腹腔镜胆囊切除术联合巨大肝囊肿手术35例报告

2017-04-04刘泽良朱建方何伟

腹部外科 2017年4期

刘泽良朱建方何伟

·论著·(临床实践)

刘泽良朱建方何伟

目的探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)联合巨大肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定术的临床应用价值及技术要点。方法对攀钢集团总医院密地院区2005年1月至2016年6月行LC联合巨大肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定术35例病人的临床资料进行回顾性分析。结果本组35例，34例完全在腹腔镜下完成了LC联合巨大肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定手术。1例术中发现囊液为较浓的胆汁，考虑可能与肝内较大的胆管相通，从而中转开腹手术行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。34例均放置残留囊腔引流管；28例同时放置腹腔引流管，于术后5～15 d无引出物后拔除。所有病人术后均恢复良好，无腹水、胆漏、腹腔内手术部位感染、囊肿复发等近远期并发症的发生。术后囊壁病理检查均报告为先天性肝囊肿。术后随访12～24个月，平均(18.20±3.60)个月，所有病人均恢复正常的生活和工作。结论在腹腔镜下行LC联合巨大肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定术是一种安全、可行、有效的手术方法。术中进行必要的腹腔冲洗、肝囊肿性质的准确判断、正确地选择手术方式、规范的手术操作等均是保证手术成功的重要因素。

腹腔镜胆囊切除术；肝囊肿；大网膜；联合手术

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是临床开展最多、技术最为成熟的微创外科手术，是目前胆囊良性疾病治疗的金标准术式。而肝囊肿也是肝脏最常见的良性占位性病变，对于直径较大或伴有临床症状的肝囊肿常常需要外科手术治疗[1]。而且在临床工作中时常会遇到两种手术都需要同时施行的联合手术治疗的情况，我院2005年1月至2016年6月，对35例病人施行LC联合巨大肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定术，临床效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组35例，男性13例，女性22例;年龄25～67岁，平均(53.1±5.6)岁。35例入院时均有上腹痛、饱胀不适、腹块、恶心、呕吐等不同程度的症状。术前经B超、CT等影像学检查诊断：35例均有肝囊肿，其中24例为多发性肝囊肿；11例为单发性肝囊肿，最大囊肿直径均≥10 cm。最大囊肿位于肝右叶23例；肝左叶5例；左右叶相交处7例。胆囊结石31例，其中并发急性胆囊炎6例；并发慢性胆囊炎25例。胆囊息肉4例。急性胆囊炎6例均行急诊联合手术；慢性胆囊炎25例及胆囊息肉4例均行择期联合手术。17例在LC完成后均先采用生理盐水和(或)0.5%的甲硝唑液进行了腹腔局部的冲洗，然后再转行巨大肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定术。

二、手术方法

气管插管全麻，常规采用三孔法行LC。若是慢性胆囊炎或胆囊息肉手术，由于大多无局部组织炎症或炎症不重，若手术顺利，无胆囊分破致胆汁溢出污染腹腔，则不必行腹腔内手术部位的局部冲洗，直接转行肝囊肿手术。反之，若局部组织炎症仍较重、胆囊分破致胆汁污染腹腔、急性胆囊炎行手术，则在LC结束后局部先采用生理盐水反复多次进行冲洗，最后1次则采用0.5%的甲硝唑液进行冲洗，或全部都采用0.5%的甲硝唑液进行冲洗，直到局部相对清洁为止，在吸、沾干冲洗液后再转行肝囊肿手术。

