经皮肾镜碎石取石术后并发感染的防治体会

吴石萍，赖炳旺，王小勇，叶正辉，周 航，邓海文，何 林，简月晃，谢 明

（萍乡市第三人民医院泌尿外科，江西萍乡337000）

经皮肾镜碎石取石术后并发感染的防治体会

吴石萍，赖炳旺，王小勇，叶正辉，周 航，邓海文，何 林，简月晃，谢 明

（萍乡市第三人民医院泌尿外科，江西萍乡337000）

目的探讨经皮肾镜碎石取石术后并发感染的预防和治疗。方法回顾392例PCNL患者的临床资料，对其中发生术后感染的病例进行总结分析。结果术后出现发热体温＞38℃者78例，可诊断全身炎症反应综合征者(SIRS)56例，其中可诊断为尿脓毒血症27例，出现感染性休克1例，所有患者均治愈。结论术后感染虽是PCNL较为常见的并发症，但通过控制术前尿路感染、把握好术中的一些细节、重视肾盂尿及结石细菌培养、术后严密观察病情及早期发现并积极治疗感染等环节可有效治疗防控PCNL术后感染。

经皮肾镜；感染；防治

经皮肾镜碎石取石术(PLNL)目前已经成为治疗上尿路较大结石、多发结石、下盏结石的主要手段之一[1]。与传统的开放手术相比，它具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。然而，感染、出血等仍是PCNL常见的并发症。有文献报道，即使术前无尿路感染，行PCNL术后的感染发生率仍高达25%[2]。PCNL术后感染严重者可表现为脓毒血症，甚至可导致感染性休克，故如何早期预防和及时治疗PCNL术后感染是泌尿外科医师必须重视的问题。现将本院2013年12月～2016年2月行的392例PCNL患者术后感染的情况进行回顾分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组392例患者，男178例，女214例，年龄21～79岁，平均年龄46岁。输尿管上段结石68例，肾单发结石（包括肾盂结石）147例，肾多发结石165例，肾铸型结石12例，左侧结石183例，右侧结石209例。术前尿常规检查白细胞≥1+者303例，尿培养阳性者78例，术前有感染发热者32例。各患者经B超、尿路平片、静脉尿路造影、CT等检查诊断结石。

1.2 方法所有患者术前均使用抗生素。尿白细胞阴性者术前第1天使用抗生素治疗；尿白细胞阳性（包括尿培养阳性）者视情况使用抗生素1～3 d；有感染发热者术前尽量控制感染再行手术，但对肾功能受损、孤立肾、保守抗感染治疗效果欠佳者及早手术干预；所有患者术前30 min常规使用抗生素一次。手术采用腰硬联合麻醉或全麻，患者常规取俯卧位，患侧留置输尿管导管，根据B超或CT定位穿刺，采用16 F-24 F皮肾工作通道，用EMS气压弹道碎石或EMS超声碎石取石，术中视情况使用地塞米松及呋塞米，术毕留置输尿管内支架管及肾造瘘管，留置导尿。

2 结果

392例患者行单通道碎石取石383例，9例行双通道取石；16F通道5例,18F通道321例，22F通道47例，24F通道19例；二期取石28例；手术时间31～158 min，平均68 min。

术中发现患侧肾积脓23例，术后出现发热体温＞38℃者78例，可诊断全身炎症反应综合征者(SIRS)56例，其中可诊断为尿脓毒血症27例，出现感染性休克1例。所有术后感染患者均治愈。

3 讨论

经皮肾镜碎石取石术创伤小、恢复快，是治疗上尿路结石的主要方法之一。术后感染是PCNL较为常见的并发症，如出现严重的脓毒血症或感染性休克临床上处理非常棘手，故如何预防、早期诊断、及时处置术后感染是临床上应该重视的问题。

