超声引导胃内注水鼻肠管置入法在ICU脑外伤患者肠内营养中的应用

商雄跃

(南京市第一医院浦口分院，浦口中心医院重症医学科，江苏 南京 211800)

超声引导胃内注水鼻肠管置入法在ICU脑外伤患者肠内营养中的应用

商雄跃

(南京市第一医院浦口分院，浦口中心医院重症医学科，江苏 南京 211800)

目的：探讨床边超声引导下胃内注水鼻肠管置入法在ICU脑外伤患者肠内营养的安全性和有效性。方法：选取需行肠内营养的65例ICU脑外伤住院患者，采用随机数字法随机分为超声引导下胃内注水法33例，盲插法32例，比较两组患者置管当天和7 d后鼻肠管幽门通过率、置管后达到目标营养值所需时间、置管营养过程中并发症的发生率及置管营养7 d后相关营养指标的差异。结果：和盲插组相比，超声引导组置管当天及7 d后的幽门通过率明显提高(28/33vs.9/32，P<0.05；29/33vs.11/32，P<0.05)，达到目标营养值所需时间明显缩短[(2.1±0.9)dvs.(3.7±1.5)d，P<0.05]，置管营养过程中并发症发生率较低(P<0.05)，置管7 d后相关营养指标改善明显(P<0.05)。结论：超声引导胃内注水鼻肠管置入法方便易行，可提高营养管的幽门通过率，能安全快速达到目标营养，是ICU脑外伤患者建立肠内营养通道的良好选择。

肠内营养；鼻空肠管；超声；颅脑外伤

重型脑外伤常伴昏迷、病程长、病情恢复慢、营养消耗大[1]。早期营养支持不当可导致患者各系统功能减退、免疫功能降低从而引起各种并发症，甚至增加致死率[2]。早期肠内营养治疗是重型脑外伤患者优选的营养支持方式[3-4]，因为其方便易行、能早期达到目标营养值，但如何降低误吸、腹胀、腹泻等肠内营养过程中的并发症是近年来被国内外广泛关注的热点与难点。而置入鼻肠管可减轻胃内营养不耐受，呕吐、误吸、出血的风险，故本文拟探讨有效置入鼻肠管的方法及效果。选取2013年1月至2014年12月，南京市浦口中心医院重症医学科对需行肠内营养的ICU脑外伤住院患者，采用随机数字法随机选择超声引导下胃内注水法和盲插法置入鼻肠管行早期肠内营养，现将治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月至2014年12月，南京市浦口中心医院重症医学科按照随机数字法对需行肠内营养的65例ICU脑外伤住院患者。采用超声引导下胃内注水法和盲插法置入鼻肠管行早期肠内营养：(1)超声引导胃内注水组33例，男性20例，女性13例；年龄(37.4±15.5)岁；格拉斯哥昏迷评分5～8分，平均6.5分；(2)盲插法32例，男性18例，女性14例；年龄(36.2±14.6)岁；格拉斯哥昏迷评分4～8分，平均6.3分；(3)排除标准：伤前合并肿瘤、化疗、妊娠、低蛋白血症、严重肝肾疾病、颅底骨折、咽喉部及食管损伤为排除对象。

