营养膳食护理对老年骨折术后营养状态、免疫功能及切口愈合的影响

梅松利+田德英+龙梅+杜春萍

[摘要] 目的 分析營养膳食护理对老年骨折术后营养状态、免疫功能及切口愈合的影响。 方法 2013年11月～2015年11月在我院接受治疗的老年骨折患者90例，按照随机数字表法分为对照组（n=45）及观察组（n=45），对照组患者接受常规护理，观察组患者在常规护理基础上加入营养膳食护理。干预后，检测两组患者的外周血蛋白指标、T淋巴细胞亚群及免疫球蛋白水平，记录切口干燥时间、引流物放置时间、切口愈合时间，以及切口皮肤裂开、切口感染、切口皮肤坏死等不良愈合事件发生比例。 结果 干预后，观察组患者的外周血蛋白指标白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、血红蛋白（Hb）含量均显著高于对照组患者（P < 0.05）；观察组患者的外周血CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+比值高于对照组患者，CD8+T淋巴细胞水平低于对照组患者，免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）含量高于对照组患者（P < 0.05）；观察组患者的切口干燥时间、引流物放置时间、切口愈合时间少于对照组患者，切口皮肤裂开、切口感染、切口皮肤坏死比例均低于对照组患者（P < 0.05）。 结论 营养膳食护理可优化老年骨折患者的术后营养状态及免疫功能，促进切口愈合。

[关键词] 老年骨折；营养膳食护理；营养状态；免疫功能；切口愈合

[中图分类号] R459.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（a）-0158-04

Influence of diet and nutrition nursing on nutritional status， immune function and wound healing in senile fractures patients

MEI Songli TIAN Deying LONG Mei DU Chunping

Center for Rehabilitation Medicine in West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

[Abstract] Objective To study the influence of diet and nutrition nursing on nutritional status， immune function and wound healing in senile fractures patients. Methods Ninety senile fractures patients in our hospital during November 2013-November 2015 were divided into control group （n=45） and observation group （n=45） according to random data form， patients in control group received routine nursing care and those in observation group received Diet and Nutrition nursing plus routine nursing care. After intervention， peripheral blood protein indexs， T lymphocyte subsets and immunoglobulin levels in two group were detected， wound drying time， drainage time， wound healing time and incidence rates of adverse event such as skin incision dehiscence， wound infection， incision skin necrosis were recorded. Results After intervention， protein index of peripheral blood Alb， PA， TF， Hb were significantly higher in observation group than in control group（P<0.05）； the observation group of patients with peripheral blood CD4+T lymphocytes and CD4+/CD8+ ratio were higher in observation group than in control group， CD8+T lymphocyte level was lower in observation group than in control group， immunoglobulin IgG IgA and IgM were higher in observation group than in control group（P<0.05）； wound drying time， drainage time， wound healing time were less in observation group than in control group， incidence rates of adverse event such as skin incision dehiscence， wound infection， incision skin necrosis were lower in observation group than in control group（P<0.05）. Conclusion Diet and nutrition nursing can optimize the nutritional status and immune function in senile fractures patients， promote the quality of incision healing.

[Key words] Senile fractures； Diet and nutrition nursing； Nutritional status； Immune function； Wound healing

老年人群骨钙吸收减慢、骨脆性增加，是骨折好发人群。骨折手术后营养物质消耗增加、卧床后活动减少、胃肠活动减缓等，均可导致患者食欲不振、营养物质摄入及吸收不良，最终导致患者骨折愈合不良[1-2]。老年骨折患者的术后营养状态已经被公认是影响骨折愈合质量、患者生存状态的重要因素之一，传统临床护理中并未对老年骨折患者的营养干預作出明确规定，对营养膳食在促进骨折愈合中的意义也认知不足[3-4]。随着营养学及护理学的进展，手术患者的营养膳食干预得到各科重视，本次研究将营养膳食护理干预加入本院老年骨折患者中，重点阐述该护理方式对患者术后营养状态、免疫功能、切口愈合等影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年11月～2015年11月间在本院接受治疗的老年骨折患者90例作为研究对象，本次研究获医院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。纳入标准：（1）X线确诊骨折；（2）年龄60～80岁；（3）入院前6月未接受外科手术治疗；（4）入院前营养状态良好；（5）患者签署知情同意书。排除标准：（1）伴严重心肝肾功能障碍；（2）伴自身免疫性疾病；（3）伴糖尿病等可影响切口愈合的疾病；（4）伴全身感染性疾病；（5）伴精神功能异常无法进行有效沟通交流；（6）临床资料缺失。

