双套管治疗坏死性胰腺炎的护理策略及疗效

胡晓乐，张菲菲，娄焕云

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

·护 理·

双套管治疗坏死性胰腺炎的护理策略及疗效

胡晓乐，张菲菲，娄焕云

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

胰腺炎；腹腔镜检查；双套管；护理

急性重症胰腺炎是常见的消化系统疾病，20%～30%的病例出现胰腺坏死、感染，而感染坏死性胰腺炎的死亡率达30%。对于急性重症胰腺炎的外科干预时机及措施仍存有一定争议。“Step-up”治疗策略已获得普遍认可，能有效改善患者预后[1]。此策略先通过经皮穿刺引流感染灶，目的在于减轻全身性感染表现，延迟甚至避免手术。如果病情未改善或引流不充分，则待窦道成熟后行腹腔镜腹膜后清创术及术后双套管冲洗。但双套管的置入往往给患者带来诸多痛苦，其中引流管的脱落、堵塞比较常见，无效或过度冲洗时有发生。如何加强腹腔镜术后双套管的管理是护理人员需要重点关注的问题。现回顾分析我院为18例坏死性胰腺炎患者行腹腔镜腹膜后入路下经窦道放置双套管治疗的病例资料，并总结术后双套管的观察事项及护理策略，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年4月至2015年12月我院收治的18例经窦道腹腔镜腹膜后入路放置双套管治疗的坏死性胰腺炎患者，其中男13例，女5例；27～67岁，平均(42.6±13.5)岁。

1.2 手术方法 首先在CT或B超引导下行腹膜后穿刺置管引流术。待窦道成熟后，经窦道行腹腔镜腹膜后入路清创术。麻醉成功后，患者取侧卧位，常规消毒铺巾。首先拔除腹部引流管，沿窦道切开皮肤2～3 cm，采用扩张鞘管逐级扩张窦道，至30 F。皮肤切口处置入小型切口保护器，将手套腕部返折并包住切口保护器外置部分，手套指部顶端切开，由左至右依次置入10 mm、5 mm、10 mm Trocar，妥善固定，以防漏气(自制单孔设备)。自左侧10 mm Trocar置入腹腔镜探查，CO2气腹压力维持在10～12 mmHg；余Trocar置入操作器械，通过钳夹、抓取、冲洗、吸引等操作，完成坏死组织清创。脓腔深处放置双套管，术后冲洗用。

1.3 结果 本组18例急性重症胰腺炎患者无一例死亡，均治愈出院。其中双套管引流时间平均(15.8±8.4) d，术后平均住院(18.7±9.9) d。护理满意度(98.9%±1.0%)。发现双套管扭曲2次，阻塞1次，管道移位1次，均被护理人员及时发现与处理，无一例因护理不当导致不良事件发生。

2 护 理

2.1 术中护理配合 术中护理配合主要强调以下方面，首先，严格区分无菌与感染区域。术中拔除穿刺引流管及扩张窦道的过程往往有大量脓液流出，污染手术区域。因此拔除前巡回护士提前准备烧伤外科或神经外科皮肤保护膜，贴附于切口处；单孔设备安装完毕后，充分消毒术野，器械护士配合再次覆盖无菌单。其次，术中采用自制单孔设备，Trocar通过7号慕丝线捆绑固定，术中容易变换位置或脱落，影响手术进程，因此操作过程中需要器械护士帮忙固定Trocar。