1.2 置管方法

B超引导下胃内注水鼻肠管置入法：(1)器械及设备：10 F 含导丝145 cm螺旋型鼻肠管(复尔凯，荷兰)，3.5 MHz床边B超(美国GE公司)；(2)置管方法：操作前 30 min 给予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，抬高床头30～45°使患者半卧位，经鼻腔将鼻肠管置入长度约 45～60 cm，鼻肠管快速注气 5 mL，并听诊胃泡区确定鼻肠管已置入胃腔。经鼻肠管快速注气 5 mL，并听诊，以确定鼻肠管已置入胃腔中。并快速向胃内注入生理盐水250 mL，通过B超在幽门显像监控下，以”捻转推进法”以2 cm/min的速度送入鼻肠管。如阻力感明显，退出导管5～l0 cm直至导丝置入无回弹感，如此反复多次送入，如B超发现幽门管出现“双轨”声像时提示导管通过幽门管，再将导管置入20 cm以上，拔除导丝，注入少量生理盐水验证鼻肠管通畅后妥善固定导管。 盲插法：选用10 F 含导丝145 cm螺旋型鼻肠管(复尔凯，荷兰)，按前述方法经鼻腔将鼻肠管置入45～60 cm，注气判断鼻肠管进入胃腔后继续插入20～30 cm，拔出导丝固定导管。置管当日及置管7 d后由导管注入20%泛影葡胺10～20 mL，行床边腹部平片检查了解鼻肠管走行与营养管尖端位置。

1.3 肠内营养方法

患者血流动力学稳定、肠鸣音恢复后当天即以20～25 mL/h速度由鼻肠管输入百普力肠内营养液，如无腹胀、腹泻及误吸等情况，次日增加至目标营养值。

1.4 观察指标

观察两组患者置管当天和7 d后鼻肠管幽门通过率；置管后达到目标营养值所需时间；置管营养过程中腹胀、腹泻、误吸发生率；置管7 d后体重指数(body mass index，BMI)、血清铁蛋白、白蛋白、前白蛋白各增长值的差异。

1.5 统计学分析

2 结果

两组患者均为伤后12 h内入科，超声引导法组行手术治疗26例，其中原发性脑干损伤5例，硬脑膜下血肿12例，硬脑膜外血肿9例，脑挫裂伤3例，多发性颅内血肿4例；2例合并肋骨骨折，4例合并四肢长骨骨折。盲插组手术治疗24例，其中原发性脑干损伤4例，硬脑膜下血肿11例，硬脑膜外血肿10例，脑挫裂伤5例，多发性颅内血肿2例 ；3例合并肋骨骨折，1例合并骨盆骨折，2例合并四肢长骨骨折。两组患者营养治疗过程中无死亡病例，相关临床及营养指标无统计学意义(P>0.05)。

通过营养治疗后，和盲插组相比，超声引导组置管组当天及7 d后幽门通过率明显提高(P<0.05)，达到目标营养值所需时间明显缩短[(2.1±0.9)dvs.(3.7±1.5)d，P<0.05]，置管过程中腹胀、腹泻、误吸发生率较低(P<0.05)，详见表1。置管7 d后BMI、血清铁蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数指标亦好于盲插组(P<0.05)，详见表2。

表1 两组置管后各临床指标的差异

*P<0.05，与盲插组比较。

表2 两组置管营养7 d后各营养指标的差异

*P<0.05，与盲插组比较。

3 讨论

严重颅脑外伤患者行早期肠内营养的治疗模式接近于人体的生理过程，增加胃肠血流量，有利于创伤愈合、降低并发症、减少肠源性内毒素血症、 提高患者生存率[5-7]。同时，颅脑外伤患者早期因创伤应激导致胃黏膜缺血导致胃排空障碍甚至应激性溃疡，鼻胃管途径行肠内营养导致胃内营养不耐受，同时有呕吐、误吸、出血的风险，选择何种置管方式行肠内营养来提高营养治疗效果，同时降低胃肠道不良反应发生是值得重视的问题[8]。