按照随机数字表法，90例患者被分为观察组及对照组各45例。对照组中男23例、女22例，年龄62～79岁，平均（68.4±8.1）岁，体重46～81 kg，平均（63.28±7.94）kg；骨折类型：四肢骨折23例、脊柱骨折9例、肋骨骨折7例、其他6例，文化程度：大学及以上2例、中学22例、小学及以下21例；观察组中男24例、女21例，年龄61～78岁，平均（67.6±8.1）岁，体重47～82 kg，平均（63.75±7.88）kg；骨折类型：四肢骨折22例、脊柱骨折7例、肋骨骨折8例、其他8例，文化程度：大学及以上3例、中学23例、小学及以下19例。两组患者的性别、年龄、体质量、骨折类型、文化程度分布等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 护理干预

对照组患者接受临床骨折患者常规干预，包括入院宣教、住院注意事项告知、辅助患肢术后功能锻炼、出院宣教等。

观察组患者在常规干预基础上，加入营养膳食护理干预，具体如下：（1）营养状况评估：由营养师及主管护师联合完成对患者的营养评估，具体参考指标包括体质指数，实验室蛋白、血脂含量等[5]；（2）膳食方案制定：根据患者一般情况、评估所得营养状态制定个体化营养膳食干预计划，包括热量需求、三大营养物质配比、蛋白质来源及比例，同时根据患者食量、口味、忌口等进行酌情调整并给出参考食谱[6-7]。（3）营养膳食执行及监督：由营养师及主管医师审核制定食谱，再次明确术后饮食医嘱，管床护士详细观察患者的术后恢复情况、饮食情况，及时汇报主管护师并对食谱进行调整。护师对患者每餐饮食情况进行记录，鼓励患者按量完成营养膳食的食用，若出现恶心呕吐、消化不良、便秘等情况及时联系主管医师及营养师进行处理。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状态及免疫功能 两组患者出院前1日，抽取晨起、空腹肘静脉血2 mL，采用全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号BS-120）测定其中蛋白质指标含量，包括白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、血红蛋白（Hb）。采用流式细胞仪（中山大学达安基因股份有限公司，型号influx）测定免疫指标水平，包括T淋巴细胞亚群：CD4+、CD8+T淋巴细胞水平，CD4+/CD8+比值；免疫球蛋白：免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）。

1.3.2 切口愈合 术后记录两组患者的切口干燥时间、引流物放置时间、切口愈合时间，以及切口皮肤裂开、切口感染、切口皮肤坏死等不良愈合事件发生比例。

1.4 统计学方法

文中数据录入软件SPSS20.0，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养状态

干预后，观察组患者的外周血蛋白指标Alb、PA、TF、Hb含量均显著高于对照组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 免疫功能

干预后，观察组患者的外周血CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+比值高于对照组患者，CD8+T淋巴细胞水平低于对照组患者，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM含量高于对照组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 切口愈合

干预后，观察组患者的切口干燥时间、引流物放置时间、切口愈合时间少于对照组患者，切口皮肤裂开、切口感染、切口皮肤坏死比例均低于对照组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

老年人消化吸收能力减弱，高血压、糖尿病等基础疾病本又对饮食产生种种限制；骨折患者术后对营养的需求增强，手术创伤、炎症等均增加营养物质的消耗，最终使得老年骨折患者营养功能进一步障碍，手术后组织修复能力下降[8]。提高老年骨折患者的术后营养状态是优化手术质量的必要途径之一，但是目前临床护理中对这一理论的认知度仍不足，老年骨折患者的营养状态未受到足够重视。传统护理多将干预重点置于老年患者的生命体征监护及住院意外事件的预防，对患者个体化营养状态、干预手段等的研究均较少。鉴于传统护理干预在这一方面的空白，本次研究引入营养膳食护理干预并重点观察该护理模式对患者预后的影响。

