基层医院急诊腹腔镜在腹部外伤中的应用体会*

陈 辑，易学华，黄一恒，劳碧兰，陈开运

(1.湛江市第一中医医院，广东 湛江，524043；2.广东省第二人民医院)

基层医院急诊腹腔镜在腹部外伤中的应用体会*

陈 辑1，易学华1，黄一恒1，劳碧兰1，陈开运2

(1.湛江市第一中医医院，广东 湛江，524043；2.广东省第二人民医院)

目的：探讨急诊腹腔镜手术诊治腹部外伤的有效性。方法：2011年1月至2016年8月应用急诊腹腔镜诊治腹部创伤患者187例，并与同期186例传统剖腹探查病例进行对比，分析急诊腹腔镜在腹部创伤诊治中的及时性、诊断率、治疗率、非治疗性手术率等。结果：腔镜组187例均在腹腔镜下明确诊断或治疗，诊断率100%，139例(74.3%)在腹腔镜下完成治疗，16例(8.6%)未发现明显病灶无需处理，32例(17.1%)中转开腹。术后肠鸣音恢复时间平均(2.5±0.9) d，较剖腹组[(3.5±1.4) d]短(P<0.05)。未发生腹腔镜相关并发症。结论：急诊腹腔镜诊治腹部损伤安全、可行，可及时做出正确诊断并予以治疗，提高抢救时效，加快康复。

腹部外伤；急诊处理；腹腔镜检查；诊断；治疗

腹部外伤急且重，必须尽早对病情做出正确判断，采取及时有效的治疗措施，以提高抢救成功率、改善预后。传统剖腹探查造成的创伤较大，以及为明确诊断、手术指征需要较长时间观察等原因，导致腹部创伤的确定性治疗被延误。我科采用急诊腹腔镜技术早期诊治腹部创伤，缩短了救治所需时间，减少了创伤，加快了康复。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月至2016年8月我们应用急诊腹腔镜手术诊治腹部创伤患者187例，并与同期186例传统剖腹探查病例进行对比，两组患者性别、年龄、损伤类型及术前血压、心率等方面差异无统计学意义，两组患者具有可比性，见表1。

1.2 腹腔镜手术指征 有腹部创伤史、腹痛、腹胀主诉患者，严重休克且短时间内无法纠正被视为禁忌证(经2 h积极纠正后血压<90/60 mmHg)。剖腹组有明确的腹部阳性体征及影像学阳性检查结果。

1.3 手术方法 腹腔镜组：全麻，腹腔镜下按右上、左上、右下、左下腹、盆腔的顺序探查(图1)。大体了解后，进一步检查具体器官。对于怀疑小肠疾病患者，探查方法为:自回盲部开始，分段观察肠管及肠系膜，至屈氏韧带部位。术中发现肝破裂时，立即应用无损伤肠钳钳夹肝十二指肠，裂口处快速放入纱布压迫止血，吸尽积血后缝合肝脏破裂口。估计腔镜下无法缝合时应及时中转开腹。二级以下脾破裂行超声刀止血，破裂在二级以上时行脾切除。胃、空肠及系膜破裂时镜下修补。胰腺尾部破裂时中转开腹行修补或切除，加做空肠、胃、胆囊造瘘。十二指肠破裂患者，中转开腹行十二指肠造瘘及空肠、胃、胆囊造瘘。子宫破裂患者，内镜下修补。外伤性胰腺炎，行超声刀胰腺包膜切开引流术。结肠破裂患者，提出结肠造瘘，以控制损伤。肠套叠患者，行肠套叠复位及固定术。常规腹腔冲洗，并于盆腔及损伤部位放置3～6根引流管。见图1。

2 结 果

两组手术均顺利完成。腔镜组187例均在腹腔镜下明确诊断，诊断率100%；139例(74.3%)在腹腔镜下完成治疗，16例(8.5%)未发现明显病灶无需处理，32例(17.1%)中转开腹。术后肠鸣音恢复时间平均(2.5±0.9) d，较剖腹组[(3.5±1.4) d]短(P<0.05)。未发生腹腔镜相关并发症。两组患者诊断情况见表2，手术指标见表3。

3 讨 论

腹部外伤是普通外科常见病、多发病。部分患者临床症状及体征不典型，不易明确诊断，往往需要其他方法明确诊断。常用方法有腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗、X线摄片、B超及CT扫描等，但均有一定的局限性[1]，长时间临床观察有一定风险，可能延误病情。剖腹探查本身又是较大的创伤，且阴性率高达22%[1]，从而影响了救治成功率。

