锁骨钩钢板联合带线锚钉治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位

岑景盛，涂泽松，李宁，李浩威，罗汉文

(广东省佛山市中医院骨科，广东 佛山 528000)

锁骨钩钢板联合带线锚钉治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位

岑景盛，涂泽松，李宁，李浩威，罗汉文*

(广东省佛山市中医院骨科，广东 佛山 528000)

目的 探讨锁骨钩钢板联合带线锚钉修复喙锁韧带治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效。方法 收治Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者共85例，钩钢板组50例，其中男36例，女14例；年龄21～58岁，平均36.3岁；实施锁骨钩钢板内固定治疗。联合锚钉组35例，其中男27例，女8例；年龄23～55岁，平均35.7岁；采用锁骨钩钢板内固定联合带线锚钉修复喙锁韧带治疗。结果 参照Karlsson评价标准，钩钢板组50例患者中优18例(36%)，良26例(52%)，差6例(12%)；联合锚钉组35例患者中优16例(45.7%)，良17例(58.6%)，差2例(5.7%)。两组疗效优良率对比，差异具有统计学意义(P<0.05)。肩部外侧疼痛情况：钩钢板组13例(26.0%)，联合锚钉组5例(14.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。内固定拆除后钩钢板组出现不同程度肩锁关节脱位复发7例(14.0%)，联合锚钉组未见脱位复发(P<0.05)。结论 锁骨钩钢板联合带线锚钉治疗肩锁关节脱位，复位良好、固定牢靠，利于肩关节早期功能锻炼，在钢板拆除后能有效避免脱位复发，临床效果满意。

肩锁关节脱位；锁骨钩钢板；带线锚钉；喙锁韧带

肩锁关节脱位是临床上常见的肩部损伤，多由直接暴力所致，约占全身关节脱位的4.4%[1]。对于Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，因存在关节囊损伤及肩锁韧带、喙锁韧带断裂，保守治疗难以达到稳定肩锁关节的目的，目前多主张采用手术方法治疗[2]。我科对自2011年1月至2014年10月收治的85例肩锁关节脱位患者，分别进行锁骨钩钢板内固定治疗及锁骨钩钢板联合带线锚钉修复喙锁韧带治疗，并比较两者疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收治的85例Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者均为急性闭合损伤，受伤至手术时间为3～7 d。按治疗方法不同分为两组：钩钢板组实施锁骨钩钢板内固定治疗，共50例，其中男36例，女14例；年龄21～58岁，平均36.3岁；左侧28例，右侧22例。联合锚钉组采用锁骨钩钢板内固定联合带线锚钉修复喙锁韧带治疗，共35例，其中男27例，女8例；年龄23～55岁，平均35.7岁；左侧20例，右侧15例。两组患者在性别、年龄、侧别等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 钩钢板组采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肩后方垫高，头转向健侧。沿锁骨外1/3至肩峰行弧形切口，显露锁骨远端及肩锁关节，清理关节内淤血块及软骨盘碎片，选择适合长度的锁骨钩钢板，必要时预弯，钢板钩端紧贴肩峰下缘，插入肩锁关节下后方，锁骨钩钢板下压至锁骨上缘，复位肩锁关节，拧入螺钉固定钢板于锁骨上。联合锚钉组手术体位、麻醉方式、切口、钢板置入同钩钢板组，然后显露喙突，在喙突上缘至锁骨下缘间钝性分离，探查见喙锁韧带完全断裂，断面不齐，部分断端回缩。用克氏针在喙突基底部骨质钻孔，攻丝螺纹后，拧入Depuy Mitek 4.5 mm可吸收带线锚钉1枚，将钉尾编织线穿过空针后缝合修补喙锁韧带断端，打结收紧，检查韧带张力适中。冲洗术野，逐层缝合。

1.3 术后处理 两组术后常规应用抗生素48 h。三角巾悬吊患肢前臂3周，3 d后开始肩关节被动功能锻炼，2周后肩关节主动各方向循序渐进活动，特别是外展、上举活动。术后第1、3、6个月门诊复查，以后每隔半年随访1次。

1.4 疗效评价 临床疗效评价参考Karlsson标准[3]，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线检查示肩锁关节间隙小于等于4 mm；良：肩部无痛或微痛，上肢肌力大于等于4级，肩关节轻度活动受限，X线检查示肩锁关节间隙小于等于7 mm；差：肩痛或夜间痛，肌力小于等于3级，肩关节活动受限，X线检查肩锁关节间隙大于等于8 mm。并对术后并发症情况作详细记录。

2 结 果

所有患者术后均获随访，时间6～24个月，平均13.5个月。术后复查X线肩锁关节复位良好，肩锁关节和喙锁间隙正常。钩钢板组和联合锚钉组平均手术时间分别为(48.2±9.2)min和(56.1±10.1)min，差异有统计学意义(P<0.05)。两组出血量分别为(53±3)mL和(54±3)mL，差异无统计学意义(P>0.05)。参照Karlsson评价标准，钩钢板组50例患者中优18例(36%)，良26例(52%)，差6例(12%)；联合锚钉组35例患者中优16例(45.7%)，良17例(58.6%)，差2例(5.7%)。两组疗效优良率对比，差异有统计学意义(P<0.05)。

本组患者切口均一期愈合，无感染出现，无钢板螺钉松动、脱钩等情况。肩部外侧疼痛情况：钩钢板组13例(26.0%)，联合锚钉组5例(14.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者均在术后9个月左右接受锁骨钩钢板拆除术，其中钩钢板组7例(14.0%)出现不同程度肩锁关节脱位复发，联合锚钉组未见脱位复发，两者差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为36岁男性患者，车祸致右肩锁关节脱位(Tossy Ⅲ型)，采用锁骨钩钢板联合带线锚钉修复喙锁韧带治疗，术后右肩锁关节复位满意，固定稳固。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示右肩锁关节脱位(Tossy Ⅲ型) 图2 术后X线片示右肩锁关节复位满意，固定稳固 图3 术中置入锁骨钩钢板后，应用带线锚钉修复喙锁韧带

