双钢板固定联合开槽植骨治疗股骨远端难治性骨不连的疗效分析

郑欣，郭开今，庞勇，王一，程琪，朱毅，张琰，芮敏，赵凤朝

(徐州医科大学附属医院骨科，江苏 徐州 221006)

双钢板固定联合开槽植骨治疗股骨远端难治性骨不连的疗效分析

郑欣，郭开今，庞勇，王一，程琪，朱毅，张琰，芮敏，赵凤朝*

(徐州医科大学附属医院骨科，江苏 徐州 221006)

目的 分析双钢板固定联合开槽自体髂骨结构性植骨治疗股骨远端难治性骨不连的临床效果。方法 自2010年1月至2014年8月期间，应用双钢板加自体髂骨结构性植骨技术治疗股骨远端骨折术后难治性骨不连患者13例，其中男8例，女5例；年龄27～68岁，平均45.0岁。13例患者中，2次手术史7例，3次手术史5例，4次手术史1例。骨不连病程距离初次受伤时间平均为30.4个月。术后定期门诊随诊，拍摄X线片及膝关节功能评分，观察该技术对难治性骨不连的治疗效果。结果 全部患者随访24～42个月，平均32.4个月。骨不连均在4～7个月获得骨性愈合，平均愈合时间5.2个月。13例患者均无感染、钢板螺钉松动断裂等内固定物相关并发症的发生。结论 双钢板固定联合自体髂骨结构性植骨具有三维立体固定、稳定性强、可充分髓内植骨等特点，符合骨折愈合所需要的力学环境，而且操作简便，术后并发症少，是治疗难治性骨不连的一种有效的方法。

双钢板固定；股骨远端骨折；骨不连

随着车祸等高能量损伤的日益增加，下肢骨折越来越常见，由于伤情复杂，使骨不连的发生率明显增加，而反复多次不合理的手术治疗，导致难治性骨不连明显增多。难治性骨不连是指骨不连经多次切开复位固定、植骨或用带血运骨瓣等技术治疗，仍不能实现骨愈合[1]。

难治性骨不连病史长，原始创伤及多次手术史导致软组织条件差，骨折断端萎缩或大段增生硬化，伴随的骨缺损及畸形使其治疗非常棘手，给患者身心带来严重危害，延长病残时间[2]。生活量表评分的随访研究显示，长期骨不连对患者生活质量的影响与终末期髋关节疾病行髋关节融合术治疗后类似，其对患者生活质量的影响甚至比充血性心衰更为显著[3]。

四肢难治性骨不连常常伴有肌肉、肌腱和关节囊的萎缩、骨质疏松、关节僵硬等，局部血供相对较差，其治疗极为困难。对于四肢难治性骨不连治疗的主要方法如带血管蒂的骨移植术[4-5]、Ilizarov技术[6-8]、诱导膜技术[9]等，操作要求较高。采用传统手术方法容易出现过多的骨丢失、移植骨与受区接触面积小、难以获得可靠的内同定，而且易带来软组织并发症等问题。我院自2010年1月至2014年8月，应用开槽自体髂骨移植联合双钢板固定技术治疗股骨远端难治性骨不连患者13例，结果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：a)年龄大于18岁；b)手术史大于2次(至少一次因骨不连而行手术治疗)；c)临床及影像学诊断符合股骨远端骨折不愈合的标准；d)自愿参与本次研究且获得完整随访者。病例排除标准：a)病理性骨折；b)合并严重心脏病、高血压等内科疾病而无法耐受手术者；c)合并严重代谢性疾病长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素，影响骨折愈合的患者；d)感染性骨不连患者；e)存在精神疾患不能配合术后康复训练的患者。

本研究共纳入13例，所有患者均经临床评估及血常规、C反应蛋白等检查排除感染性骨不连。骨不连部位均为股骨远端，其中男8例，女5例；年龄27～68岁，平均45.0岁。入院前手术次数：2次手术史7例，3次手术史5例，4次手术史1例。初始致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤3例。骨不连原因分析：固定强度不足11例，包括钢板固定本身强度较差，钢板长度不足，钢板螺钉数量不够等；软组织过多破坏2例，主要为钢板固定并钢丝捆扎。骨不连病程距离初次受伤时间为16～40个月，平均30.4个月。

