低危、高危胸腺瘤和胸腺癌的CT表现及诊断价值

2017-04-13江德胜邓克学张晓云韦炜江

中国医学计算机成像杂志 2017年1期

关键词：危组胸腺心包

江德胜邓克学张晓云韦炜江帆

李君君1袁家长2李丹1许实成1

低危、高危胸腺瘤和胸腺癌的CT表现及诊断价值

江德胜1邓克学1张晓云2韦炜1江帆1

李君君1袁家长2李丹1许实成1

目的：评价低危、高危胸腺瘤及胸腺癌CT特征，为术前诊断及预后评价提供依据。方法：回顾分析经手术及病理证实的59例低危、高危胸腺瘤及胸腺癌的CT表现，并比较各组病灶差异。结果：胸腺癌较低危胸腺瘤更常见坏死及囊变、不规则、分叶、灌注式生长及肺侵犯。胸腺癌较低危胸腺瘤及高危胸腺瘤更常表现为不均匀强化、边缘毛糙不清、更长径、心包侵犯、大血管侵犯、心包积液、淋巴结肿大及患者年龄更大；更少见表现为类圆形的形态。低危胸腺瘤较高危胸腺瘤及胸腺癌强化幅度更高、胸膜侵犯更少且更少临床症状。结论：胸腺癌、高危胸腺瘤、低危胸腺瘤3组间的多层CT扫描表现有明显差异，有助于鉴别诊断。

胸腺肿瘤；体层摄影术，X线计算机；诊断

胸腺上皮肿瘤是前纵隔最常见的肿瘤之一，其生物学、形态学、临床过程及预后表现多样。临床上对其分类有较多争议，现在WHO分型是被大多数学者接受并使用的一种分类方法，将胸腺上皮肿瘤分为A、AB、B1、B2、B3、C6种亚型。并有很多文献[1]报道A/AB/B1、B2/B3、C这3组患者的生存期及预后差别较大，所以将 WHO分组简化分为低危胸腺瘤(A/AB/B1)、高危胸腺瘤(B2/B3)及胸腺癌(C)3组。本文旨在找出WHO简化分组各组的临床症状及CT征象差异，为鉴别诊断提供重要价值。

方法

1.临床资料

收集2007年5月至2015年10月经穿刺病理或手术病理确诊为胸腺上皮肿瘤患者的临床及影像学资料。共收集胸腺上皮肿瘤59例；其中男29例，女30例。手术切除取病理者56例， CT引导下穿刺活检取病理者3例。

2.CT 检查方法及图像分析

扫描所用的CT机为美国GE64排螺旋CT，全肺常规曝光剂量螺旋扫描，扫描层厚为5mm，增强CT，非离子型对比剂70～90ml，静脉团注，速度为5ml/s。注药后分别于25～45s、2～4min扫描。将0.60mm或1.25mm的薄层图像传至后处理工作站进行后处理重建。CT图像分析的内容包括：观察肿瘤位置、大小、形态（类圆形、分叶状、不规则状）、边缘（光滑、毛糙/不清）、密度（均匀、不均匀、有无钙化、囊变坏死）、纵隔脂肪层（清晰、不清晰）、淋巴结肿大与否（短径大于10mm为肿大）、强化方式（均匀或不均匀）、邻近结构侵犯情况（胸膜及心包、肺、血管）、其他脏器转移或远处转移等。

3.组织学分型

采用WHO组织学分型，简化分为低危胸腺瘤(A、AB、B1)、高危胸腺瘤(B2、B3)、胸腺癌(C)3组。

4.统计学分析

用SPSS16.0软件对资料进行统计分析。三组间的肿瘤长径、患者年龄的比较用单因素方差分析；每种CT表现在WHO简化分组各组中的差异用卡方检验来分析，如样本量过小卡方检验，近似值无效时，用Fisher精确试验。

结果

1.临床特征（表1）

59例患者中，低危组31例（A型5例，AB型14例，B1型12例；男16例，女15例；平均年龄45.7岁）；高危组17例（B2型16例，B3型1例；男8例，女9例；平均年龄45.9岁）；胸腺癌11例；男5例，女6例；平均年龄55.8岁）；胸腺癌患者平均年龄较低危组及高位组胸腺瘤患者平均年龄大（P=0.036；P=0.038）；低危组胸腺瘤（11/31，35.4/%）患者较高危组（1/17，5.8/%）及胸腺癌（0/11，0/%）患者更多表现为无临床症状（P=0.024；P=0.00）；而胸腺癌患者均有临床症状，高危组胸腺瘤患者仅有1例无临床症状。胸腺癌合并重症肌无力（3/11，27.2/%）较低危组（12/31，38.7/%）及高危组（9/17，52.9/%）胸腺瘤少，但无统计学意义，可能与数据过少有关。胸腺癌（6/11，54.5/%）较低危组（4/31，12.9/%）更多表现为胸痛或胸部不适（P=0.005）。男女比例在3者间比较未见明显差异。

