腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆道术后胆总管复发结石的临床疗效与并发症观察

匡 铭

(绵阳市中心医院，四川 绵阳，621000)

腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆道术后胆总管复发结石的临床疗效与并发症观察

匡 铭

(绵阳市中心医院，四川 绵阳，621000)

目的：探讨腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆道术后胆总管复发结石的临床疗效与并发症。方法：回顾分析2013年1月至2016年11月收治的121例胆道术后胆总管复发结石患者的临床资料，将其分为两组，观察组行腹腔镜联合纤维胆道镜手术，对照组行开腹胆总管切开取石术联合T管引流术。对比两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、取石成功率与并发症发生率。结果：两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症发生率优于对照组(P<0.05)。取石成功率观察组为96.72%，对照组为96.67%(P>0.05)。结论：腹腔镜联合纤维胆道镜手术治疗胆道术后胆总管复发结石临床疗效显著，并发症发生率较低，值得临床推广应用。

胆总管结石；复发；腹腔镜检查；胆道镜检查；手术后并发症

胆总管复发结石是多因素导致的病变，容易导致继发性感染，最终严重威胁患者的身体健康[1]。以往对于胆道术后胆总管复发结石常规采用开腹胆总管切开取石、T管引流术，但由于手术创伤程度较大，严重影响术后机体康复，从而明显延长住院时间[2]。随着腹腔镜技术与纤维胆道镜技术的不断发展、完善，腹腔镜联合纤维胆道镜已广泛应用于胆道术后胆总管复发结石的治疗[3]。本研究通过回顾性分析腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆道术后胆总管复发结石的临床疗效与并发症，旨在指导临床治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月至2016年11月我院肝胆外科住院部收治121例胆道术后胆总管复发结石患者，其中男55例，女66例，24～85岁，平均(53.93±12.13)岁；胆总管直径0.81～3.27 cm；距前次手术时间6个月～21年；其中合并冠心病9例、高血压13例、糖尿病23例、肺气肿8例，临床症状：腹痛112例，寒战发热69例，黄疸52例，肝功能损害28例；手术时机：急诊17例，择期104例；1次手术史88例，2次手术史26例，3次手术史7例。根据手术方式将患者分为观察组(腹腔镜联合纤维胆道镜手术治疗)与对照组(开腹胆总管切开取石术联合T管引流术)。两组患者性别、年龄、合并症等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)胆总管直径(cm)发病时间(年)合并症(n)冠心病高血压糖尿病肺气肿观察组61342753.85±12.351.52±0.7410.17±4.4656115对照组60213954.01±11.871.53±0.6810.20±4.0147123t/χ2值0.0670.1030.110.12600.0810.0480.129P值0.5140.3250.3190.5180.7150.4160.6250.411

续表1

组别临床症状(n)腹痛寒战发热黄疸肝功能损害手术时机(n)急诊择期手术史(n)123观察组5534241595245133对照组5735281385243134t/χ2值0.0630.020.0670.0910.0320.155P值0.5170.7160.4170.4080.6080.258

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 术前行磁共振胰胆管成像、CT与腹部超声、T管造影或超声检查证实胆总管结石，符合胆道术后胆总管复发结石的诊断标准[4]，具有手术适应证，自愿参加本研究试验并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准[5]具有手术禁忌证，合并感染性休克、肝内外胆管狭窄、自身免疫性疾病、全身感染性疾病、造血系统疾病与精神性疾病等。

