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关节囊外经骨折线复位Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折疗效分析

2017-04-10原学军许巍卢荣辉陈枫

实用骨科杂志 2017年3期
关键词:骨块腓骨踝关节

原学军,许巍,卢荣辉,陈枫

(解放军254医院骨科,天津 300142)

关节囊外经骨折线复位Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折疗效分析

原学军,许巍,卢荣辉,陈枫

(解放军254医院骨科,天津 300142)

目的 探讨关节囊外经骨折线复位Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon的骨折临床疗效。方法 对15例(16踝)Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折患者手术进行回顾性分析。开放性骨折一期清创延期手术,闭合性骨折均延期手术,腓骨骨折均采用解剖钢板或重建钢板固定,胫骨远端骨折采用关节囊外经骨折线复位“L”型解剖钢板或有限螺钉内固定结合内侧单臂超关节骨外固定架固定。结果 本组均获随访,随访时间6 ~18个月,平均10个月。按照Burwell-Charnley放射学评价标准评定,优12例(1例为双踝),良3例,均获骨性愈合,无关节面二次塌陷、肢体短缩,踝关节功能良好。平均愈合时间3.5月,1例开放性骨折术后伤口脂肪液化感染,经换药愈合,无皮缘坏死、钢板外露。结论 关节囊外经骨折线复位Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折,最大限度减少了软组织、骨骼血运破坏,避免了关节囊的进一步损伤,骨折复位良好,固定可靠,切口并发症少,为踝关节功能康复提供了坚实的基础,具有独特的应用价值。

胫骨骨折;关节囊;复位

Pilon骨折为胫骨远端的高能量损伤,损伤机制为轴向和轴向扭转暴力导致胫骨远端干骺端及关节面骨折,Rüedi-Allgöwer分型[1]已为业界广泛接受,其中Ⅲ型骨折常为粉碎性,伴关节面的压缩、腓骨骨折[2],常合并严重软组织损伤,加之踝关节周围软组织主要为肌腱韧带等解剖结构特点,手术难度大,术后并发症多。笔者自2011年3月至2015年5月采用关节囊外经骨折线复位Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折15例(16踝),手术效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男12例,女2例;年龄24~50岁,平均40.4岁。闭合性骨折12例(1例为双踝),开放性骨折3例。致伤原因:交通事故伤6例,坠落伤7例(8踝),重物砸伤2例。合并踝关节脱位6例,腓骨骨折15例(1例为双踝),1例双踝合并左侧股骨、骶骨左侧块骨折,无合并胸腹及颅脑损伤患者。开放性骨折一期清创关闭伤口石膏外固定,延期手术,闭合性骨折石膏固定或跟骨骨牵引均延期手术。

1.2 手术方法 根据患者全身情况选择硬膜外或全麻,平卧位,大腿气囊止血带。手术步骤:a)后外侧切口暴露,注意保护腓浅神经,腓骨远端外侧解剖钢板或重建钢板解剖复位固定腓骨,恢复肢体的长度及外踝、距骨的解剖结构;b)踝前正中切口显露,注意保护胫骨前肌腱腱鞘的完整,不切开踝前关节囊,如有内踝骨折,将切口远端弧向延长深筋膜下暴露内踝,解剖复位内踝克氏针临时固定,保护与关节囊及下胫腓前韧带的联系翻开Chaput骨块,可直视并依照距骨穹窿顶复位塌陷关节面,经此骨窗用骨钩或打入克氏针自髓腔内向后下顶压复位Volkman骨块。于下胫腓关节上方经胫骨干骺端骨折线可直视干骺端骨折复位及内固定螺钉打入方向,骨缺损区同种异体骨填充,复位Chaput骨块,克氏针临时固定,C型臂透视评估关节面复位后匹配情况及下肢力线,Volkman骨块残留移位可于外踝基底部后外侧经皮克氏针撬拨复位,关节面塌陷不严重的部分Ⅲ型骨折“L”型钢板或“三叶草”钢板固定,粉碎严重的辅以松质骨螺钉或小空螺钉固定碎骨块。