1.2 手术方法 麻醉成功后，常规消毒，根据骨不连部位结合原手术切口依次切开，去除原有内固定物，显露骨不连部位，清理断端，直接复位并采用锁定钢板固定。参照薛汉中等[10]的方法，对骨不连断端进行成骨能力的判定，划分成骨失活区与成骨活跃区，用锐利骨刀开槽，凿除成骨失活区，横跨骨不连区，开槽范围以远、近端有明显哈弗氏管外1 cm为宜，即完全跨越成骨失活区，连接两端成骨活跃区。于髓腔内充分清理 断端间隙的纤维瘢痕组织，去除硬化骨，开通髓腔，之后取自体半板或全板髂骨，修整后填充前述开槽区域，进行结构性植骨，骨板周围间隙用松质骨颗粒充分填充。骨板嵌入后植骨块前侧附加锁定钢板或重建接骨板等进行辅助单皮质固定，小心谨慎钻孔以防钻头断于髓腔内。

术后视伤口引流量决定拔管时间。早期无负重关节功能锻炼。术后定期门诊复查X线片，视骨折愈合情况决定负重锻炼时间，并记录关节活动范围及有无感染、钢板断裂或松动、取骨区疼痛等并发症的发生。膝关节功能评分采用美国膝关节协会(knee society score，KSS)评分进行评估。

2 结 果

所有病例术后均无需使用外固定，术后早期行CPM功能锻炼，出院后指导患者进行患肢不负重的功能锻炼，有骨痂生长后逐渐负重行走。术后获24～42个月(平均32.4个月)随访，随访期间未出现感染、内固定断裂及松动等并发症。13例患者均在术后4～7个月(平均5.2个月)出现骨性愈合，无旋转、成角及短缩畸形。

除1例患者因病程较长(40个月)，存在关节僵硬、瘢痕挛缩等原因，在骨不连愈合后遗留功能受限，其余患者膝关节功能均良好。

典型病例为一28岁男性患者，车祸伤致左股骨远端骨折，外院行两次钢板内固定手术钢板固定术后仍出现骨折不愈合。本次手术前X线正侧位片示螺钉断裂，左股骨远端骨折线清晰；股骨远端CT扫描可见骨不连局部密度增高影。本次手术取出原内固定物，直接复位骨不连断端并以锁定钢板固定，将骨不连断端进行开槽后取自体全板髂骨修整后进行结构性植骨并以“T”型钢板进行辅助固定。术后X线片示内固定物及植骨块固定在位，术后6个月X线片示左股骨远端骨折线模糊，骨折愈合尚可(见图1～4)。

图1 术前正侧位X线片示螺钉断裂，骨折线清晰

图2 股骨远端CT扫描示骨不连局部密度增高影

图3 术前正侧位X线片示内固定物及植骨块固定在位

图4 术后6个月正侧位X线片示骨折线模糊，骨折愈合可

3 讨 论

难治性骨不连常由多次手术、严重创伤及感染造成，其临床治疗非常棘手：骨不连断端解剖结构紊乱，伴随骨折区域严重瘢痕化致使手术操作困难；断端血运差，即使植入骨块，也易在新生骨爬行替代前吸收。同时，经久不愈的窦道，局部可能残存的炎症，植骨供体不足等也影响植骨术的应用。薛汉中等[10]基于其对骨不连断端组织学的研究结果将骨不连断端划分为两个区域：成骨失活区和成骨活跃区。成骨失活区密度增高，局部骨质坚硬，大部分为成纤维细胞填充，仅含有少量成骨细胞，成骨能力低下；而成骨活跃区为骨密度正常，拥有明显哈弗氏管结构，具有大量活性良好的成骨细胞及新生血管，成骨能力强。