观察囊肿的直径、类型、数目及位置。采用输液头皮针穿刺抽出少许囊液，观察囊液的性状及颜色，判断囊肿是否与胆道相通、是否有囊内出血、感染等情况。若囊液清亮透明，无胆汁、血性和浑浊等情况，则在囊壁最表浅、薄弱的位置直接用电钩电凝戳穿囊壁，并伸入吸引器头吸尽囊液，在囊壁靠近有正常肝组织的部位，采用电钩、电凝剪刀或超声刀切除整个原凸出薄弱的囊壁，充分敞开囊腔，切缘充分止血。将腹腔镜伸入囊腔内观察囊壁有无赘生物或乳头状突起，若有则应立即取组织行冰冻切片检查以明确其性质。若无则在残留囊腔内注入适量的3%碘酒或95%酒精，以纱条沾液后反复擦拭烧灼整个囊壁，以期杀灭囊壁上的分泌细胞，再吸尽、沾干。取最近大网膜填塞囊腔；若大网膜局部粘连或肥厚较短，则采用超声刀在残留囊腔近处游离一束足够粗细的带蒂大网膜以填塞囊腔。采用3-0的可吸收缝线，将填入大网膜两侧与残留囊腔壁切缘进行缝合固定。于囊腔内放置硅胶引流管1根，必要时还可以在Winslow孔放置硅胶引流管1根，分别从上腹部剑突下和右肋缘下戳孔中引出。术后囊壁送病理检查。

若同时合并有多个较小的肝囊肿，对表浅易处理的直接行囊肿开窗引流，以3%碘酒或95%酒精烧灼囊壁即可。对于较深部位的小囊肿则可以不予处理。

结果

本组35例，34例完全在腹腔镜下完成了LC联合巨大肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定手术。手术时间为65～123 min，平均(83.60±12.40) min。术中出血量为15～50 ml，平均(21.30±5.20) ml。术后7～20 d出院，平均住院(13.10±3.60) d。1例术中发现囊液为较浓的胆汁，考虑可能与肝内较大的胆管相通，在腹腔镜下减压后同时见囊壁较厚，从而中转开腹手术行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。34例均放置了残留囊腔引流管；28例同时放置了腹腔引流管，均于术后5～15 d无引出物后拔除。所有病人术后均恢复良好，无腹水、胆漏、腹腔内手术部位感染、囊肿的复发等近远期并发症的发生。术后囊壁病理检查均报告为：先天性肝囊肿。术后随访12～24个月，平均(18.20±3.60)个月，所有病人均恢复正常的生活和工作。

讨论

一、LC联合巨大肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定术的临床应用

肝囊肿是肝脏常见的良性占位性病变，其中以非寄生虫性、先天性肝囊肿多见[2]。临床所遇到的肝囊肿一般以中小型肝囊肿较多，当肝囊肿直径≥10 cm时称之为巨大肝囊肿[3]。对于肝囊肿的治疗，外科医生一直在致力于提高手术的安全性、有效性，减少并发症和复发率；同时提高病人的生存质量并体现微创外科理念[4]。自1991年Paterson-Brown报道首例腹腔镜治疗非寄生虫性肝囊肿以来，腹腔镜肝囊肿开窗引流术逐渐成为肝囊肿的主要治疗方法之一[5]。然而肝囊肿、尤其是巨大的肝囊肿若单纯地采用开窗引流术，其存在术后囊肿复发率较高等缺点，此制约了其临床应用的价值。后来人们根据大网膜具有吸收、修复及防御等功能的特点，在巨大肝囊肿行开窗引流术的同时，用带蒂大网膜填塞在残留的囊腔内、并固定，使大网膜与囊腔壁发生粘连，并引流、吸收残留囊腔壁的分泌液，对防止术后囊肿的复发收到了显著的效果[6]。2011年易沪萍等[7]报道在腹腔镜下用带蒂大网膜填塞术治疗巨大肝囊肿，术后效果满意。本组35例，全部病例最大肝囊肿直径均≥10 cm，均属于巨大肝囊肿的范畴。全部均是在行LC的同时行肝囊肿的联合手术治疗，其中34例完全在腹腔镜下完成了联合手术操作，占97.14%，术后病人恢复良好。