2.病变位置

56个病例位于前纵隔，3个病例位于中纵隔（图2）。低危组胸腺瘤位于（左侧者8例，右侧11例，中间10例，中纵隔2例）高危组（左侧6例，右侧5例，中间6例)。胸腺癌（左侧3例，右侧5例，中间2例，中纵隔1例）。虽然3组病变位置无显著差异，但发现3组病例位于中纵隔（3/59，5/100）。

3.各WHO组织学亚型的胸腺上皮肿瘤CT征象的比较（表2）

胸腺癌(6/11，54.5%；5/11，45.4/%)较低危组（1/31，3.2%；5/31，16.1/%）胸腺瘤多表现为边缘不规则及分叶(P=0.000； P=0.049)（图4）。

胸腺癌(4/11，36.3%)较低危组（3/31，9.6%）胸腺瘤更易出现坏死、囊变(P=0.041)（图4）。

低危胸腺瘤(25/31，80.6%)及高危胸腺瘤(10/17，8.5%) 较胸腺癌(0/11，0%) 更常表现为类圆形的形态(P=0.000； 0.002)（图1）。

三组间病灶强化方式差异均有统计学意义（所有P≤0.02），其中低危组胸腺瘤(22/31 ，70.9%) 多为均匀强化，而胸腺癌(11/11，100%) 均表现为不均匀强化。

图1 女，45岁，胸腺瘤A型。无症状。图示前纵隔正中肿块，边缘清楚、光整，密度均匀，增强后均匀明显强化，强化幅度约110HU。

图2 男，40岁，胸腺瘤AB型。乏力两月余。图示中纵隔肿块，边缘清楚、较光整，密度均匀，增强后均匀强化。图3 女，55岁，胸腺瘤B2型。胸痛、咳嗽1月余。图示前纵隔欠规则型肿块，不均匀强化，边界不清，周围脂肪间隙模糊。

图4 女，73岁，胸腺鳞癌。胸痛2月余。图示前纵隔分叶状肿块，最大径约25cm，跨中线两侧生长，MCI呈灌注式，不均匀强化，内部见坏死区，与纵隔分界欠清，邻近上腔静脉受侵。图5 男，63岁，胸腺鳞癌。胸痛、胸闷1个月。矢状位重建显示肿块占据整个前纵隔，清楚显示肿块侵犯上腔静脉并局部不规则狭窄。

表1 低危胸腺瘤、高危胸腺瘤及胸腺癌临床症状差别（例，%）

表2 各组患者CT表现差异（例，%）

表3 薄层CT与常规CT图像表现与病理表现

三组间病灶边缘征象（光滑或毛糙不清）差异均有统计学意义（所有P≤0.02），其中低危组胸腺瘤(28/31，90.3%) 均更多为边缘光滑，而胸腺癌(11/11，100%)均表现为边缘毛糙不清。

钙化在各组间的差别没有统计学意义。

胸腺癌(5/11，45.4%) 较低危胸腺瘤(10/31，0%)更易肺部侵犯(P=0.000)；而低危组胸腺瘤无一例肺部侵犯。

低危组胸腺瘤平均CT强化幅度（52.5HU）较高危组(24.5HU)及胸腺癌(32.2HU)高（P=0.000；0.003)（图1）。

高危胸腺瘤(6/17 ，35.2%)、腺癌(7/11，63.6%)较低危胸腺瘤(2/11，6.4%)更易发生胸膜侵犯(P=0.010；0.000) 。

胸腺癌(5/11，45%) 较低危胸腺瘤(0/31，0%) 更易出现灌注式生长(P=0.000)（图4）。

胸腺癌的病灶长径(7.8cm) 较低危胸腺瘤(5.3cm)、高危胸腺瘤(5.0cm)更长(P=0.014， 0.017)。

胸腺癌较高危胸腺瘤、低危胸腺瘤更易发生心包侵犯、大血管侵犯、心包积液、淋巴结肿大，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。

4.薄层CT与常规CT图像表现与病理表现比较

薄层图像及重建诊断大血管侵犯、心包侵犯、胸膜侵犯及肺侵犯的敏感度及特异度均较厚层图像敏感度高(表3，图5)。

讨论

文献报道，WHO对胸腺上皮肿瘤的组织学分型可反映其临床特征及预后，并能指导临床治疗[1]。胸腺瘤约占前纵隔肿瘤的50%，是前纵隔最常见的肿瘤，而且起病隐匿，约40%患者无明显临床症状，发现时部分已经进入晚期，错过最佳治疗时机，预后差[2]。目前CT是被公认的检查及诊断胸腺瘤的最佳影像学方法之一[3]。