双钢板固定技术为三维立体固定，两块钢板固定平面呈90°，因而固定效果牢固，抗剪力作用强。有报道称附加钢板固定后可使抗扭转强度提高3.3倍，抗弯曲强度提高2.6倍，Bagheri等[11]认为该技术适用于各种类型的骨不连，甚至可应用于病理性骨折后骨不连患者。既往研究中，先后有学者将双钢板技术应用于下肢骨不连的治疗中，并取得了满意的疗效[10，12-13]。然而，已发表研究中多存在一定缺陷，如Maimaitiyiming等[12]和Peng等[13]的入选病例均为股骨中段骨不连，对于该类骨折，髓内钉固定仍为首选治疗措施，并且常常可以通过植骨、扩髓，更换为更粗直径的髓内钉或增加附加钢板以增强抗旋转剪切力而获得骨愈合[14-15]。薛汉中等[10]的研究中，138例骨不连患者中多达125例仅为一次手术，并未达到难治性骨不连标准。

本研究中纳入的骨不连患者均有两次以上的手术史，坏死游离的骨块多已被清除，加之患病时间长，骨不连断端均为活力不足的骨组织或纤维瘢痕构成。术中发现骨折端均存在明显的不稳定，采用常规骨不连治疗方法难度极大。单纯植骨无法从根本上解决骨折端局部不稳定的问题，手术治疗的目的主要是获得稳定的力学环境，故本研究中采用双钢板固定技术治疗此类难治性骨不连。通过附加钢板改善骨不连局部的稳定性，为骨愈合提供必要的稳定的力学环境。

自体骨结构性植骨的优势主要有力学稳定性、骨诱导性及骨传导性。而薛汉中等[10]成骨能力区域划分的提出，即植骨块充分跨越成骨失活区，桥接成骨活跃区，能够最大化发挥此优势。开槽植骨的方式，使骨板跨越骨不连断端，可在一定程度上消灭成骨失活区，手术中将需要开槽的区域骨板掀开后，可直视下对断端瘢痕组织及硬化骨进行处理。在手术操作时，对于股骨外侧锁定钢板进行骨膜外固定，仅部分剥离骨不连端前侧骨膜，不破坏骨折端后侧及内外侧骨膜，断端并不完全分开，最大限度地保留了断端的血运。在进行滑槽植骨的同时，结合髓腔内植骨及松质骨颗粒状植骨，髓外除在断端及滑槽骨板间隙内嵌入足量松质骨外，不做大量髓外贴附植骨，一方面节约了骨量，另一方面减少了对于骨外膜的进一步干扰，有利于骨愈合。同时，手术对邻近关节干扰少、操作简单、固定牢靠，允许术后早期主被动功能锻炼，因而关节功能恢复良好。其中，附加钢板首选锁定板，因其单皮质固定技术非常成熟，可以采用单皮质固定，选用较短的附加钢板(4～6孔)即可。本研究中，部分病例因经济原因，采用重建接骨板或窄加压接骨板作为附加钢板同样达到了去除局部旋转不稳定的目的。

本研究的不足之处在于，本研究为回顾性分析，患者并未进行随机分组，导致存在一定的局限性，无法与传统结构植骨的疗效进行对比分析；虽然尽量保护骨折端后侧及内外侧骨膜，术中对骨折端周围肌肉等软组织剥离仍然相对较多；锁定钢板与附加的锁定或重建钢板同时使用，手术费用有所增大。

综上所述，采用开槽自体髂骨植骨联合双钢板固定技术，既解决了固定的可靠性问题，又可以促进骨折端成骨能力恢复，而且手术操作简单，无需复杂的显微外科技术，术后允许患者早期进行功能锻练，是治疗难治性骨不连的一种有效方法。

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齐勇(1979- )，男，副主任医师，广东省第二人民医院骨科，510310。

1008-5572(2017)03-0276-04

中国博士后科学基金面上项目(2016M591929)、江苏省科技厅社会发展重点项目(BE2015627)、江苏省六大人才高峰C类项目(2015-WSN-065)和徐州市科技发展项目(KC15SH067)共同资助；*本文通讯作者：赵凤朝

R683.42

B

2016-07-24

郑欣，郭开今，庞勇，等.双钢板固定联合开槽植骨治疗股骨远端难治性骨不连的疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(3)：276-279.