自1987年首例腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜技术在外科得到迅猛发展[2-5]。腹腔镜对部分疾病的诊断价值是其他检查方法不可取代的。1995年Geis等[6]为154例腹外伤患者进行了诊断性腹腔镜检查，其中149例可在腹腔镜下进行治疗。腹腔镜检查在提高确诊率的基础上避免了阴性剖腹探查。本研究中，187例常规进行腹腔镜探查，171例(91.4%)需要手术处理，避免了延误治疗；16例(8.6%)无需处理，避免了阴性剖腹探查。本研究结果显示，腹腔镜组术前耗时较传统剖腹组明显缩短，这与患者及家属接受腹腔镜探查有关，我们怀疑有腹腔问题便与患者、家属进行沟通，术前耗时相对较短；传统开放组，患者、家属或术者决断不太坚决，从而导致术前观察时间过长，尤其肠损伤患者，有时观察时间长达2 d。腔镜技术在腹部外伤探查中具有安全、微创、康复快、节约抢救时间等优点，对于一般的损伤，可及时处理；严重的外伤，可控制损伤程度，为后续处理创造条件。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)损伤类型(n)交通事故钝器伤坠落伤锐器伤血压(mmHg)收缩压舒张压心率(次/min)腔镜组1871345352.5±2.261503640100±1555±9112±11剖腹组1861325452.5±3.259493543101±1356±8110±13t/χ2值0.0210.0000.1630.6871.1331.604P值0.8821.0000.9830.4910.2570.109

表2 两组诊断情况

诊断情况腔镜组(n)转归(n)剖腹组(n)转归(n)肝破裂35(7例中转开腹)死亡1,胆漏533胆漏4肝破裂合并胃破裂12治愈14胆漏1胃破裂26治愈23治愈胃破裂合并空肠破裂19治愈17治愈脾破裂9(5例转开腹)治愈7治愈脾破裂合并颅内出血2(2例转开腹)治愈1治愈胰腺体尾部破裂伤3(3例转开腹)胰瘘15胰瘘1胰头合并十二指肠破裂伤4(4例转开腹)胰瘘13胰瘘1十二指肠破裂5(5例转开腹)死亡16死亡1空肠破裂27(1例转开腹)治愈28肠瘘2结肠破裂5(5例转开腹)治愈4死亡1,腹腔脓肿1骨盆骨折合并腹膜后血肿15治愈16治愈系膜血管损伤5治愈4治愈子宫破裂2治愈5治愈外伤性胰腺炎2治愈4腹腔脓肿1阴性探查16治愈16治愈

组别术前耗时(min)手术时间(min)肠功能恢复时间(d)住院时间(d)非治疗性手术率[n(%)]并发症发生率[n(%)]围手术期死亡率[n(%)]腔镜组25.5±9.591.8±49.82.5±0.917.9±12.516(8.6)7(3.7)2(1.1)剖腹组160.8±99.589.6±57.93.5±2.222.4±12.916(8.6)11(5.9)2(1.1)t/χ2值18.5100.3936.1083.4210.0000.9560.000P值0.0000.3470.0000.0010.9870.3280.996

图1 A脾破裂，B行腔镜下脾切除术，C小肠外伤性坏死穿孔，D系膜血管破裂出血

3.1 腔镜手术的适应证 许多腹部闭合性损伤患者，腹腔内出血或肠管破裂的症状、体征往往出现较晚，且可能因休克掩盖了症状与体征，通过实验室检查很难做出正确诊断。对损伤程度更不易做出正确判断，往往给患者带来致命危险；或由于对损伤程度了解不够准确，进行了不必要的剖腹探查，给患者带来痛苦与并发症。我们体会其适应证包括：(1)患者能耐受全麻，怀疑空腔或实质性脏器损伤；(2)生命体征尚平稳；(3)经抗休克处理，循环由不稳定转为稳定；(4)有腹痛病史且有压痛、肌紧张、白细胞升高等开腹手术指征；(5)不能解释的其他腹痛、腹部体征。优点有：(1)腹腔镜对急腹症的诊断符合率较高，腹腔镜手术使患者免去了不必要的剖腹探查的大切口；(2)只要适应证选择合适，腹腔镜手术在多数腹部外伤患者中可达到诊断与治疗的双重目的[7-9]，本组139例(74.3%)患者在腹腔镜下完成了诊断与治疗。腹腔镜手术较开腹手术具有更广泛的手术视野，可探查整个腹腔，并能彻底冲洗，减少毒素的吸收。