1.各组织学亚型临床症状的差异

重症肌无力是胸腺上皮肿瘤最常见的副肿瘤综合征，文献报道［4］约见于30%～50%的胸腺瘤患者。本组病例中 40.6% (24/59) 病例出现肌无力，与文献报道大致相仿。Jeong等［5］很多文献报道胸腺癌伴发重症肌无力比例较胸腺瘤少，部分还报道胸腺癌与重症肌无力无关联；本组11例胸腺癌患者中3例出现重症肌无力（27.2%），较胸腺瘤组少43.7%（21/48）。低危组胸腺瘤（11/31，35.4/%）患者较高危组（1/17，5.8/%）及胸腺癌（0/11，0/%）患者更多表现为无临床症状（P=0.024；P=0.00）；而且胸腺癌患者均有临床症状，高危组胸腺瘤患者仅有1例无临床症状。胸腺癌（6/11，54.5/%）较低危组（4/31，12.9/%）更多表现为胸痛或胸部不适（P=0.005）；上述均有统计学意义，且与引文［6］相仿。胸腺肿瘤侵犯肺、胸膜、心脏及大血管等均可导致胸痛，胸痛是其侵袭性的表现之一。

2.各WHO组织学亚型的胸腺上皮肿瘤CT征象的比较

Sadohara等[7]对60例TETs的CT和MRI表现进行回顾性分析研究，结果表明，肿瘤形态不规则，内部坏死囊变，不均匀性强化，淋巴结肿大以及邻近大血管受侵强烈提示为胸腺癌。本研究中胸腺癌(6/11，54.5%；5/11，45.4/%)较低危胸腺瘤（1/31，3.2%；5/31，16.1/%）多表现为边缘不规则及分叶(P=0.000； P=0.049)。胸腺癌(4/11，36.3%)较低危胸腺瘤（3/31，9.6%）更易出现坏死、囊变(P=0.041)。胸腺癌较高危胸腺瘤、低危胸腺瘤更易发生心包侵犯、大血管侵犯、心包积液、淋巴结肿大；以上差异均有统计学意义(P均＜0.05)。胸腺癌均为不均匀强化，低危胸腺瘤更多为均匀强化，高危胸腺瘤则介于两者之间；研究结果均与上述相仿。Jeong等[5]、陈凯等[8]也报道分叶及不规则的边缘多见于高危胸腺瘤及胸腺癌。且本研究胸腺癌年龄较高危胸腺瘤、低危胸腺瘤大，与王向阳等[9]报道基本一致。而本研究胸腺癌长径更长，与Sadohara等[7]的报道却不一致。上述两点有待扩大数据进一步研究。胸腺癌(5/11 ，45%) 较低危胸腺瘤(0/31，0%)更易出现灌注式生长(P =0.000)，与引文[6]相仿。胸腺癌更多肺侵犯，而低危组胸腺瘤无一例肺侵犯。

陈凯等[8]报道低危胸腺瘤更多变现为类圆形形态，本研究低危胸腺瘤(25/31，80.6%) 及高危胸腺瘤(10/17，58.8%) 较胸腺癌(0/11，0%) 更常表现为类圆形的形态(P=0.000；0.002)，与文献报道相仿。因为低危、高危胸腺瘤包膜大部分完整，生长过程中受到包膜的阻力基本一致，呈膨胀性生长，所以易形成类圆形的形态。本研究高危胸腺瘤(6/17，35.2%)、腺癌(7/11，63.6%) 较低危胸腺瘤(2/11， 6.4%)更易发生胸膜侵犯(P=0.010；0.000)，与谭晔等[10]报道大致相仿。

本研究低危胸腺瘤平均CT强化幅度（52.5HU）较高危组(24.5HU)及胸腺癌(32.2HU)高（P=0.000；0.003）。其中有三个低危胸腺瘤强化幅度超过100HU，其强化特点易与纵隔巨淋巴结增生混淆。因胸腺在胚胎期发育过程中从第三、四鳃囊迁徙至前纵隔，故胸腺上皮肿瘤大部分位于前纵隔，较少异位，如果发生在纵隔其他位置，易造成误诊。本研究病例中有3例（5/100）发生于中纵隔。因为异位胸腺瘤较少见，CT诊断困难，影像学检查的主要价值在于定位、测量大小、范围及观察周围组织关系［11］。

