动有力，血压恢复至140/90 mmHg左右，两侧上肢血压结果差异不明显。

2 讨论

锁骨下动脉狭窄合并颈动脉狭窄的支架置入，最好的路径是经股动脉置入，其优势在于穿刺方便、并发症发生率低，且可置入8F或以上的导引导管[1]。但仍有一定不足，如患者锁骨下动脉闭塞或重度狭窄，导丝可能难以穿过血管[2]。若闭塞段位于锁骨下动脉开口处，导引导管难以保持在近端锁骨下动脉开口处时，导丝开通病变血管后，仍难以得到有效支撑，此时血管再通较困难，支架置入成功率较低。经肱动脉入路也是可考虑的方案，该方案能为导丝提供足够的支撑力和方向性，但也有显著的缺点，如当锁骨下动脉闭塞或重度狭窄时，肱动脉搏动弱，难以穿刺，同时肱动脉较细，容易出现穿刺并发症[3]。综合考虑本研究患者病情，首先选择经股动脉置入是较可靠的方案，同时肱动脉入路亦为备选方案。

主动脉弓上动脉硬化及狭窄与缺血性脑血管病关系密切[4]，而本研究患者还具备血脂高的特点，这可能导致动脉不稳定性斑块[5]，与单纯动脉粥样硬化导致的管腔狭窄相比，不稳定性斑块与缺血性脑血管事件的关系更密切，这是因为不稳定性斑块更易在血流冲击下破裂出血，导致血栓或脱落栓子局部形成，提升患者恶性脑血管病风险[6-7]，正因如此，患者治疗方案的选择更为困难，常规药物治疗或者手术均提升斑块破裂风险，单纯行球囊扩张可能导致再狭窄，国内报道显示支架置入能显著提升患者中远期疗效[8]，但考虑到球囊扩张或支架置入过程中容易导致斑块脱落，本研究患者利用保护伞完成支架置入，有助于减少栓塞事件。鉴于此，我们选择在保护伞保护下进行球囊扩张+支架植入术处理病变血管。

但该患者全身多发血管狭窄及闭塞，这导致单纯一期手术可能难以达到预期目标：一方面一期手术同时开通多支动脉，患者持续处于手术应激条件下，可能增加手术风险；另一方面，多支动脉同时开通可导致脑灌注压迅速上升，有正常灌注压突破的潜在风险。基于此，一期手术重点解决左侧颈内溃疡斑块及右侧锁骨下狭窄，目的是逐步开放脑血管血流，减少血栓栓塞事件，为二期闭塞开放手术创造有利条件。术后患者一直接受门诊、电话及血管彩超随访，双桡动脉搏动良好，无双上肢麻木等症状。

总之，主动脉弓上多支复杂血管疾病患者，既可以考虑股动脉入路，也可考虑肱动脉入路，入路选择应该个体化，而在保护伞装置保护下完成球囊扩张+支架置入是可靠的治疗方案，减少了栓塞事件的发生率。对于一期手术无法有效开通所有狭窄或闭塞动脉的患者，可考虑开展二期手术，有利于规避风险、取得理想效果。

[1]金旻,杜彬,康伟民,等.锁骨下动脉狭窄和闭塞病变的支架成形治疗[J].介入放射学杂志,2013,22(8)：634-637.

[2]王冕,常光其,王深明,等.升主动脉-颈动脉旁路联合腔内修复术治疗主动脉弓部病变[J].中华外科杂志,2015,53(2)：140-144.

[3]刘新林,刘军翔,梁国庆,等.经桡动脉与经股动脉途径冠状动脉旋磨治疗不稳定型心绞痛的疗效对比研究[J].中国全科医学,2013,16(8)：873-875.

[4]杨森,魏民新.股动脉和(或)肱动脉入路腔内治疗锁骨下动脉盗血综合征临床观察[J].山东医药,2014,54(11)：65-67.

[5]王克勤,张望德,原标,等.锁骨下动脉局限性阻塞的腔内治疗[J].中华普通外科杂志,2015,30(7)：516-519.

[6]苏凡凡,刘辉,王利萍,等.血管内支架成形术治疗锁骨下动脉狭窄性疾病55例临床观察[J].临床军医杂志,2012,40(3)：706-707.

[7]李军荣,李圣华,沈鑫,等.经皮股动脉穿刺支架植入术治疗锁骨下动脉盗血综合征失败分析[J].实用临床医药杂志,2014, 18(24)：57-58.

[8]郭曦,李彭,刘光锐,等.比较经桡动脉或经股动脉途径行支架成形术治疗症状性椎动脉起始部狭窄的初步研究[J].中国临床神经科学,2013,21(5)：557-561.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.046

张桂运，E-mail：zhangguiyun876@sina.com