营养是机体生存转换、新陈代谢的物质基础，老年患者骨折后需补充多种营养物质以起到直接或者间接的疾病治疗作用，加快骨折愈合。目前临床医师的饮食医嘱多较粗略，缺乏具体考量依据，同时患者及家属对营养知识的缺乏，导致患者术后营养供应无法满足疾病需求[9-10]。营养膳食护理及干预中首先选择营养师及主管护师对患者的个体化营养状态进行评估，在参考各项实验室指标的基础上制定科学的膳食计划，确保术后营养干预的有效性及合理性。考虑到骨折患者术后热量消耗大、老年人群蛋白质营养不良发生率高等特性，选择高热量、高蛋白的饮食，同时结合患者的食量、口味、忌口等对食谱进行二次调整，兼顾患者的营养需求及进食舒适度。营养状态不良多表现为低蛋白血症，导致血浆胶体渗透压下降、组织水肿、组织修复障碍等，白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、血红蛋白（Hb）等是血液中最主要的蛋白成分，可以直观表明患者的营养水平[11]。本次研究发现，观察组患者的出院前外周血蛋白指标Alb、PA、TF、Hb含量均较高，直观表明营养膳食护理及干预可以有效优化老年骨折患者营养状态。

王淑芹[12]的研究指出，低蛋白血症可导致细胞介导的免疫功能损伤，同时可导致外科手术患者的术后感染发生率上升。手术创伤及术后炎症反应等均可增加机体对蛋白质的消耗，同时在应激状态下肝脏通过降低白蛋白产生而优先合成急性时相蛋白[13]。血清蛋白质含量下降可直接导致抗体合成的各种酶类减少、酶活性降低，细胞免疫及体液免疫系统均受到冲击，这也是患者术后感染风险增加的直接原因。T淋巴细胞亚群代表细胞免疫功能，其中CD4+T淋巴细胞水平与细胞免疫整体状态呈正相关，CD8+T淋巴细胞属于毒性T淋巴细胞，在毒素侵袭、免疫功能下降时大量产生[14-15]。免疫球蛋白是体液免疫功能的主要执行者，IgG、IgA、IgM含量均与体液免疫功能密切相关。本次研究中观察组患者的干预后外周血CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/ CD8+比值较高，CD8+T淋巴细胞水平较低，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM含量均较高，说明积极的营养膳食护理及干预可同时优化患者的细胞免疫及体液免疫功能，这与上文中患者蛋白质含量上升直接相关，是营养膳食护理有效性的又一佐证。

老年骨折患者的切口愈合速度及质量均不及年轻患者，一方面与老年患者的糖尿病等伴发疾病相关，另一方面由老年患者术后营养状态不佳直接导致[16-17]。营养消耗增加、供给不足时，老年患者的机体自主屏障功能进一步削弱，对病原菌侵入的抵抗能力不足，导致切口愈合困难或者感染风险增加，严重者甚至产生全身感染性疾病[18-19]。营养膳食护理中除了为患者制定合理科学的膳食计划，同时重视营养干预的执行度，由专人记录患者的进食情况，并对进食状态不佳的患者进行科学分析及处理，避免营养膳食干预流于形式[20]。本次研究最后对两组患者的切口愈合情况进行比较，发现观察组患者的切口干燥时间、引流物放置时间、切口愈合时间均较少，切口皮肤裂开、切口感染、切口皮肤坏死等不良愈合情况发生率均较低，说明营养膳食护理及干预可以有效促进老年骨折患者的术后切口愈合、提升疾病的整体康复质量。

综上所述，营养膳食护理可优化老年骨折患者的术后营养状态及免疫功能，促进切口优质愈合，适合在临床上广泛的推广和应用。

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（收稿日期：2016-10-25 本文编辑：唐芳芳）