腹腔镜与开放疝修补术治疗腹壁疝的疗效比较研究

李海鹏，庞春宏

(鹤壁市人民医院，河南 鹤壁，458030)

腹腔镜与开放疝修补术治疗腹壁疝的疗效比较研究

李海鹏，庞春宏

(鹤壁市人民医院，河南 鹤壁，458030)

目的：评价腹腔镜腹壁疝修补术(laparoscopic ventral hernia repair，LVHR)与开放修补术治疗腹壁疝的临床应用效果。方法：回顾分析2010年5月至2016年8月收治的52例腹壁疝患者的临床资料，其中27例行LVHR，25例行开放手术。结果：两组手术时间[(65.4±18.7) min vs.(84.5±31.5) min]、术后住院时间[(6.3±1.8) d vs.(9.8±6.2) d]、术后第1天疼痛评分VAS[(3.4±1.1) vs.(6.4±1.5)]差异有统计学意义(P<0.05)，术后1周及1个月的疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组并发症发生率(22.2% vs.20.0%)差异无统计学意义(P>0.05)，腔镜组住院费用高于开放组(P<0.05)。术后随访2～24个月，中位随访时间12个月，两组均无复发病例。结论：LVHR修补腹壁疝是安全、可行的，具有患者创伤小、康复快等优点，值得临床推广。

疝，腹壁；疝修补术；腹腔镜检查；开放手术；疗效比较研究

腹壁疝是普通外科的常见病、多发病，主要包括腹股沟疝、切口疝、脐疝、白线疝、腰疝、造口旁疝等，外科手术治疗方法不同。腹壁疝单纯缝合修补术复发率较高[1]，目前多采用无张力修补术，无张力修补术有肌前(onlay)、腹膜前(sublay)、腹腔内等不同修补层次，层次越深，复发率可能越低[2]。传统开腹手术的优势在于安全分离粘连、关闭肌筋膜缺损、切除多余疝囊及腹壁良好的整形效果，其缺点为切口长、术后恢复时间长、补片在腹腔内均匀展平与固定较困难[3]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜疝修补术得到越来越多的应用，与传统开放手术相比，腹腔镜腹壁疝修补术(laparoscopic ventral hernia repair，LVHR)具有创伤小、康复快、后入路、腹腔内修补等特点，其安全性、有效性已得到证实。本文结合2010年5月至2016年8月我院收治的52例腹壁疝患者的临床资料，探讨LVHR的安全性、有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年5月至2016年8月我院收治的52例腹壁疝患者的临床资料。其中27例行LVHR，25例行开放腹壁疝修补术(open ventral hernia repair，OVHR)。LVHR组中25例行腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，2例行经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，开放组中11例行Onlay，14例行Sublay，均由同一组医师施术，手术方式由医生、患者选择，复发疝7例，其中开放缝合修补4例，开放补片修补2例，腹腔镜修补1例，再次手术尽量采取与原手术入路不同的术式。术后随访2～24个月，随访率100%。两组患者临床资料差异无统计学意义，见表1。

组别例数(n)年龄(岁)BMI(kg/m2)初/复发(n)初发疝复发疝疝类型(n)切口疝脐疝白线疝切口疝半月线疝LVHR组2766.4±10.823.3±1.7234166221OVHR组2563.7±11.624.7±2.1223186100t/χ2值0.3411.1130.1320.752P值0.7520.2940.6320.461

1.2 修补材料 LVHR组选用Proceed(Ethicon)或ComposixE/X(Bard)双层补片，OVHR选用聚丙烯PP补片。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 (1)吸烟者戒烟至少2周，病态肥胖者减肥后施术。(2)术前合并糖尿病、高血压、慢性支气管炎、冠心病的患者，围手术期采取相应内科治疗后各项指标恢复至正常范围。(3)对于巨大切口疝患者，为预防术后出现腹腔室隔综合征，术前予以腹带加压包扎使疝内容物还纳腹腔，使患者适应术后腹腔内压的升高。(4)由于巨大切口疝内容物可能为肠管，术中可能损伤肠管而行肠切除、肠吻合及结肠造瘘，术前应常规进行肠道准备。(5)术前常规留置胃管、导尿管。

1.3.2 IPOM组 采用全麻，患者取仰卧位，术者位于腹壁缺损对侧，远离切口建立气腹，压力维持在12～14 mmHg，使用1枚11 mm、2枚5 mm Trocar，位置沿疝环弧形设计，以方便手术为原则，尽量远离原切口5 cm以上，夹角35～45度，以免器械相互干扰。探查腹腔情况，如有粘连(图1)，分解粘连(图2)，遵循宁伤腹壁、不伤脏器的原则，完全还纳疝内容物，检查有无出血、隐匿疝，测量疝环大小，关闭疝环(图3)，选择大于疝环边缘5 cm的防粘连补片，补片四周等距离缝合聚丙烯缝线，将补片卷成烟卷状，由观察孔置入腹腔，平铺补片，保证防粘连面朝向腹腔，使用钩针于腹壁对应位置将缝线勾出，并固定于皮下，使用钉枪双环多点固定补片(图4)，钉距1.0～1.5 cm，术后腹带固定半年。