3.1 超声引导法的优势

本研究采用超声引导胃内注水鼻肠管置入法，通过导管快速胃内注水较易充分暴露幽门管，同时在超声监视下可探及胃内营养管的金属导丝，减少了置管盲目性。和X线和胃镜引导置管法相比，可在床边操作，无需搬动患者，特别适用于ICU的重症脑外伤患者。和盲插置管组相比，超声引导组采用超声实时监控导管头端位置，可减少导管胃内盘曲的发生，有效将导管送过幽门，置管当天幽门管通过率为84.8%(28/33)vs.28.1%(9/32)。超声引导组5例患者置管时未通过幽门管，2例因操作时间超过30 min无法通过幽门后放弃，3例置管时出现循环呼吸功能不稳定而放弃。置管7 d后，两组患者通过胃肠蠕动将营养管“送过”幽门，两组的幽门通过率为87.9%(29/33)vs.34.3%(11/32),超声引导组仍明显高于盲插组，因超声引导组置管当日通过幽门可靠，超声可明确判断导管的位置，避免导管盘曲打折，所以营养管再次回弹胃内的几率小。在达到目标营养值所需时间方面，超声引导组为2～3 d，平均(1.6±0.9)d，而盲插组为3～5 d，平均(3.7±1.5)d，其原因为超声引导组营养管易于通过幽门后行空肠内营养，并克服了颅脑外伤早期胃动力障碍的病理因素，营养液排空及吸收率明显提高[9-10]。由于营养液小肠内吸收可靠，达到目标营养值所需时间较短，且营养时返流误吸等胃肠道反应发送率低，7 d后患者BMI、血清铁蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数指标亦好于盲插组，说明此方法具有操作简单、患者耐受性好、目标营养值达标快、营养支持效果肯定等优点。

3.2 置管经验与体会

通过本组患者的置管体会，将经验总结如下：(1)置管前30 min使用胃动力药促进胃肠蠕动，减少胃内气体干扰，同时置管时幽门易于打开，并采用超声实时定位食道入口、贲门、胃体、幽门四个定位标志，同时胃内快速注水后利于在胃内形成超声透声窗，易于将幽门口打开，管体进入胃腔后将床体左侧抬高，结合特殊的插管手法，有利于营养管顺利通过幽门进入小肠[11-13]。(2)置管时采用“捻转推进法”，因导管内金属导丝的声学反射原理， 超声可实时评估鼻肠管尖端的位置，进入胃内后，以2 cm/min的速度送入鼻肠管，数度过快易导致管体盘曲胃内。如阻力感明显，退出导管5～10 cm直至导丝置入无回弹感后再缓慢置入，在通过幽门时釆用捻转鼻肠管90～180°，调整导管前端贴近胃大弯侧进入幽门，如B超发现幽门管定位区出现“双轨”声像，并可见金属导丝回声时提示导管通过幽门管。(3)本组患者中5例置管失败与患者的病情密切相关，值得注意的是，因此类患者病情较重，多伴有循环功能不稳定的表现，对于重症颅脑外伤患者的置管时间不宜超过30 min，多次置管不成功导致幽门痉挛则成功几率明显下降。对于置管中出现呼吸循环功能不稳定患者，应及时停止置管操作，以免造成严重后果[14-15]。

3.3 问题和展望

本研究两组患者在营养治疗过程中无病死患者，故未能发现两组患者的病死率有差异，可能原因为本研究样本量较小，同时两组患者均在早期实施肠内营养支持有一定关联，这还有待后续大宗病例进一步证实。总而言之，超声引导胃内注水鼻肠管置入法具有患者耐受良好、能安全快速达到目标营养、方便易行，是ICU重症颅脑外伤患者建立肠内营养通道的良好选择。

[1] Marsland C．Dietitians and small bowel feeding tube placement[J]．Nutrition in Clinical Practice，2010，25(3) : 270- 276．

[2] Yardley IE，Donaldson LJ．Patient safety matters: reducing the risks of nasogastric tubes[J]．Clinical Medicine，Journal of the Royal College of Physicians，2010， 10(3) : 228-230．

[3] Jiyong J，Tiancha H， Huiqin W，etal．Effect of gastric versus post-pylorie feeding on the incidence of pneumonia in critically ill patients：observations from traditional and Bayesian random-effects meta-analysis[J]．Clin Nutr，2013，32(1)：8-15．

[4] 胡北，叶珩，陈纯波，等．重症患者螺旋型鼻肠管幽门后置管的影响因素[J]．中华急诊医学杂志，2012，21(12)：1363-1366.