有文献报道，PCNL术后发热者可达25%～30%，术后出现感染性休克约0.2%～0.6%，原因与术前发热、结石性质（是否感染性结石）、尿路感染、术前使用抗生素、手术时间、术中肾盂内压等因素有关[3-4]。本组病例出现术后发热（体温＞38℃）者78例（19.8%），较前述报道的比例稍低。其中术前有感染发热者术后继续出现发热16例，铸型结石术后发热10例，多发结石术后发热16例，手术时间超2小时者出现发热27例，肾积脓患者术后发热17例，术前尿白细胞阳性及尿培养阳性术后出现发热者52例，术中术后并发出血者术后发热10例。达到SIRS诊断标准的有56例，其中达到脓毒血症的有27例，出现感染性休克1例（0.25%）。

从本组数据分析，我们认为PCNL术后并发感染与术前患者感染发热、结石是否为感染性结石、结石容量负荷较大、手术时间长等存在明显相关性，与文献[3-4]报道基本相符合。术中术后出血也可能为术后发热因素之一，明显出血时我们一般会夹毕肾造瘘管让其形成血块，增加肾盂内压力来止血，但血块对本身存在感染的患者来说给细菌的生长提供了良好的培养基，且血块在机化溶解时可堵塞输尿管或肾造瘘管导致引流不畅。肾盂内灌洗压力过高也是术后感染因素之一，肾盂内压力过高可导致肾小血管及淋巴管开放，引起大量细菌和毒素进入血液而并发感染。有学者研究报道认为PCNL术后发热的发生率与肾盂内压力是否大于35 mmHg无明显相关，与肾盂内高压力持续时间成正比，短暂性的肾盂内压增高与术后发热发生率的高低无明显相关性[5]。但好多医院无法监测肾盂内压力，也就无法计算肾盂内高压力持续时间。本组出现的1例感染性休克病例，便是一肾积脓患者由于灌注压力过大，灌洗液进多出少，患者很快便出现寒战高热，进而出现心率及血压变化，而出现休克。因此，我们认为对一些本身存在肾内感染的患者，术中肾盂内高压一定要尽量避免，以免引起严重并发症。

我们认为PCNL术前抗生素的使用对术后感染的预防有着重要作用。叶海云等曾研究报道有82.9%的患者术前可诊断为尿路感染，且多数为复杂性感染，术后感染发生率高，认为术前使用抗生素有其必要性[6]。目前还有多项研究也支持术前使用抗生素治疗[7-9]。本组患者术前全部使用了抗生素治疗，尿白细胞阴性者术前第一天使用抗生素治疗，因为有的患者输尿管完全梗阻尿白细胞检查可能呈阴性，但感染确实存在，本组数据便有5例患者术前感染发热，但尿白细胞检查阴性，还有2例患者术前无明显症状且尿白细胞检查阴性，但术中发现肾积脓。尿白细胞阳性（包括尿培养阳性）者视情况根据经验或药敏结果术前使用抗生素1-3 d。有报道认为术前未有效控制尿路感染是引起PCNL术后发热甚至全身炎症反应综合最重要的因素[10]，故对有感染发热者术前尽量控制感染再行手术，但对肾功能不全、孤立肾及数天保守抗感染治疗效果欠佳者，我们及早手术干预。

术中的一些细节问题也同样影响着术后感染。皮肾通道大小的选择可以根据术中的具体情况适当作出调整，通道要与使用的镜体大小相适应，要有利于取石，有利于灌洗液的流出，要防止灌洗液进多出少而引起肾盂内高压。穿刺扩张皮肾通道时要本着宁浅勿深的原则，因为穿刺扩张贯通肾集合系统可导致尿液或灌洗液外渗而可能出现发热感染。对多发肾结石及铸型结石要控制好手术时间，结石大，手术时间长，肾脏粘膜损伤概率大，灌洗液的吸收也随之增多，碎石过程中释放的细菌及毒素也更易进入血液引起发热感染，对这类患者必要时留待二期手术。灌洗液的流速及压力要控制好，尽量保持肾盂内低压状态。对肾积脓患者建议造瘘后行二期手术，经验丰富者可充分引流脓液后小心处理结石，但一定要控制好手术时间及肾盂内压，术中和麻醉医师一起严密观察病情变化。通道建成后可适当使用利尿剂，可抑制肾小管重吸收，减少了术中灌洗致肾盂内高压而引起的细菌、细菌毒素反流和吸收，从而有效降低上尿路结石腔内碎石术后感染的发生率[11]；还可考虑静注地塞米松5～10 mg，预防菌血症带来的高热。输尿管支架管及肾造瘘管一定要放置在理想位置，保持通畅，如引流不畅可引起术后发热。