图1 腹腔内粘连 图2 术中分解粘连

图3 关闭疝环 图4 多点固定补片

1.3.3 TAPP组 2例患者为阑尾术后切口疝，缺损为4 cm，使用与IPOM相同的方式建立气腹、放置Trocar，游离腹膜前间隙，将补片置入腹膜前间隙并用疝钉固定，最后用可吸收线连续缝合腹膜。

1.3.4 开放组 采用Onlay或Sublay术式，遵循Robert第五版《疝外科学》方法进行操作，对于较大的疝修补后常规留置引流，两组患者术前及术后预防性应用广谱抗生素。

1.4 观察指标 比较两组患者术前资料(年龄、BMI、疝的类型、缺损部位)及住院费用、疼痛程度、住院时间、并发症及术后第1天、1周、1个月疼痛程度，疼痛采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)(0～10分)。

2 结 果

两组手术均获成功，LVHR组手术时间、术后住院时间短于OVHR组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后第1天疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周、1个月的疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；LVHR组住院费用多于OVHR组(P<0.01)，见表2。

两组术后共发生12例术后并发症，其中血清肿5例，均经抽吸后治愈，OVHR组发生切口积液、感染各1例，均换药治愈，两组分别发生肺部感染2例，经内科治疗治愈，LVHR组发生肠麻痹1例，经保守治疗治愈，两组并发症发生率分别为22.2%与24.0%，两组均无复发病例，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别手术时间(min)疝缺损面积(cm2)术后住院时间(d)疼痛评分术后第1天术后1周术后1个月住院费用(元)LVHR组65.4±18.770.5±51.26.3±1.83.4±1.12.7±1.31.8±0.8619464±5786OVHR组84.5±31.572.1±69.49.8±6.26.4±1.52.6±1.21.7±0.889868±1880t值2.3480.0422.2403.6630.1050.1584.254P值0.0280.9140.0360.0040.8760.7960.001

表3 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

组别血清肿腹腔感染切口并发症肺部感染肠麻痹总计LVHR3(11.1)002(7.4)1(3.7)6(22.2)OVHR2(8.0)02(8.0)2(8.0)06(24.0)χ2值0.254P值0.612

3 讨 论

3.1 两种术式的手术效果 本研究结果表明，两种手术均是安全可行的，无严重并发症发生，腹腔镜组手术时间、住院时间明显少于开放组，差异有统计学意义，术后并发症、复发率两组相比差异无统计学意义，术后住院时间，尤其术后非限制活动时间的缩短是LVHR最大的优势。文献报道，与开放手术相比，LVHR对肠道干扰少，且为后入路，避免了对腹壁的二次损伤，术后疼痛明显减轻，使下床活动时间提前，而早期活动也能促进术后患者胃肠道功能的恢复，便于更早进食。血清肿是腹壁疝修补术常见并发症之一，LVHR分离范围小，但疝环往往关闭不完全，残存的疝囊分泌形成血清肿，OVHR分离范围较大，通常需要留置引流，本研究中腔镜组血清肿发生率为11.1%，开放组为8.0%，两组相比差异无统计学意义。大多数的血清肿可于30 d内吸收，对于疼痛、过大、感染者，可穿刺抽吸，但抽吸可导致切口感染、疝复发，应注意严格的无菌操作，缩小死腔，破坏疝囊壁使之与周围粘连，适当的引流，均可减少血清肿的发生。在术后疼痛方面，我们通过VAS系统进行量化比较，结果表明术后第1天腹腔镜组疼痛发生率更低，而远期疼痛差异不大。腹壁疼痛的发生与固定方法有关，全层缝合或悬吊具有较好的抗张强度，但可能造成压迫肌肉或神经，引起疼痛，疼痛多可自行缓解，如3个月不缓解则称为慢性疼痛，通常可于疼痛部位注射止痛药物缓解疼痛，如效果不佳，可再次腔镜探查切除缝线，但相应增加了疝复发的风险。

3.2 腹壁疝的主要修补方式 腹壁疝最常见的手术方式为开放式人工材料修补术，可分为内嵌法(inlay，将补片直接缝合在缺损边缘)、上嵌法(onlay，将补片重叠固定在肌肉前方)、下嵌法(underlay，将补片重叠固定于肌肉后方)，其中下嵌法又分为肌后筋膜前或腹膜前(sublay)、腹腔内[4]，开放手术使腹壁疝治疗后的复发率明显降低，其优点是疝囊去除彻底，可适当关闭疝环缺损，腹壁塑形效果良好，不足之处是手术创伤大，补片固定欠佳及全层悬吊固定后疼痛明显[5]，对于大多数腹壁疝，目前的共识是补片放置层次越深越符合生物力学原理，复发率越低，将补片放在最深的层次(腹腔内)，理论上是复发率最低的手术方式，以开放的方式进行腹腔内补片放置难度较大，腹腔镜手术则为我们打开了另一扇窗，随着腹腔镜技术的发展与普及，凭借微创优势在腹壁疝治疗中得到更多应用。目前腹腔镜下切口疝的手术方式主要有两种，即TAPP与IPOM[6]。一些回顾性分析表明，LVHR在减少创伤、降低术后疼痛、加快胃肠道恢复、缩短住院时间等方面优于开放手术。我们总结，腹腔镜疝修补术的优势为：(1)可发现隐匿的切口疝，并进行修补，开放手术容易遗漏；(2)切口远离修补区域，无需常规放置引流，减少植入物的感染机会；(3)真正的无张力修补技术[7]。补片覆盖超过缺损3～5 cm，固定更直观，这在开放手术中很难做到；(4)真正的后入路，符合力学原理；(5)无需广泛游离以免破坏腹壁，可最大程度地保留腹壁强度，适合复发疝。