1.3 手术方法 观察组采用腹腔镜联合纤维胆道镜手术治疗，对照组采用开腹胆总管切开取石术联合T管引流术治疗。本研究得到医院伦理委员会批准。

1.3.1 腹腔镜联合纤维胆道镜手术 患者取仰卧位，气管插管全身麻醉满意后，远离原手术切口于脐下方或脐左侧(有时选在左下腹)穿刺Trocar，建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，观察腹腔情况，左侧腹壁无粘连处穿刺2枚辅助Trocar，用超声刀、剪刀或电凝钩仔细分离腹壁粘连，完成后分别于剑突下、右侧锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下2 cm处穿刺12 mm、5 mm、5 mm Trocar，置入操作器械，再分离与肝脏面粘连的脏器组织，显露肝十二指肠韧带并解剖出胆总管。采用穿刺针穿刺胆总管抽出胆汁，明确胆总管准确部位并将胆汁送检。于远端胆总管前壁无血管区电灼纵行切开，根据结石大小确定切口，经剑突下主操作孔置入纤维胆道镜，探查胆总管，采用取石网篮法或生理盐水冲洗法取尽结石，有时辅以直角钳取出结石。结石较大或嵌顿于胆总管下端不能用取石网篮取出时，可经胆道镜激光碎石。采用纤维胆道镜常规探查Oddi括约肌、肝内Ⅰ～Ⅱ级肝管与肝外胆管，观察Oddi括约肌功能、十二指肠乳头通畅、胆管炎症程度、胆管狭窄畸形及有无残余结石，常规留置T管并采用4-0胆道可吸收缝线间断缝合胆总管切口，针距应维持在2～3 mm。胆总管直径>1.5 cm，术中纤维胆道镜探查Oddi括约肌收缩舒张功能良好，胆管无残余结石与炎症的患者直接行胆总管Ⅰ期缝合。采用T管注水试验明确胆总管缝合是否完好。最后用生理盐水冲洗干净，Winslow孔留置腹腔引流管经右侧腋前线肋缘下Trocar孔引出并固定，T管经锁骨中线肋缘下Trocar孔引出并固定。

1.3.2 开腹胆总管切开取石术 患者取平卧位，全身麻醉满意后经原手术切口或右侧肋缘下2 cm切口、经右侧腹直肌切口进入腹腔，分离粘连，显露并切开胆总管取石，术中胆道镜证实无残余结石后常规留置T管，Winslow孔放置腹腔引流管。

1.4 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、取石成功率及术后疼痛(疼痛视觉模拟评分≥4分)、切口感染、残余结石与胆漏等并发症发生率，术后1个月行T管造影、超声检查证实无残余结石，则评定为取石成功[6]。

2 结 果

两组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间优于对照组(P<0.05)。观察组取石成功率96.72%(59/61)，对照组为96.67%(58/60)，两组相比差异无统计学意义(χ2=0.000，P=0.614)。观察组术后并发症发生率(18.03%)低于对照组(50%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)术后肛门排气时间(h)术后住院时间(d)并发症(n)术后疼痛切口感染残余结石胆漏总计观察组61104.56±17.9255.87±11.2823.87±5.235.98±1.24712111对照组60102.31±15.9897.58±15.6466.59±8.9612.56±2.612071230t/χ2值0.50623.79345.29525.049 22.727P值0.468<0.001<0.001<0.001 0.001

3 讨 论

胆道手术后再发胆总管结石的发生率较高，主要与胆固醇结石、结石经内镜机械碎石、胆管狭窄、乳头狭窄或括约肌运动功能障碍有关，是胆道二次手术最常见的原因，因此胆道手术后再次行外科手术较其他疾病多见。此外，胆总管结石容易合并胆道感染，发病急、症状重，如果不及时进行有效的治疗，可危及患者生命。因此对于胆道术后再发胆总管结石的有效治疗成为外科医师面临的难题。胆道术后胆总管结石为残留或再发结石，结石性质、大小、位置不一，且胆道及周围组织器官结构不同于初次手术，腹腔组织粘连严重，解剖结构不清，操作较困难，给患者带来额外风险。胆道术后胆总管复发结石的常规外科手术方式包括常规开腹手术、十二指肠乳头切开取石术、腹腔镜联合纤维胆道镜手术。但常规开腹胆总管切开取石存在较多缺点，如创伤较大，术后机体康复受到影响，需要较长的住院时间等，给患者带来很大痛苦[2,7-11]。而十二指肠乳头切开取石术切开Oddi括约肌，容易发生胆管炎、慢性胆管细菌移位、十二指肠乳头狭窄、消化道出血与胰腺炎等并发症[12-14]。