2.2 护理方法 (1)双套管的护理。双套管的合理固定：内吸管、外套管需要用丝线合理固定，并留有一定的活动度；为防止患者翻身、活动时对管道产生压迫、扭曲等，需要固定装置(如粘合扣、曲别针等)与床边固定。双套管引流通畅的判断：因负压引起双套管内呼呼的水流声为引流通畅；连接管内可见一环一环旋转的波动水柱为引流管通畅。听不到水响、观察不到吸出的水柱，可能为双套管堵塞，当双套管发出尖而响的声音时可能为管腔周围肉芽组织增生或吸入纤维组织引起管腔的部分堵塞，需要调整引流管的位置。(2)体位护理。患者血压平稳后取低斜坡位，角度一般为15～30°，每间隔2 h更换体位，以便充分引流、有效避免压疮及肺部感染的发生。(3)调节冲洗液滴速。实际应用中，根据引流物的不同，对冲洗液的滴速进行调整，如果引流物粘稠、豆渣样、颜色灰白及大量浑浊液体时适当快速冲洗，一般情况下，24 h的冲洗液总量需控制在3 000～5 000 ml(40～50滴/min)，但应注意冲洗液不可短时间内过快或过慢，否则可能会造成冲洗液引流不及时残存腹腔或干吸导致出血。(4)有效负压的保持。持续负压引流的过程中，根据双套管引流液的实际情况，及时调整引流负压，当引流量大、引流物粘稠等情况下适当增加引流负压，通常情况下需控制在10～20 kPa，但应密切观察、警惕负压过大时吸扁引流管造成引流管堵塞。(5)引流液的观察。护理人员需密切观察引流液的情况，包括出入量、颜色、性状等，并对负压进行调整，以有效排除腹腔内出血，同时每天观察并记录引流液情况。如果引流物黄白色混浊，可能合并感染；引流物为胆汁样黄褐色时考虑胆漏，引流物为无色带泡沫考虑胰瘘，由于引流管与窦道组织摩擦，极易发生出血。如果发现异常，马上通知医生并采取措施予以解决。如果出现漏水，入量明显大于出量或负压吸引的声音响度大、音调高，往往提示引流管堵塞，需马上调整。(6)心理护理。加强与患者的沟通与交流，注意观察其情绪变化，并有针对性地予以心理疏导，如告知双套管引流的目的、作用及可能出现的不良反应等，使患者保持良好的状态。

3 讨 论

众所周知，急性重症胰腺炎死亡率高达20%～50%[2]。从死亡原因看，早期多为多脏器功能衰竭，晚期则主要与胰腺周围组织坏死、感染处理不当等密切相关[3]。尽管对于外科干预时机仍存有争议，但“Step-up”的治疗理念已得到广泛认可，其中腹腔镜腹膜后清创术及术后双套管冲洗对于清除感染灶、达到治愈目的至关重要。本研究回顾分析了我院腹腔镜辅助经窦道放置双套管治疗重症坏死性胰腺炎的病例，我们发现采取合理的双套管护理及观察措施，患者均治愈出院，无一例因护理不当引发严重后果，取得了良好的治疗效果，达到了快速康复的目的。

本研究的观察、护理措施主要包括：(1)对双套管进行良好的固定并保持通畅，避免活动时双套管脱出、脱落；同时皮肤固定线应松紧适度，避免因引流管的重量导致缝线切割或牵拉性疼痛，必要时可用静脉留置针敷贴，将引流管远端固定于皮肤。(2)根据双套管引流液的实际情况及时调整引流压力，确保有效负压。在冲洗液的应用中，合理调节滴速，避免滴速过快造成液体的无效循环；过慢造成引流不畅；负压过大导致脓腔出血等不良事件的发生[4]。(3)在体位护理中，每间隔2 h协助患者更换体位，避免发生肺部感染、褥疮等。(4)护理人员还应仔细观察引流液的情况，如颜色、量及形状变化，及时进行相应负压调整，并详细记录，如有异常变化，立刻通知主管医生，予以相应处理。(5)加强对患者的心理疏导管理，使其保持健康、乐观、积极向上的心理状态。加强对家属的宣传教育，积极发挥患者家属的能动性。

综上所述，腹腔镜辅助腹膜后双套管置入术后，对双套管采取合理的临床观察及有效的护理措施，及时发现并合理处理各种不良情况，可明显提升临床治疗效果，改善预后。

[1] 江方正,童智慧,孙加奎,等.腹腔双套管用于重症急性胰腺炎感染坏死组织引流的护理[J].护理学杂志,2011,26(22):19-21.

[2] 姚红林,江方正,叶向红,等.重症急性胰腺炎早期经皮穿刺置管引流的观察与护理[J].护理研究,2012,26(18):1656-1657.

[3] 宋娜.重症急性胰腺炎外科引流的观察与护理[J].护理研究(旬刊),2014,21(12):1339-1341.

[4] 姚红林,叶向红,童智慧,等.重症急性胰腺炎早期经皮穿刺置腹腔双套管引流27例的观察与护理[J].中国误诊学杂志,2012,12(6):1503-1504.

1009-6612(2017)07-0559-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.559

娄焕云,E-mail:1127492173@qq.com

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2017-04-07)