[5] 王莹，王勇强，焦亚男，等．注气法置胃肠双腔管在腹腔高压机械通气患者中的应用[J].中华急诊医学杂志，2014，23(6)：663-666，1366．

[6] Schulman RC,Mechanick JI. Can nutrition support interfere with recovery from acute critical illness?[J]. World Rev Nutr Diet,2013,10(5):69-81.

[7] Stupak DP,Abdelsayed GG,Soloway GN. Motility disorders of the upper gastrointestinal tract in the intensive care unit: pathophysiology and contemporary management[J]. J Clin Gastroenterol,2012,46(6):449-456.

[8] 李刚，邹磊，童智慧，等.床边放置鼻空肠营养管在重症急性胰腺炎病人中的应用[J].肠外与肠内营养，2014，21(1)：20-23.

[9] 黎介寿．肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[J]． 肠外与肠内营养， 2003， 10(3) : 129-130．

[10]罗亮，屠苏，张振伟．超声引导下床旁鼻空肠管置入术在ICU 患者肠内营养中的应用[J]．实用医学杂志，2009，25 (11) :1845- 1846．

[11]许丹，张群，宋磊，等．AECOPD病人的营养支持治疗[J]．临床肺科杂志，2013，18(3)：531-532.

[12]胡杨，刘朝霞，傅念．经皮内镜下胃造瘘术在吞咽障碍患者中的临床应用[J]．中国医药导报，2013，10(29)：44-46．

[13]Tenner S，Baillie J，DeWitt J，etal．American College of Gastroenterology guideline：mmaagement of acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol，2013，108(9)：1400-1415．

[14]玉玲，张巧萍，李平，等．主动式鼻肠管置管法在重型颅脑损伤合并胃瘫患者中的应用[J]．温州医学院学报，2012，42 (4)：389-390．

[15]杨爱波，罗利华，毛艳霞．应用复尔凯螺旋型鼻肠管肠内营养危重患者的临床价值及护理[J]．海军医学杂志,2014，35(1)：65-66．

(学术编辑：曹钰)

Application of enteral nutrition in patients with traumatic brain injury in ICU through nasointestinal tube water injecting in stomach by ultrasound

SHANG Xiong-Yue

(IntensiveCareUnit,PukouBranchofNanjingFirstHospital(PukouCentralHospital),Nanjing211800,Jiangsu,China)

Objective：To explore the safety and efficacy of enteral nutrition in patients with traumatic brain injury in ICU through nasointestinal tube water injecting in stomach by ultrasound.Methods:65 cases of ICU patients with traumatic brain injuries under enteral nutrition in our hospital were selected,were randomly(number method)divided into 33 cases of stomach water injection method guided by ultrasound,32 cases of blind plug method,compare the difference of nasointestinal tube pylorus passing rate after catheter first and seventh day,required time of goal nutritional value,complication rates in the process of nutrition ,nutrition index after 7 days. Results:Compared with blind plug group,pylorus passing rate after catheter first and seventh day of guided by ultrasound group improved rapidly (28/33vs.9/32,P<0.05;29/33vs.11/32,P<0.05),shortened the time needed for achieve nutritional value significantly [(2.1±0.9)dvs.(3.7±1.5)d，P<0.05],reduced the complication rates (P<0.05) and enhanced nutrition index after 7 days (P<0.05).Conclusion:Nasointestinal tube water injecting in stomach by ultrasound method is convenient and easy,can improve pylorus passing rate,reach goal nutritional value quickly,is a good choice of ICU patients with traumatic brain injuries.

Enteral nutrition;Nasal jejunal tube;Ultrasound; Craniocerebral trauma

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.017

南京市科技发展基金资助项目(201402061) 收稿日期：2016-02-13

商雄跃(1971-)，男，硕士，副主任医师。E-mail:zhunaihai197989@sina.com

时间：2017-3-6 21∶07

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2107.034.html

1005-3697(2017)01-0060-04

R459.3

A