对部分重度开放性或闭合性关节面粉碎塌陷严重的Rüedi-Allgöwer Ⅲ型骨折,在复位固定腓骨后,踝前正中切口暴露,先于内侧按步骤安装单臂超关节骨外固定架,远端2枚固定螺钉分别固定于距骨、跟骨,近端2枚螺钉固定于胫骨,适度撑开加大骨折间隙,通过骨外固定架关节调整下肢力线,通过破损关节囊直视复位关节面骨折,根据C型臂透视评估结果,再按照内踝-Volkman骨块-关节面骨块-Chaput骨块顺序复位固定骨折,多枚松质骨或小空螺钉简单固定。

术毕高压脉冲冲洗,仔细修复关节囊及伸肌支持带,关节囊外放置引流。术后常规预防感染、抬高患肢、冰敷消肿,注意骨外固定架针孔的护理。所有患者术后即开始足趾及膝关节功能锻炼,钢板固定患者术部肿胀明显减轻,7~10 d后开始恢复踝关节功能,单臂骨外固定架固定患者术后3~4周开始踝关节功能康复。

2 结 果

本组患者均获随访6~18个月,平均10个月。按照Burwell-Charnley放射学评价标准评定,优12例(1例为双踝),良3例,均获骨性愈合,无关节面二次塌陷、肢体短缩,踝关节功能良好。平均愈合时间3.5个月,1例开放性骨折伴踝关节脱位患者术后伤口脂肪液化感染,经换药愈合,无皮缘坏死、钢板外露。Mazur踝关节功能评分,优12踝,良3踝,优良率为93.75%。

图1 手术暴露示意图

3 讨 论

Pilon骨折的损伤机制是高能量轴向和轴向扭转暴力导致胫骨远端干骺端及关节面骨折,Barei等[3]报道腓骨骨折提示损伤严重的征象。本组15例(16踝)患者均伴有腓骨骨折与文献报道一致,本组6例病例还发现,腓骨多段骨折、高位骨折、骨折成角移位明显患者,常伴踝关节脱位,胫骨远端关节面粉碎压缩程度重。

俞光荣等[4]报道手术治疗恢复Pilon骨折塌陷严重的关节面,恢复关节解剖结构已达成共识。现代“三柱理论”根据X线片分型,外侧柱为腓骨和胫骨远端外侧1/3,包括腓骨、胫腓前韧带、chaput结节、胫腓后下韧带、骨间韧带,中柱为胫骨中1/3,内侧柱为内踝。外侧柱尤其是腓骨的重建受到高度重视[5]。除考虑手术时机、软组织损伤程度恢复等基本情况外,三维CT对于评估骨折严重程度、关节面骨块移位情况,对于手术计划的制定并指导手术顺利完成具有极其重要的作用。Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折手术要求高质量的复位、可靠的固定,减少骨骼血运及关节结构的进一步破坏,避免术后因软组织张力高而导致伤口感染裂开、内置物外露等并发症,能够早期活动关节功能等,手术治疗核心是高质量的骨折复位固定,这是关节功能康复的前提条件。鉴于踝关节周围软组织解剖特点:覆盖骨骼的软组织厚度前侧相对薄,主要为韧带、肌腱等组织,无肌肉组织覆盖,后侧软组织相对较厚,外侧有腓骨阻挡,内侧有重要的血管神经。这就要求手术切口清晰暴露并减小手术创伤及对关节的干扰。文献报道[6]传统前内侧入路切口裂开感染发生率高达55%,杨立辉等[7]采用前正中切口暴露结合“L”型钢板固定治疗18例Rüedi-Allgöwer Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折效果良好,解剖复位14例(占比77.8%),切口一期愈合率88.9%,按Mazur评分踝关节功能优良16例(占比88.9%)。