还要重视肾盂尿及结石的细菌培养的作用。术中输尿管内置管越过结石或经皮肾穿刺成功后便立即取肾盂尿做培养，我们发现有部分患者术前尿培养阴性，但术中肾盂尿培养阳性。有学者研究分析认为术后感染发生主要与结石中存在的细菌相关，认为结石细菌培养对于明确病原体、指导和调整术后治疗方案非常重要，应作为常规检查[12]。我们现也在开展结石细菌培养这方面的工作。

感染发生后我们严密观察病情，保持肾造瘘管及导尿管通畅，反复取尿培养及血培养，合理使用抗生素，发生感染性休克后充分补呈血容量，根据药敏结果选用高级别抗生素，并酌情使用激素治疗，结果所有患者均治愈。

术后感染虽是PCNL较为常见的并发症，但通过术前合理使用抗生素，尽量控制术前尿路感染，术中注意把握好手术时间、保持肾盂内低压、尽量避免肾粘膜及集合系统的损伤，术后保持各种管道通畅等环节可以有效减少术后感染的发生。重视肾盂尿及结石细菌培养在术后感染治疗的中的作用，术后严密观察病情，早期发现感染，并采取积极治疗等可有效治疗PCNL术后感染。

[1]TURK C,KNOLLT,PETRIK A，et al.Guidelines on urolithiasis.Chapter 6.4：selection of procedure for active removal of kidney stones[M].Presented at Vienna,Austria：26th European Association of Urology Congress, 2011：18-22.

[2]Grabe M.Controversies in antibiotic prophylaxis in urology[J].Int J Antimicrob Agents,2004,23(Suppl 1)：S17-23.

[3]Troxel SA,Low RK.Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever[J].J Urol,2002,168(4)：1348-1351.

[4]Guohua Z,Wen Z,Xun L,et al.The influence of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy on renal pelvic pressure in vivo[J].Surg Laparose Endosc Percutan Tech,2007,17(4)：307-310.

[5]黄韬，吕磊，王勇军，等.超声引导下经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化与术后发热的关系[J].临床泌尿外科杂志，2013,28（2）：101-103.

[6]叶海云，许清泉，黄晓波，等.经皮肾镜取石术围手术期抗生素应用情况调查[J].北京大学学报（医学版），2015,47（4）：718-719.

[7]孔祥波，张赟，张茁，等.经皮肾镜取石术后并发重症感染的相关因素分析及防治策略[J].中国医科大学学报，2011,40（9）：807-809.

[8]WoIF JS Jr,Bennett CJ,Dmochowski RR,et al.Best practice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis[J].J Urol,2008,179(4)：1379-1390.

[9]杨明根，郑周达，许振强，等.抗生素对经皮肾取石术后感染并发症预防效果的meta分析[J].中华外科杂志，2013,51（10）：922-927.

[10]康永明，秦友刚，何俊，等.经皮肾镜取石术后发热原因及治疗分析[J/CD].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2014,8（2）：208-210.

[11]薛蔚，陈奇，平萍，等.术中应用利尿剂预防上尿路腔内碎石术后感染的临床研究[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（7）：519-521.

[12]魏世平，李辉明，陶维雄，等.经皮肾镜碎石术后并发全身炎症反应综合征的危险因素分析[J].中国内镜杂志，2015,21（8）：878-880.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.058