逆向髓内钉和空心螺钉治疗同侧股骨颈与股骨干骨折

薛钦义，张功林，赵来绪，周健华，张鹏，宋健强，宋涛

(1.甘肃省武山县人民医院骨科，甘肃 武山 741300； 2.兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州 730050)

逆向髓内钉和空心螺钉治疗同侧股骨颈与股骨干骨折

薛钦义1，张功林2，赵来绪1，周健华1，张鹏1，宋健强1，宋涛1

(1.甘肃省武山县人民医院骨科，甘肃 武山 741300； 2.兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州 730050)

目的 总结逆向髓内钉和空心螺钉治疗同侧股骨颈与股骨干骨折的临床的结果。方法 2002年1月至2014年1月，对12例同侧股骨颈与股骨干骨折患者应用逆向髓内钉和空心螺钉治疗，其中男9例，女3例；年龄21～49岁，平均38岁。先用空心螺钉行股骨颈骨折固定，之后用逆向髓内钉治疗股骨干骨折。结果 本组术后没有发生内固定失败与股骨头缺血性坏死，没有发生伤口感染，没有发生与操作技术相关的并发症。术后随访2年～6.5年，平均4年。股骨颈与股骨干骨折全部愈合。髋关节功能按Harris评定标准评定，良好10例，尚可2例。膝关节功能按Baily评定标准评定，良好11例，尚可1例。下肢功能恢复较满意。结论 逆向髓内钉和空心螺钉适用于治疗同侧股骨颈与股骨干骨折，能使股骨颈与股骨干骨折得到牢固的固定。

股骨干骨折；股骨颈骨折；骨折固定

同侧股骨颈与股骨干骨折是创伤骨科中较少见的损伤，占股骨干骨折的2.5%～9%[1-3]。临床所用的固定方法较多，每一种固定方法都有其自身的优缺点，取得了不同程度的成功，在选择治疗方法上尚未取得一致的意见[4-5]。随着顺行和逆行髓内钉固定技术的发展，逆行髓内钉能进行股骨干与股骨颈分开内固定操作，在临床对比性研究结果中取得了相对满意的治疗效果，临床应用的报告逐渐增多[6-8]。笔者自2002年1月至2014年1月，应用逆行髓内钉联合空心螺钉固定技术治疗同侧股骨颈与股骨干骨折，取得较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例，男9例，女3例；年龄21～49岁，平均38岁。损伤原因：均为高能量损伤，4例为摩托车事故伤，6例为高处坠落伤，2例为汽车肇事伤。本组5例伴有多处伤，包括头部伤、胸部伤与腹部伤各1例，对侧与同侧髌骨骨折各1例；同侧股骨颈与股骨干骨折发生在左侧7例，右侧5例。根据Garden分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例。从解剖部位分类，5例为经颈型骨折，7例为颈基部骨折。股骨干骨折分型(按AO分型)：A3.2型(中段横形)2例，A2.2型(中间斜形)2例，A1.2(中断螺旋形)3例，B3.2型(中段楔形)1例，C2.1型(节段形)4例；均为闭合性骨折。伤后常规骨牵引治疗。伤后手术时间：10例在5 d内行股骨干与股骨颈一次手术。因全身情况不稳定分次手术2例，伤后4 d先行股骨颈空心螺钉固定，9 d与10 d分别择期行逆向髓内钉固定。股骨颈骨折均行切开复位固定，逆行髓内钉是采用有限切开复位固定。