笔者对于Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折骨骼粉碎重,踝关节囊及踝周围韧带损伤相对较轻的特点,先固定腓骨恢复肢体长度,胫骨远端骨折均选踝前正中切口暴露,关节囊外经骨折线复位固定。该切口入路解剖结构简单,仅涉及踝前关节囊,可避开踝内侧、外侧、后侧关节囊及重要血管神经等组织结构,向内外侧牵开软组织可暴露除腓骨的外侧柱、内侧柱及中柱,视野清晰。完整无损的关节囊是关节的重要组成部分,作用包括:a)密封的环境维持关节的解剖结构,保障关节正常功能的完成;b)关节囊周围的血管是供应构成关节骨端结构的重要血供来源;c)避免手术后浅层组织的渗血、渗液进入关节囊加重关节纤维黏连;d)构成手术后浅层组织炎症向关节内蔓延的重要屏障;e)有利于协助骨折复位等,关节囊受损后可能出现的后果可想而知。本组病例术中除原发创伤导致踝前关节囊破裂外,暴露中柱不切开关节囊(见图1),保护踝前关节囊及下胫腓前韧带胫骨止点的完整,向外翻开Chaput骨块显露关节面骨折块,骨钩或打入克氏针自髓腔内向后下顶压复位Volkman骨块,Volkman骨块残留移位可于外踝基底部后外侧经皮克氏针撬拨复位,依次复位内踝-Volkman骨块-关节面骨块-Chaput骨块,有限剥离骨膜经骨折线复位干骺端骨折,C型臂透视评估下肢力线及关节面骨折复位后匹配情况,对Rüedi-Allgöwer Ⅲ型关节面压缩不严重,关节面骨块结构较完整的病例笔者选择“L”型钢板或三叶草钢板辅以松质骨或小空螺钉固定,“L”型解剖锁定钢板独特的排钉技术对胫骨远端关节面具有良好的支撑作用,防止关节面的再次塌陷,低切迹的螺钉及钢板边缘使之对胫前肌腱磨损降到最低已获得认可[8],但对于中柱骨折粉碎严重的无法用“L”型钢板固定的病例选用“三叶草”钢板固定。对开放性、关节面粉碎压缩严重的Rüedi-Allgöwer Ⅲ型骨折不适宜钢板固定的病例,笔者选择有限螺钉内固定结合单臂超关节骨外固定架固定,骨外固定架可有效对抗踝关节周围肌力及关节囊韧带的张力,获得持续的牵引,避免关节面的二次塌陷,同时减少骨骼表面内置物存留,进而减少内置物容积,较大程度减少导致软组织张力高的医源性因素,其次有利于防止关节囊的挛缩。创伤反应消退,伤口愈合后可及早松开骨外固定架,开始踝关节功能的康复。

本组15例(16踝)患者采用关节囊外经骨折线复位固定Rüedi-Allgöwer Ⅲ型骨折,无切口皮缘坏死、钢板外露,骨折解剖复位13踝(占比为81.25%),切口一期愈合15踝(占比为93.75%),按Mazur评分评价踝关节功能优良15踝(占比为93.75%),效果良好,具有独特的临床应用价值。

影响Pilong骨折临床疗效的相关因素较多,由于条件限制,笔者的研究为回顾性研究且样本量小,对有些问题的认识存在缺陷、不足,今后的临床工作中会在扩大样本量的同时继续进一步研究影响疗效的相关因素。

[1]Ruedi IP,Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle-joint[J].Injuer,1969,1(2):92-99.

[2]王学谦,娄思权,侯筱魁,等.创伤骨科学(下卷)[M].3版.天津:天津科技翻译出版公司,2007:2198-2247.

[3]Barei DP,Nork SE,Bellabarba C,et al.Is the absence of an ipsilateral ibular fracture predictive of increased radiographic tibial Pilon racture severity?[J].J Orthop Trauma,2006,20(1):6-10.

[4]俞光荣,汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价[J].中华骨科杂志,2007,27(2):149.155.

[5]Mehta SI,Gardner MJ,Barei DP,et al.Reduction strategies through the anterolateral exposure for fixation of type B and C Pilon fractures [J].J Orthop Trauma,2011,25(2):116 122.

[6]McCann PA,Jackson M,Mitchell ST,et al.Complications of definitive open reduction and internal fixation of Pilon fractures of the distal tibia[J].Int Orthop,2011,35(3):413-418.

[7]杨立辉,柳伟.经前正中切口结合L型解剖锁定板治疗Rüedi-Allgöwer Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(6):490-494.

[8]陈建民,陈梓锋,陈立安,等.AO内侧解剖型锁定钢板固定结合注射植入硫酸钙骨粉治疗高能量胫骨Pilon骨折[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(6):597-598.

荆玉峰(1971- ),男,副主任医师,青岛大学医疗集团莒县医院骨科,276500。

1008-5572(2017)03-0267-03

R683.42

B

2016-05-31

原学军,许巍,卢荣辉,等.关节囊外经骨折线复位Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折疗效分析[J].实用骨科杂志,2017,23(3):267-269.

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