既往认为对于胆道手术后再发胆总管结石行腹腔镜手术是相对禁忌，主要因为手术难度大，粘连重。但随着腹腔镜技术的发展，对于能耐受此种手术方法的患者，术中仔细操作，可取得较好的治疗效果。相较开腹手术，由于腹腔镜对腹腔内环境干扰小，有助于促进胃肠功能恢复，降低粘连性肠梗阻的发生率；同时借由腹腔镜可全腹腔探查及图像放大，精细解剖，避免遗漏病变、损伤周围脏器。而且相较十二指肠乳头切开取石术，能保留患者Oddi括约肌完整性，并有助于避免各种相关并发症；从而从整体上改善治疗效果，提高手术安全性[15-16]。本研究结果表明，两组取石率均较高，达到96%以上，差异无统计学意义；但观察组术中出血量、术后肛门排气时间及住院时间明显优于对照组，表明腹腔镜联合纤维胆道镜手术不仅能保证治疗效果，同时也具有较好的术后效果。

随着腹腔镜与纤维胆道镜的不断发展与完善，为难治性胆总管复发结石患者的治疗积累了丰富经验[17-18]，微创手术打击小，大大降低了患者对反复开腹手术的畏惧心理，易于接受。腹腔镜联合纤维胆道镜手术可显著降低术后并发症发生率、手术创伤程度，促进病情恢复。本研究中，观察组术后并发症发生率为18%，远远低于对照组的50%，进一步提示腹腔镜联合纤维胆道镜手术治疗胆道术后胆总管复发结石更具优势，有助于减轻患者的痛苦，提高治疗效果。

综上所述，腹腔镜联合纤维胆道镜手术治疗胆道术后胆总管复发结石临床疗效显著，并发症发生率较低，具有较高的安全性、可行性，可取尽结石、促进患者康复，值得临床推广。

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(英文编辑：程志强)

The clinical effect and complications of laparoscopic combined with choledochoscopic treatment of recurrence of choledocholithiasis after choledocholithotomy

KUANGMing.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,MianyangCentralHospital,Mianyang0621000，China

Objective:To investigate the clinical effect and complications of laparoscopic combined with choledochoscopic treatment of recurrence of choledocholithiasis after choledocholithotomy.Methods:The clinical data of 121 patients with choledocholithiasis recurrence after choledocholithotomy from Jan.2013 to Nov.2106 were retrospectively analyzed,and they were divided into observation group (laparoscopic combined with choledochoscopic treatment) and control group (open choledocholithotomy combined with T-tube drainage).The operative time,intraoperative blood loss,anal exhaust time,postoperative hospital stay,successful rate of calculi removal and rate of side effects in the two groups were compared.Results:There were no significant differences between the two groups in operation time (P>0.05).The intraoperative blood loss and the rate of side effects in the observation group was significantly lower than that of the control group (P<0.05),the exhaust time and hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group (P<0.05).The successful rate of calculi removal in the observation group was 96.72%,which was not significantly different from the control group (96.67%,P>0.05).Conclusions:The clinical effect of laparoscopic combined with choledochoscopic treatment of recurrence of choledocholithiasis after choledocholithotomy is significant.With less side effects,this procedure is worth popularization in clinic.

Choledocholithiasis;Recurrence;Laparoscopy;Choledochoscopy;Postoperative complications

1009-6612(2017)07-0529-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.529

匡 铭(1968—)男，四川省绵阳市中心医院肝胆外科副主任医师，主要从事肝胆胰脾外科的研究。

R657.4

A

2017-02-20)