3.3 LVHR的手术要点及注意事项 首先严格掌握适应证与禁忌证，排除不能耐受全麻手术、腹腔严重粘连、无法建立气腹、腹腔存在感染或有腹水的患者，术中应注意：(1)小心建立气腹，穿刺点远离切口，避免伤及粘连的脏器，有条件时可使用可视穿刺器建立气腹。(2)分离粘连的原则是宁伤腹壁、不伤肠管，如果有网膜嵌入，分离过程中严密止血，必要时使用超声刀；如果肠管嵌入，分离时应以锐性分离为主，气腹状态下由于重力肠管自然下垂提供张力，加上腹腔镜视野放大3～5倍，更容易认清结构，因此不易损伤肠管[8]。(3)进行全面的腹腔探查，避免遗漏隐匿疝。(4)测量疝环大小、选择补片时，去除气腹，使腹壁处在自然生理条件下，这样术后补片与腹壁贴附的更紧密，防止出现空隙。(5)疝环缺损应予以关闭，如缺损较大时，可采用小切口，去除部分疝囊，以降低术后血清肿发生率。(6)低腹压下固定补片，目前固定方法多采用两种：丝线全层固定、钉枪固定法，前者操作相对困难，且术后疼痛、术区不适感发生率较后者高，但抗张力更强，后者操作简单，可缩短手术时间，但费用较高。目前我们多将两种方法结合，先将补片四角铺平固定，既保证张力、减轻疼痛，又可节省手术时间。(7)补片应超过缺损边缘3 cm以上，最好为5 cm，这个距离已证明可有效防止复发。(8)疝钉间隔一般不超过2～3 mm，且至少在补片边缘、疝环边缘各固定一圈。

复发率是衡量疝修补术是否成功的金标准[9]，切口疝修补术复发率为30%～50%，开放手术使用修补材料将复发率降至10%以下，LIHR复发率约为5.6%[10]，随着科学的发展、技术的进步及修补材料的不断更新，腹壁疝修补技术难度并不大，合理选择入路、根据疝环缺损的测量结果选择合适的疝修补材料与固定方式，这些均为腹壁疝修补的核心要点[11]。本研究结果表明，腹腔镜与开放无张力修补术治疗腹壁疝均是安全、有效的，我们应根据患者情况选择合适的个体化手术方案，符合快速康复原则，使患者获益最大。

[1] Venclauskas L,Silanskaite J,Kanisauskaite J,et al.Long-term results of incisional hernia treatment[J].Medicina(Kaunas),2007,43(11):855-860.

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[5] 李巍,程利民,张学军.应用穿刺针及钩针行腹腔镜下腹壁切口疝补片修补术10例报告[J].中国微创外科杂志,2010,10(8):754.

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(英文编辑：黄 鑫)

Comparative effectiveness research of laparoscopic versus open herniorrhaphy for ventral hernias

LIHai-peng,PANGChun-hong.

DepartmentofGeneralSurgery,HebiPeople'sHospital,Hebi458030，China

Objective:To evaluate the clinical application effect of laparoscopic ventral hernia repair (LVHR) and open ventral hernia repair (OVHR) for the treatment of abdominal wall hernia.Methods:The clinical data of 52 patients with hernia of abdominal wall between May 2010 and Aug.2016 were retrospectively analyzed.27 patients underwent LVHR,25 patients underwent OVHR.Results:The laparoscopic and the open group's average operation time was (65.4±18.7) min and (84.5±31.5) min respectively,the average hospital stay after surgery was (6.3±1.8) d and (9.8±6.2) d,the VAS pain score of two groups on the first day after operation was (3.4±1.1) and (6.4±1.5),the differences were statistically significant (P<0.05).The pain score of 1 week and 1 month after operation showed no statistically significant difference (P>0.05).The hospitalization cost of laparoscopic group was more than that of open group (P<0.05).After a follow up of 2-24 months (12 months in median),incidence of complications in the two groups were 22.2% and 20.0% without recurrence cases,there was no statistically significant difference (P>0.05).Conclusions:The LVHR is safe and feasible in repairing abdominal wall hernia with advantages of little injury and pain,rapid recovery.LVHR is worthy of clinical promotion.

Hernia,abdominal wall;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Open surgery;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)07-0544-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.544

李海鹏(1983—)男，河南省鹤壁市人民医院普通外科主治医师，主要从事疝外科的研究。

R656.2+4

A

2017-02-19)