阿帕替尼治疗EGFR 20外显子766插入突变晚期NSCLC 1例

2017-04-05韩颖任秀宝

中国肿瘤临床 2017年5期

韩颖任秀宝

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阿帕替尼晚期非小细胞肺癌病例分享

患者女性，39岁。2013年12月因“无诱因咳嗽、咽痛进行性加重，痰中无血”就诊于天津医科大学肿瘤医院。患者自述无吸烟史；自查发现左锁上多发质硬肿大淋巴结，最大约为1.5 cm。2014年3月CEA 9.55 μg/L（正常范围0～5 μg/L）。胸部CT示：1）右肺下叶背段不规则肿物，考虑周围型肺癌，牵拉邻近胸膜；2）双肺多发结节，考虑转移瘤；3）左锁上淋巴结。脑部CT示：颅脑CT未见确切异常。ECT示：未见明显骨转移影像。腹盆B超示：未见明显肿物。患者因担心并发症拒绝行肺部肿物穿刺取病理。遂行左锁上淋巴结针吸活检，细胞学示：找到肿瘤细胞（考虑腺癌）。EGFR 20外显子766插入突变。ALK（-）、ROS1（-）。发病即Ⅳ期，M1a期。2014年3月至2014年6月行PC方案化疗4个周期：培美曲塞500 mg/m2+卡铂AUC=5。CT评价疗效示：疾病稳定。2014年6月至2014年10月培美曲塞单药维持4个周期：培美曲塞500 mg/m2。CT评价疗效示：疾病进展。2014年12月行2次活检，右肺病灶穿刺活检，病理示：（右肺针吸）腺癌。二代测序结果示：EGFR 20外显子766插入突变。Ventana法检测ALK阴性。RT-PCR法检测ROS1阴性。2015年1月至2015年5月给予多西他赛60 mg/m2d1 q21 d。化疗6个周期后CT评价疗效示：疾病进展（图1）。2015年6月给予阿帕替尼500 mg qd。CT评价疗效示：部分缓解（图2）。

图2 阿帕替尼治后Figure 2 After treatment with apatinib

小结EGFR 20外显子766插入突变为肺腺癌的一个罕见突变。20外显子插入突变又可分为两个亚型，分别为Ala767到Cys775以及Glu762到Met766突变。Ala767到Cys775突变占所有20外显子插入突变的90%，这一亚型被认为是对易瑞沙和特罗凯等TKI原发耐药突变。而Glu762到Met766突变占所有肺癌的4%，这一亚型被认为可能对TKI治疗敏感［1］。一项Ⅲ期随机对照双盲临床研究指出，阿帕替尼和二代不可逆的TKI对肺癌EGFR 20外显子插入突变的有效率也极其有限，患者经阿帕替尼治疗后，其中位无进展生存期不足3个月，中位总生存期不足9个月［2］。

对于晚期肺腺癌的三线标准治疗，尤其是不具备TKI敏感基因突变的晚期肺腺癌患者，若无咯血症状，可考虑行抗血管生成治疗。阿帕替尼作为口服的VEGFR-2抑制剂，已经在国家食品药品监督管理局被批准应用于晚期胃癌二、二线后用药。其在肺癌中的Ⅲ期临床试验也在国内开展。按照美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，三线患者可以考虑首选临床试验。可向患者陈述病情后，经患者同意将其纳入该临床试验。经筛选符合入组标准者进入临床试验治疗。

三线经阿帕替尼抗血管生成治疗后，患者肺部病灶出现明显空洞形成，与肿瘤抗血管生成治疗特点相一致。根据RECIST评价标准对该患者评价疗效后，提示部分缓解治疗有效。

[1]Pan Y,Zhang Y,Li Y,et al.Prevalence,clinicopathologic characteristics,and molecular associations of EGFR exon 20 insertion mutations in East Asian patients with lung adenocarcinoma[J].Ann Surg Oncol,2014,21(4):S490-496.

[2]Yang JC,Sequist LV,Geater SL,et al.Clinical activity of afatinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring uncommon EGFR mutations:a combined post-hoc analysis of LUXLung 2,LUX-Lung 3,and LUX-Lung 6[J].Lancet Oncol,2015,16(7): 830-838.

（2016-09-29收稿）

（2016-12-02修回）

（编辑：杨红欣校对：孙喜佳）