3 讨 论

肩锁关节是锁骨远端和肩峰构成的微动关节，其稳定性由关节囊与加厚部分形成的肩锁韧带、喙锁韧带以及三角肌、斜方肌的腱性附着部分共同组成的动力结构维持[4]。研究[5]认为，喙锁韧带可独立对抗肩锁关节75%的压应力，对肩胛带的静态稳定及动力学平衡非常重要。喙锁韧带起自喙突，向后上伸展，止于锁骨下缘，作用是悬吊锁骨和肩胛骨，限制锁骨向上和前后移动，并协助锁骨旋转。当自上而下的暴力直接作用于肩峰，肩锁关节的稳定装置遭到破坏，一旦喙锁韧带完全断裂，在胸锁乳突肌的持续作用力下，锁骨向后上方移位，肩锁关节完全脱位，形成Tossy Ⅲ型损伤。由于垂直方向的不稳定，保守治疗难以维持关节复位，在较大张力存在的环境下，势必影响喙锁韧带的修复愈合，容易导致脱位复发。因此，手术治疗是恢复肩锁关节正常解剖关系的唯一途径。

肩锁关节脱位的传统内固定方式包括克氏针、张力带、螺钉等，由于肩锁关节是微动关节，固定后容易出现内固定物松动、断裂等情况。而钩钢板的设计更符合肩锁关节局部的解剖特点和生理特性，其治疗原理为通过固定于锁骨远端的钢板部分与肩峰后下方的钩部分之间的杠杆作用，在肩锁关节周围形成持久稳定压力，为肩锁韧带、喙锁韧带及周围软组织修复提供一个无张力环境，并允许肩锁关节微动，可早期进行功能锻炼[6]。钩钢板治疗具有手术时间短、操作简便等优点，同时肩锁关节复位后喙锁韧带断端可自然靠近，形成瘢痕组织得到较牢固的修复，因此术中不一定需要修复喙锁韧带[7]。本研究中，钩钢板组手术时间更短，平均(48.2±9.2)min，与联合锚钉组比较差异有统计学意义，同时钩钢板组治疗优良率达88.0%。该方法缺点是钢板钩端侵占肩峰下的空间，尤其在肩关节内旋合并90°外展时，肩峰下间隙最小，不停地在肩峰下摩擦导致滑囊形成、炎性介质堆积等，产生异物感及疼痛感，从而限制肩关节活动。在钩钢板组和联合锚钉组中，均发现有肩峰下撞击导致局部疼痛的病例，其中，钩钢板组6例、联合锚钉组2例患者术后出现肩关节活动时疼痛明显，上肢外展上举活动均小于90°，拆除钢板后症状消失。

鉴于喙锁韧带对肩关节稳定及功能的重要意义，最近研究多倾向于修复或重建损伤的喙锁韧带。生物力学实验显示[8]，单纯应用锁骨钩钢板固定而未行喙锁韧带修复，韧带断端存在间隙时，其瘢痕连接的张力强度仅有正常韧带的35%，去除钢板后通过瘢痕修复的韧带尚不足以对抗胸锁乳突肌的力量，因此肩锁关节再脱位发生率较高。已有学者报道[9]，应用带线锚钉重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位取得满意效果，该方法属弹性固定，符合人体生物力学要求，并不干扰肩关节活动，且手术创伤小，锚钉组织相容性好，无需二次取出。但对于带线锚钉能否起到坚强固定作用尚存争议。虽有研究指出锚钉的单向拉伸能力、应变位移幅度、破坏断裂能量均超过正常喙锁韧带，然而术后出现锚钉脱出导致脱位复发、需行翻修手术的病例仍有报道[10]，因此该法不建议用于骨质疏松患者。同时术后患肢悬吊制动时间较长，也不利于肩关节功能恢复。

本研究使用锁骨钩钢板联合带线锚钉治疗肩锁关节脱位，有效弥补两者不足，通过钢板的坚强固定维持肩锁关节复位，利于早期功能锻炼，同时应用锚钉加强修补喙锁韧带，避免了内固定拆除后脱位复发的风险。经随访发现，在取出内固定后，钩钢板组出现不同程度肩锁关节脱位复发7例(14.0%)，联合锚钉组未见脱位复发，两者差异有统计学意义。使用带线锚钉修复喙锁韧带的优势在于：a)利用锚线缝合减少韧带残端间隙，利于韧带修复愈合；b)锚线为由编织聚酯组成的不可吸收缝线，强度大于普通缝合；c)能够简便完成韧带-骨接触缝合固定，达到等长重建的目的；d)钉体为可吸收材料，组织相容性好，无需二次取出。通过对比还发现，联合锚钉组术后肩部外侧疼痛发生率(14.3%)较对照组(26.0%)低，笔者认为原因是通过锚钉修复加强韧带后，可起到局部减张作用，在一定程度上减轻钢板钩端与肩峰端摩擦，从而减少肩痛的发生。

综上所述，锁骨钩钢板联合带线锚钉治疗肩锁关节脱位，复位良好、固定牢靠，利于肩关节早期功能锻炼，同时应用带线锚钉修复喙锁韧带，在钢板拆除后能有效避免脱位复发，临床效果满意。

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1008-5572(2017)03-0282-03

R684.7

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2016-05-31

*本文通讯作者：罗汉文

岑景盛，涂泽松，李宁，等.锁骨钩钢板联合带线锚钉治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志，2017，23(3)：282-284.