对于LC联合肝囊肿同时手术是临床常遇到的一种联合手术方式，两种手术在同一麻醉和手术环境下一次性完成，避免了分开多次手术对病人所造成生理和心理上的打击，往往可以收到事半功倍的效果[8]。而且这种联合手术在临床上多数是在LC的同时顺便行肝脏表浅、多发、易处理的中小型肝囊肿的开窗引流术，手术相对较小，操作时间较短，对LC的预后一般不会造成太大的影响。而对于LC联合巨大肝囊肿手术则在临床上相对少见，由于是两个不同部位及不同切口类别的手术，以及巨大肝囊肿自身的病理、解剖特点，联合手术相对增加了手术操作的难度和风险，同时也延长了手术操作的时间。因此，对病人自身的手术条件及术者的具体操作技术均要求较高，稍不小心就有可能引起严重并发症的发生。通过本组35例LC联合巨大肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定术的手术体会，笔者认为我们在围手术期必须做好以下工作，才能确保联合手术的成功：①由于是联合手术，手术时间相对较长，同时也增加了麻醉、手术对病人的打击。另外，长时间的CO2气腹所形成的高碳酸血症对人体产生不良影响。因此，术前要做好各脏器功能的检查，仔细地对病人的全身情况及各脏器的功能进行综合评估，有异常时要及时纠正，要确保其能够承受联合手术的打击。②术前通过CT等影像学检查对肝囊肿的局部情况进行评估，尤其是对其相对表浅、薄弱部位的判断，若其位于右肝前后叶上部(Ⅶ、Ⅷ段)，且肝囊肿部位与膈肌广泛粘连，则术中腹腔镜手术器械常常难以触及该部位，使手术操作十分的困难。当术中证实为此种情况时应果断放弃联合手术，必要时改开腹手术治疗[9]。由于巨大肝囊肿所占用的空间较大，有时往往不止一处表浅、薄弱的部位，因此这种情况在临床上相对少见。③由于是两个部位及不同切口类别的手术，LC除顺利的胆囊息肉手术外一般均属于Ⅱ类切口手术，而肝囊肿手术则往往属于Ⅰ类切口手术，因此，为了避免术中对肝囊肿手术部位的组织所造成污染，在LC操作结束后我们主张先对手术部位进行局部冲洗，让其变得相对清洁后再行肝囊肿的手术，尤其是急性胆囊炎手术或术中胆囊分破致胆汁溢出污染手术部位组织的病例，这样可以有效地减少或避免术后肝脓肿等感染性并发症的发生[10]。④术中对囊肿性质的判断十分的重要，若囊液中混有胆汁，原则上肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定术应属禁忌，应行囊肿空肠Roux-en-Y吻合内引流术。那种寄希望于在腔镜下找到囊壁胆管开口，并进行缝合处理的方式往往是不现实的[11]，不但术中寻找困难，而且在残留囊腔内缝合处理更加困难，一不小心就有可能损伤肝组织或血管，引起术中大出血的发生，常常到最后不得不行开腹手术处理，而且有时开腹手术处理也十分的困难和被动。⑤术后应严密观察残留囊腔及腹腔所置引流管的引流情况，当引流量逐渐减少到几乎没有的情况下才逐日松动并拔除引流管。严禁在引流量较多的情况下就拔除引留管，这不但会影响残留囊腔的闭合速度，同时还有可能引起腹水、囊肿复发等并发症的发生。

