中国病人内镜取石后胆总管结石复发相关危险因素的Meta分析

周瑞 李珊珊 陈勇军

·论 著·(临床研究)

中国病人内镜取石后胆总管结石复发相关危险因素的Meta分析

周瑞 李珊珊 陈勇军

目的 用循证医学的方法探讨中国病人内镜取石后胆总管结石复发的相关危险因素，为预测和预防结石复发提供理论依据。方法 检索中国知网、维普和万方等数据库，收集自建库至2016年12月期间公开发表的有关内镜取石后胆总管结石复发危险因素的相关文献，运用固定或随机模型对各个因素进行合并分析。 结果 共纳入11项研究，6 137例内镜治疗病人。Meta 分析结果显示，复发组中有胆道手术史的病人比例高于未复发组(OR=8.70, 95%CI: 5.22～14.50;P<0.01)；复发组中有乳头旁憩室的病人比例高于未复发组中的病人(OR=3.14, 95%CI: 2.32～4.25;P<0.01)；复发组中多发结石的病人比例高于未复发组(OR=1.57, 95%CI: 1.11～2.22;P<0.05)；复发组中结石直径>10 mm的病人比例高于未复发组(OR=7.12, 95%CI: 4.98～10.19;P<0.01)；复发组中碎石的病人比例高于未复发组(OR=2.03, 95%CI: 1.66～2.49;P<0.01)。结论 既往有胆道手术史、合并乳头旁憩室、多发结石、结石直径>10 mm和机械碎石是内镜治疗后胆总管结石复发的危险因素。

内镜； 胆总管结石； 复发； 危险因素； Meta分析

内镜治疗，包括经内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 和内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)等技术，已成为诊治胆总管结石的一种重要手段[1]。尽管内镜取石技术逐渐完善，但术后胆总管结石复发率仍较高，约4%～24%[2]，其原因较为复杂，影响因素较多，此并发症不断困扰着病人及内镜医生。为了探讨内镜取石后胆总管结石复发的相关危险因素，本研究收集国内自建库至2016年12月发表的关于内镜取石后胆总管结石复发危险因素的相关文献，利用Meta分析对其危险因素进行合并分析，以期对结石复发的预测与预防提供理论依据。

材料与方法

一、文献检索

系统检索至2016年中国知网、维普和万方等数据库的相关文献。检索词为“内镜”“胆总管结石”“复发”“危险因素”，同时检索所附参考文献扩大检索范围。文献检索由2名作者独立进行，不一致的地方由第三方介入，并通过讨论达成一致。

二、文献纳入标准

①所有关于内镜治疗胆总管结石复发的危险因素研究的一次文献，参照Newcastle-Ottawa scale(NOS)评价标准并评价纳入研究的方法学质量，5分以上纳入研究；②对胆总管结石复发和未复发的因素进行比较；③分析资料完整，各研究采用的方法类似，病人纳入和排除的标准类似[3]。分析排除个案报道、综述以及缺失重要数据和方法学质量较差的文献。

三、统计学处理

整理各文献数据，录入计算机。二项分类资料采用比值比(odd ratio，OR)合并统计量，连续变量资料采用计数加权均数差(weighted mean difference，WMD)合并统计量。无法定量的数据通过表达予以定性评价。文献变量间有明显统计学异质性(P<0.10或I2≥ 50%)时，合并分析采用随机效应模型，否则采用固定效应模型进行分析。采用Revman 5.0软件计算合并OR或WMD值及其95%CI，绘制森林图，以P<0.05为差异有统计学意义。潜在的发表偏倚则采用漏斗图分析。

结 果

一、文献特征

初步检索文献428篇。经过筛选，最终共纳入11篇病例对照研究、6 137例内镜治疗病人。详见表1。

表1 纳入文献的一般特征

二、胆道手术史与胆总管结石复发的关系

有5项研究[3,5,10-11,13]对两者的关系进行了分析(图1)。各研究间无明显异质性(χ2=1.38,df=4,I2=0%)，采用固定效应模型。分析结果显示，复发组中有胆道手术史的病人比例高于未复发组,差异有统计学意义(OR=8.70,95%CI:5.22～14.50;P<0.01)。

图1 胆道手术史与复发的关系

三、十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石复发的关系

共包括11项研究[3-13](图2)。各研究间有轻度异质性(χ2=27.87,df=10,I2=64%)，采用随机效应模型。分析结果表明，复发组中有乳头旁憩室的病人比例高于未复发组中的病人,差异有统计学意义(OR=3.14,95%CI:2.32～4.25;P<0.01)。纳入文献的漏斗图基本对称，无明显的发表偏倚。

四、结石数量与胆总管结石复发的关系

共包括9项[3-6,8-12]研究(图3)。各研究间有中度异质性(χ2=31.37,df=8,I2=75%)，采用随机效应模型。分析结果表明，复发组中多发结石的病人比例高于未复发组，差异有统计学意义(OR=1.57,95%CI:1.11～2.22;P<0.05)。纳入文献的漏斗图基本对称，无明显的发表偏倚。

五、结石大小与胆总管结石复发的关系

共纳入4项[3,5,10-11]研究(图4)。各研究间无明显异质性(χ2=1.07,df=3,I2=0%)，采用固定效应模型。分析结果表明，复发组中结石直径>10 mm的病人比例高于未复发组，差异有统计学意义(OR=7.12,95%CI:4.98～10.19;P<0.01)。