3.CT图像薄层多平面重组的重要性

常规CT多采用5mm以上层厚，图像易受部分容积效应、运动伪影的影响，难以对病灶进行细致、全面观察。而薄层重建技术有以下优势：利用容积数据采集，扫描速度快，数据多，图像质量高，可避免层面的遗漏和运动伪影的影响，可多角度和多方位观察，重组图像中解剖标志及毗邻关系显示清晰，不但能发现小病灶，还能更清晰、准确地显示病灶位置、大小、形态、范围等影像特点，能正确反映邻近器官侵犯以及远处脏器、淋巴结转移情况。文献报道MSCT多平面重组图像可以多方位观察，结合薄层图像可以清晰地显示肿瘤包膜、纵隔脂肪线及邻近器官受侵等情况[12]；对肿瘤侵犯血管、心包及肺部、心包积液、纵隔淋巴结肿大、胸膜转移等有其显著的影像学特征；且多平面重组图像有助于判断肿瘤的起源[13]。本研究薄层图像及多平面重组诊断大血管侵犯、心包侵犯、胸膜侵犯及肺侵犯的敏感度均较常规厚层图像敏感度高，与文献报道相仿。

另外文献报道TET的临床分期与预后的相关性强，所以一直被视为制订治疗计划和判断预后的临床重要指标。目前临床广泛使用Masaoka分期方法；①I期：肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润；②ⅡA期：肿瘤镜下超出胸腺包膜；③ⅡB期：侵犯邻近脂肪组织；④III期：肿瘤侵犯邻近组织或器官，包括心包、肺或大血管；⑤IVA期：肿瘤广泛侵犯胸膜和(或)心包；⑥ⅣB期：肿瘤扩散到远处器官[14]。所以，术前根据CT图像，若能准确判断肿瘤包膜完整与否，周围脂肪间隙清楚或模糊，邻近组织侵犯情况及远处转移情况，可准确判断临床分期。

综上所述，年龄大、长径大、胸痛、灌注式生长、分叶或不规则形、边缘毛糙不清、不均匀强化、囊变坏死、周围侵犯、淋巴结肿大、心包积液倾向于胸腺癌可能大；无症状、类圆形、 CT值上升幅度大、边界清楚、均匀强化倾向于低危胸腺瘤可能大；高危胸腺瘤的CT征象及临床症状多介于低危胸腺瘤与胸腺癌之间，鉴别较困难，当上述征象均不典型时，需考虑高危胸腺瘤可能。少见CT征象、异位胸腺及薄层多平面重组对鉴别诊断能提供一定帮助。本研究样本量较少，且未行临床分期，需加大样本更细致研究。

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CT Features of Low-risk and High-risk Thymoma, Thymic Carcinoma

JIANG De-sheng1, DENG Ke-xue1, ZHANG Xiao-yun2, WEI Wei1, JIANG Fan1,
WLI Jun-jun1, YUAN Jia-zhang2, LI Dan1, XU Shi-cheng1

Purpose:To study the CT fndings of low-risk and high-risk thymoma and thymic carcinoma, in order to provide the foundation for the preoperative diagnosis and prognostic evaluation.Methods:CT features of 59 low-risk thymoma, high-risk thymoma, and thymic carcinoma cases confrmed by operation and pathology results were reviewed retrospectively. And the differences among the three groups were analyzed.Results:Features of necrosis and cystic changes, irregular and lobular shapes, infltration growth and lung invasion were more common in thymic carcinomas than that in low-risk thymomas. Features of inhomogeneous enhancement, coarse margins, longer diameter, cardiac and vascular invasion, pericardial effusion and lymph node enlargement were more frequent in thymic carcinomas than that in low-risk thymomas and high-risk thymomas; Round shape was rarely shown in thymic carcinomas. Features of heavy enhancement, less clinical symptoms and pleural invasion were more common in low-risk thymomas than that in high-risk thymomas and thymic carcinomas.Conclusion:There are differences in CT features of low-risk and high-risk thymoma and thymic carcinoma, which is helpful to make the differential diagnosis.

Thymic neoplasm; CT; Diagnosis

R445.3

1006-5741（2017）-01-0035-06

2016.03.25;修回时间：2016.06.22)

中国医学计算机成像杂志，2017，23：35-40

1安徽医科大学附属省立医院影像科

2 安徽省六安市世立医院影像科

通信地址：安徽省合肥市庐江路17号，合肥230001

邓克学（电子邮箱：dengkexue-anhui@163.com）

2015年国家自然基金青年科学基金 NO.81501468

Chin Comput Med Imag，2017，23：35-40

1 Department of Radiology, Provincial Hospital Affiliated to Medical University Of Anhui