1.2 操作方法 采用腰麻或腰硬联合麻醉，患者平卧于透视用手术床上，同侧躯体用薄枕稍垫起。首先从大粗隆侧正中向远侧做10 cm纵向切口，显露大粗隆下区域，利用导向器在C型臂X线机引导下，用空心螺钉行股骨颈骨折固定。如果颈部骨折无移位，可用3枚空心松质骨螺钉原位固定。移位性骨折切开关节囊行直视下开放复位，克氏针临时固定后，采用空心松质骨螺钉固定。冲洗关节内积血，不缝合关节囊，留置负压引流管。然后，膝下置无菌三角枕，使膝关节屈曲约45°，从髌骨远端至胫骨平台之间，在髌腱内侧与股骨长轴相平行点，切开皮肤、皮下与关节囊约2.5 cm。再按常规方法行逆行髓内钉有限切开复位固定[7-8]，缓和扩髓，且以0.5 mm递增，以免高温致骨坏死或扩髓钻在髓腔中被卡住，在扩髓过程中注意维持骨折复位。选择比扩髓钻直径小1～1.5 mm且长度适宜的髓内钉，顺导针轻柔插入，避免敲打以免影响股骨颈骨折[9-10]。应认真评估肢体旋转和检查膝关节，防止发生旋转畸形。在小转子平面旋入近端锁钉，髓内钉在膝内的尾端应保证位于膝关节软骨下骨水平。在维持股骨正常的长度和正确的旋转角度的情况下完成静态锁定。1.3 术后处理 术后按常规应用抗生素，抬高患肢30°左右，有利于减轻局部肿胀与改善静脉回流[9]，不用外固定。术后48 h内拔除受区引流管。拆线后依患者全身情况允许不负重扶拐下床活动。8周后行X线复查骨折愈合情况，允许扶拐部分负重活动。18周后逐渐开始行完全负重活动[3，9]。

2 结 果

本组操作过程顺利，没有发生操作困难而改用其他治疗方法者。手术时间为120～310 min，平均190 min；失血量为350～900 mL，平均650 mL。没有发生术后伤口感染。术后随访2～6.5年，平均4年。股骨干骨折愈合时间16～22周，平均18周。股骨颈骨折愈合时间12～18周，平均14周。没有发生股骨头缺血性坏死与骨折不愈合。按Harris髋关节功能评定标准评定髋关节功能[10]，良好(80～89分)10例，尚可(70～79分)2例。按Baily膝关节功能评定标准评定膝关节功能[11]，良好(35～50分)11例，尚可(30～34分)1例。下肢功能恢复较满意。

典型病例为一38岁男性患者，因摩托车事故伤致左同侧股骨颈、股骨干多段骨折与股骨髁间骨折，并伴有创伤性休克。经积极治疗全身情况稳定后，于伤后第5天在腰硬联合麻醉下一期用3枚空心松质骨螺钉原位固定股骨颈骨折，用逆行髓内钉固定股骨干多段骨折，用松质骨螺钉固定股骨髁间骨折。术中发现骨折有裂缝后采用钢丝环扎。术后随访3.5年，股骨颈、股骨干与股骨髁间骨折牢固愈合，下肢功能恢复较满意。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前X线片示左侧股骨颈、股骨干与股骨髁间骨折 图2 术后4周X线片示股骨颈、股骨干和髁间骨折固定满意

3 讨 论

3.1 同侧股骨颈与股骨干骨折的特点 a)多为高能量损伤，常见于青壮年。多因摩托车事故伤或高处坠落伤所致[1，9，12]。b)同侧股骨干与股骨颈骨折的损伤机制中，高能量先导致股骨干骨折，吸收了大量撞击能量之后，能量继续向上(股骨颈方向)传导，且有一明显能量衰减过程，造成股骨遭受能量相对大，股骨呈节段性或粉碎性骨折，且移位重。股骨颈遭受能量相对小，股骨颈骨折后发生移位的程度较轻，而且单纯性股骨颈囊内骨折少而粗隆部较多。据Alho对722例这种损伤的分析资料表明[13]，同侧股骨颈与股骨干骨折中，囊内骨折仅23%，颈基部骨折39%，粗隆间或粗隆周围骨折38%。c)与单纯股骨干骨折不同，除伴同侧股骨颈骨折外，还会伴有同侧膝部与多系统损伤。d)由于股骨颈骨折无移位，加上股骨牵引以及其他伴随伤，分散了对股骨颈部检查的注意力，与单纯性股骨颈骨折相比，临床上有较高的误诊率[3，9，12]。e)即使采用了股骨颈部CT检查，股骨颈部骨折也有漏诊。有作者指出[14]，这种股骨颈骨折，早期行平片和CT检查，其对骨折的检出率相似，敏感程度低，仅为56%～64%。f)对于检查不配合、没有髋部疼痛状或诉说不清楚者，特别是意识障碍以及不便于搬动的患者，尽管采用上述检查，也达不到100%的准确诊断[15]。g)由于损伤的特殊性，发生股骨颈骨折不愈合、畸形愈合以及股骨头缺血坏死率比单纯股骨颈骨折发生率低[3，9]。