六、机械碎石与胆总管结石复发的关系

共纳入7项[6-10,12-13]研究(图5)。各研究间无明显异质性(χ2=9.30, df=6,I2=36%)，采用固定效应模型。分析结果表明，复发组中碎石的病人比例高于未复发组，差异有统计学意义(OR=2.03,95%CI: 1.66～2.49;P<0.01)。

讨 论

内镜取石技术因具有安全、有效、经济、并发症少、痛苦少及恢复快等优点，已经成为治疗胆总管结石的重要手段。但术后胆总管结石复发问题一直是困扰医患的主要问题。有文献报道内镜取石后胆总管结石复发大多数发生在术后2年内，术后5年的复发率更是高达30%[14]。由于结石复发的机制尚不十分清楚，如何减少和预防结石复发，正是我们这次研究的重点。我们的Meta分析显示，既往有胆道手术史、合并乳头旁憩室、多发结石、结石直径>10 mm和机械碎石是内镜治疗后胆总管结石复发的危险因素。

图2 十二指肠乳头旁憩室与复发的关系

图3 结石数量与复发的关系

图4 结石大小与复发的关系

图5 机械碎石与复发的关系

下面简单探讨一下这些危险因素促进结石复发的可能的机制。①胆道手术史：胆道手术常规放置T管引流，T管牵拉损伤胆总管，造成胆管上皮细胞坏死，继而发生瘢痕化，导致胆管狭窄，引起胆汁排泄障碍[11]。有报道称胆管缝合线残留也与结石复发有关[15]。②十二指肠乳头旁憩室：乳头旁憩室与胆胰管汇合处邻近，影响胆胰管通畅性；憩室炎症刺激Oddi括约肌，造成收缩、扩张功能障碍，引起胆汁引流不畅，并且易致细菌繁殖，造成胆总管结石复发[16-17]。③结石数量和大小：多发结石多为胆固醇性结石或混合性结石，微小结石无法通过胆总管造影发现[18]。较大的结石，胆管被迫扩张，正常胆管功能受损，胆汁排泌障碍，加之细菌滋生，进一步引起结石的复发[19]。④机械碎石：胆管内的小碎石黏附在胆管壁上，成为日后复发结石的核心[20]。另外，机械操作对胆管壁上皮的损伤也可能成为结石复发的因素之一。

通过分析这些危险因素，我们认为采取以下措施可以减少和预防胆总管结石的复发:对于合并乳头旁憩室病人，给予适当的抗感染及加强胆道动力治疗，促进胆汁排出。多发结石或经历机械碎石的病人，应反复清理胆道，然后经内镜鼻胆管引流(ENBD)，避免胆泥样结石和微小结石的残留。内镜治疗后应服用促进胆汁排泄药物，增加胆道冲刷作用,减少逆流、感染及结石形成。

综上所述，既往有胆道手术史、合并乳头旁憩室、多发结石、结石直径>10 mm和机械碎石是内镜治疗后胆总管结石复发的危险因素。经内镜胆总管取石术是安全、有效的微创治疗方法，正确认识引起胆总管结石内镜治疗后复发的相关危险因素，并采取相应措施进行有效预防，可以达到减少结石复发的目的。本次Meta分析虽然尽可能收集国内的有关研究信息，但所纳文献皆为回顾性，且研究样本量偏少，故上述结论仍有待更多大样本、高质量随机对照研究进一步证实。

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Meta-analysis of risk factors of recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment in China

Zhou Rui*, Li Shanshan, Chen Yongjun.

*Department of Hepatobiliary Surgery, Xishui People’s Hospital, Xishui 438200, China

Chen Yongjun, Email:cwl0620@163.com

Objective To investigate the risk factors of recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment in China by means of evidence-based medicine and to provide a theoretical basis for the prediction and prevention of recurrence of calculus.Methods The fixed-effects or random-effects model were performed on the studies on risk factors of recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment in patients published up to December 2016 by searching CNKI, VIP and Wanfang Database.Results A total of 11 studies involving 6 137 patients with endoscopic treatment were included in the meta-analysis. The rate of patients with a history of biliary tract surgery in recurrence group was higher than that in non-recurrence group (OR=8.70, 95%CI:5.22-14.50;P<0.01). The rate of patients with periampullary diverticula in recurrence group was higher than that in non-recurrence group (OR=3.14, 95%CI: 2.32-4.25;P<0.01). The rate of patients with multiple stones in recurrence group was higher than that in non-recurrence group (OR=1.57, 95%CI: 1.11-2.22;P<0.05). The rate of patients with stones larger than 10mm in recurrence group was higher than that in non-recurrence group (OR=7.12, 95%CI: 4.98-10.19;P<0.01). The rate of patients with lithotripsy in recurrence group was higher than that in non-recurrence group (OR=2.03, 95%CI: 1.66-2.49;P<0.01).Conclusions A history of biliary tract surgery, periampullary diverticula, multiple stones, stones larger than 10mm and lithotripsy are risk factors of recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment.

Endoscopy; Common bile duct stones; Recurrence; Risk factors; Meta-analysis

国家自然科学基金(81572783)

438200 湖北省黄冈市浠水县人民医院肝胆外科(周瑞、李珊珊)；华中科技大学同济医学院附属同济医院(陈勇军)

陈勇军，Email:cwl0620@163.com

R657.4+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.020

2017-01-20)