二、LC联合巨大肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定术的技术要点

①联合手术时腹腔局部组织的冲洗：对于联合手术中是否行腹腔局部组织的冲洗，要根据术中具体情况而定，若为胆囊息肉或部分慢性胆囊炎病人行联合手术时，如果手术顺利，术中胆囊未分破，则术中可以不行局部组织冲洗，在LC完成后就直接转行肝囊肿手术。反之则应行局部组织冲洗为好，尤其是急性胆囊炎行联合手术时，由于胆囊及其周围局部组织的炎症较重，有时甚至形成化脓性感染和坏疽，此时则必须严格进行反复多次的局部冲洗。冲洗的目的是以期稀释或杀灭局部游离的细菌，使手术部位达到相对清洁的程度，尽量减少或避免对肝囊肿手术部位组织所造成的污染，此对预防术后手术部位感染(SSI)的发生是一项十分有用的技术。②术中对肝囊肿性质的判断及具体手术方式的选择：充分显露肝囊肿的表浅薄弱部位，采用输液头皮针剪掉侧耳后经右肋缘下5mmTrocar中送入，上腹部剑突下主操作孔10 mmTrocar中伸钳夹住头皮针进行囊肿的穿刺，外接注射器抽吸囊液，以观察囊液的性状及颜色。穿刺的目的是为了准确地判定肝囊肿的性质，既主要根据穿刺液中是否含有胆汁来判断肝囊肿是否与肝内胆管相通，从而决定进一步的处理方式。若穿刺液不含有胆汁，则手术直接行肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定术。若穿刺液中含有明显的胆汁，则手术需行囊肿空肠Roux-en-Y吻合内引流术，此手术可以完全在腹腔镜下来完成，也可以及时中转开腹手术来完成。本组病例中只有1例穿刺液中明显含有胆汁，由于我们腹腔镜手术操作水平有限，及时中转开腹手术行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，术后病人恢复良好。③残留囊肿壁的处理：残留囊腔内注入适量的3%碘酒或95%酒精，以纱条沾液后反复擦拭整个囊壁，以期杀灭囊壁上的分泌细胞。有文献[12]认为：术中采用电凝棒电凝残留囊肿内壁以破坏囊壁的分泌功能。其实这种操作是十分危险的，稍不小心就有可能烧破囊壁上裸露的血管和胆管，引起术中大出血和胆漏的发生，而且烧破的血管和胆管往往都位于残留囊腔的深面，在腔镜下进行处理往往都十分的困难，常常需要中转开腹来进行处理。因此，笔者认为这种处理方式应该列为禁忌。在向残留囊腔内注入3%碘酒或95%酒精时要注意适量，避免过量或操作时不小心溢出囊腔，造成对周围正常组织的灼伤[13]。④术中大网膜的填塞和固定：取最近大网膜直接用无损伤钳或肠钳送入填塞囊腔；若大网膜局部粘连或肥厚较短，则采用超声刀在残留囊腔近处游离一束足够粗的带蒂大网膜以填塞囊腔。在游离大网膜时常常需要从横结肠上缘、大网膜附着无血管区开始，在游离时必须保留胃网膜血管弓，以保留游离大网膜的血供[4]。填塞的大网膜必须进行缝合固定，否则术后因搬动病人或早期下床活动时，由于填塞的大网膜与囊壁未形成牢固的粘连，往往会因体位的变动而脱出，失去了大网膜的填塞作用，易造成术后囊肿的复发。我们常采用3-0的可吸收缝线，将填入大网膜两侧与残留囊腔壁切缘进行妥善地缝合固定，本组有34例全部采用该方法进行处理，手术效果良好。⑤引流管的放置：残留的囊壁即使术中采用3%碘酒或95%酒精进行了烧灼处理，但其不能起到完全杀灭囊壁上全部分泌细胞的作用，术后早期其仍然具有一定的分泌功能，直到囊腔壁完全与大网膜粘连闭合后其分泌作用才完全停止，在临床上若放置了残留囊腔引流管，此则表现为引流液从多到少逐渐减少的过程，因此，术中在残留的囊腔内放置引流管是完全有必要的。另外，由于是在囊肿完全开放并填入大网膜的情况下放置引流管，术中引流管不一定能够完全放置到低位；再有引流管侧孔易被填塞的大网膜堵塞，因此引流有时不一定充分，术后会有一定量的分泌液溢出囊腔而进入腹腔；再有LC手术创面的渗出，尤其是急性胆囊炎行联合手术的病人其渗出相对更多，因此，同时于Winslow孔放置腹腔引流管同样是完全有必要的。引流管的放置一方面可以促进囊腔的闭合，再有对预防术后腹水的形成、囊肿的复发及SSI的发生常常具有决定性的作用。

总之，在腹腔镜下行LC联合巨大肝囊肿开窗引流、大网膜填塞固定术是一种安全、可行、有效的手术方法。术中进行必要的腹腔冲洗、肝囊肿性质的准确判断、正确地选择手术方式、规范的手术操作等均是保证手术成功的重要因素。

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