3.2 该项技术的优点 a)同侧股骨颈与股骨干骨折治疗成功的重要因素是要达到两处骨折的牢固固定。逆行髓内针联合松质骨螺钉技术使两种固定材料分开应用，资料表明分开固定能达到股骨颈与股骨干两个部位的牢固固定，降低了与固定相关的并发症[3]。b)两种技术分别应用时，可避免重建钉单独应用时螺钉在重建钉孔内的位置被固定，螺钉难以在股骨头颈中处于最佳位置，所以术后股骨颈不愈合与股骨头坏死率增加[16]。c)逆向钉用两种固定材料分别处理两处骨折，避免了重视股骨干骨折的固定，而忽略了对股骨颈骨折的固定。d)逆行髓内技术比钢板固定切口小，组织剥离和术中出血相对少，对局部创伤轻，固定的牢固性也优于钢板。本组应用体会：两部位骨折愈合满意，没有发生骨不愈合、畸形愈合与股骨头缺血性坏死，对膝关节功能无明显影响。没有术后感染与内固定失败，获得了满意的治疗效果。Ostrum等[17]治疗结果也表明应用逆向钉比其他治疗方法有较高的愈合率和较低的畸形愈合率，没有股骨头坏死与改用人工关节置换者。e)如患者全身情况不允许早期行股骨颈和股骨干同时内固定，可行分期手术，即先行股骨颈空心螺钉固定手术，待患者全身情况稳定后，再择期行逆向髓内钉固定股骨骨折。本组2例分期手术创伤相对轻，适用于伴有多系统损伤的患者，但因伤后时间延长，不利于股骨骨折的复位。

3.3 操作注意事项 a)由于股骨干多为粉碎性骨折，股骨骨折的解剖复位十分重要，应认真评估肢体旋转和检查膝关节，防止发生旋转畸形。不仅在离开手术室之前要与对侧正常肢体做大体对比观察，而且在术中要评估旋转程度，避免再次进手术室矫正。Hak等[3]推荐采用小粗隆做为观察旋转程度的重要标志。行远端锁钉之前，以股骨远端为准，对比双侧髋关节旋转程度。b)骨折固定后还要检查膝关节有无合并韧带损伤合并症。c)扩髓操作要缓和，且以0.5 mm递增，以免高温致骨坏死或扩髓钻在髓腔中被卡住，在扩髓过程中注意维持骨折复位。选择比扩髓钻直径小1～1.5 mm且长度适宜的髓内钉，顺导针轻柔插入，避免敲打，以免影响股骨颈骨折。d)操作时使膝关节屈曲45°较为适宜，若膝关节屈曲不够，可能会损伤胫骨平台，而屈曲过多会增加损伤髌骨的机会。e)利用C型臂X线机调整位置以获得标准的侧位影像，特别注意扩髓应该与股骨长轴平行。f)治疗中由于股骨颈骨折可导致股骨头坏死与股骨颈不愈合两大并发症，因此，在确定颈与干的治疗顺序上，应优先考虑固定股骨颈骨折，以免在行股骨骨折内固定过程中加重股骨颈骨折的损伤。g)由于早期行X线片和CT检查，对股骨颈骨折的检出率较低，为防止漏诊或误诊，凡高能量损伤所致股骨干骨折，即使术前X线片和CT检查没有发现股骨颈骨折，术中行股骨骨折前也要利用C型臂X线机行股骨颈部术中动态X线检查[3，9]。我们认为这是防止漏诊或误诊的好方法，本组有2例股骨颈骨折在术中采用这种方法被检出。可防止将无移位性股骨颈骨折在行股骨干骨折内固定时造成移位，更重要的是可降低发生股骨头缺血性坏死的概率。h)手术固定的时机取决于患者多发伤救治的情况与全身状况，应早期手术而无需急诊手术治疗[3，14]。

3.5 该项技术的缺点 膝关节活动受限或僵直不适宜进行该项操作。

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2016-08-08

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