3.2 术中操作注意事项 穿刺第一枚Trocar时最好直视下入腹，因急性期腹腔各器官炎症较重，组织较脆容易损伤。腹腔镜进入腹腔后先观察腹部各部位的大体情况，按右上、左上、右下、左下腹、盆腔的顺序逐步探查。操作应轻柔，以免损伤腹腔内脏器。术者应具备熟练的腔镜下缝合技术，发现腹腔镜技术难以解决的问题及时中转其他术式，如手助腹腔镜技术，以免延长手术时间。肝、脾破裂时，立即用无损伤肠钳钳夹肝十二指肠或脾门，裂口处快速放入纱布压迫止血，吸尽积血后进行肝脏破裂口缝合或切除[10]。创腔引流管的放置非常重要，我们常规于盆腔及损伤部位放置2～4根引流管，部分无法发现的小病灶可通过通畅引流治疗。

综上所述，腹腔镜诊断与治疗腹部外伤具有较大的发展空间，但对于血压不平稳的患者，建议直接行开腹手术较妥当，同时也应结合术者的手术经验量力而行。

[1] 杨小平.胸腹联合穿入伤的诊治[J].中华外科杂志,2006,44(14):1003.

[2] 沈汉斌,卢小明,郑启昌,等.腹腔镜在外伤性脾破裂保脾中的应用[J].中华创伤杂志,2004,20(10):584.

[3] 林泽伟,刘吉奎,刘晓平.急性胆源性胰腺炎的外科治疗体会[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(5):376-379.

[4] 孙为增,覃伶伶,林国雄,等.小儿美克尔憩室并发消化道出血的诊治[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(7):529-532.

[5] 浦国明,戴亚伟,浦玺斌.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗成人嵌顿疝13例[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(8):589-593.

[6] Geis WP,Kim HC.Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis[J].Surg Endosc,1995,9(2):178-181.

[7] 王峰.腹腔镜下解剖性行肝部分切除治疗肝内胆管结石[J].实用医学杂志,2016,32(12):1989-1991.

[8] 何耀彬,赵小青,张北平,等.结肠内支架联合腹腔镜结肠癌根治术在结肠癌合并急性梗阻中的短期及中期疗效分析[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(10):737-741.

[9] 黄小桐,迟培环,张秀花.老年腹腔镜胃穿孔修补术围手术期护理体会[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(9):699-704.

[10] 韩明明,张宝,杨壮杰,等.继发性肝外胆管结石患者腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术的疗效[J].实用医学杂志,2016,32(12):1991-1993.

(英文编辑：邵 毅)

The aplication of emergency laparoscopy for abdominal trauma in primary hospital

CHENJi,YIXue-hua,HUANGYi-heng,etal.

TheFirstTraditionalChineseMedicineHospitalofZhanjiangCity,Zhanjiang524043，China

Objective:To explore the efficacy of emergency laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal trauma.Methods:A total of 187 abdominal trauma patients underwent emergency laparoscopic diagnosis and treatment from Jan.2011 to Aug.2016 and their clinical data were compared with those of 186 patients who underwent traditional operation during the same period.The technical timeliness,diagnostic rate,treatment rate and negative exploration rate of emergency laparoscopy were analyzed.Results:All of the 187 patients underwent laparoscopic diagnosis or treatment.All the patients were diagnosed by laparoscopy,139 (74.3%) patients were treated by laparoscopy,32 patients (17.71%) were converted to open operation and no obvious lesions were found in 16 patients (8.6%).The time of bowel sound recovery after operation in laparoscopic group was (2.5±0.9) d and was significantly shorter than that of traditional operation group [(3.5±1.4) d,P<0.05].No complications associated with laparoscopy occurred in any patients.Conclusions:Emergency laparoscopy is safe and feasible in the timely diagnosis and synchronal treatment of abdominal trauma,can improve rescue timeliness and accelerate patients’ recovery.

Abdominal trauma;Emergency treatment;Laparoscopy;Diagnosis;Treatment

1009-6612(2017)07-0533-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.533

广东省卫生厅科学研究基金(编号:A2016020);湛江市科技攻关项目(编号：2016B01033)

陈开运，E-mail:chky3213300@126.com

陈 辑(1981—)男，广东省湛江市第一中医医院主治医师，主要从事普通外科肿瘤及微创方面的研究。

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2017-02-25)